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1、劉劉 鳴鳴20092009年年6 6月月抗血小板制劑 血栓素 A2 抑制劑 乙酰水楊酸 (阿司匹林 ASA) 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滯劑 不經(jīng)消化道給藥: 阿昔單抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受體拮抗劑 氯吡格雷 （波立維） 噻氯匹定（抵克立得）二級預防有證據(jù)指南推薦的常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復合劑阿司匹林氯吡格雷原始臨床研究原始臨床研究( (病因、診斷、治療、預后等的各種病因、診斷、治療、預后等的各種) )系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價/Meta-/Meta-分析、分析、HTAHTA臨床實踐指南

2、臨床實踐指南( (橋梁橋梁) )醫(yī)生的臨床經(jīng)驗醫(yī)生的臨床經(jīng)驗臨床決策臨床決策病人的需要病人的需要 社會文化因素社會文化因素個體化治療要考慮的問題：個體化治療要考慮的問題：u療效療效? ?u風險？風險？u使用方便使用方便( (依從性依從性) )？u價格承受能力價格承受能力u病人的價值觀和對治療的期望？病人的價值觀和對治療的期望？權衡各種抗血小板藥物的利弊權衡各種抗血小板藥物的利弊二級預防有證據(jù)指南推薦的常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復合劑阿司匹林氯吡格雷個體化治療要考慮的問題：個體化治療要考慮的問題：u療效療效? ? 最早證明有效最早證明有效, , 但療效欠理想但

3、療效欠理想u風險？風險？ 出血出血, ,胃腸道癥狀胃腸道癥狀, ,過敏過敏u使用方便使用方便( (依從性依從性) )？好？好u價格承受能力價格承受能力? ? 便宜便宜u病人的價值觀和對治療的期望？病人的價值觀和對治療的期望？BMJ. 2002;324:71-86.2.0抗血小板更差抗血小板更差0.51.01.5500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0* Odds reduction. Treatm

4、ent effect P.0001.Antithrombotic Trialists Collaboration個體化治療要考慮的問題：個體化治療要考慮的問題：u療效療效? ? 療效較阿司匹林好療效較阿司匹林好u風險？風險？ 出血較少出血較少, ,胃腸道癥狀較少胃腸道癥狀較少u使用方便使用方便( (依從性依從性) )？好？好u價格承受能力價格承受能力? ? 較貴較貴u病人的價值觀和對治療的期望？病人的價值觀和對治療的期望？1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 6773累積事件發(fā)生率: 因缺血* 或出血*再次入院1ASA = 乙酰水楊酸* 短暫性腦缺血發(fā)作，

5、心絞痛，外周動脈疾病 *胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者其他出血氯比格雷氯比格雷05101520253035相對風險度降低9.1% P=0.018隨訪月數(shù)氯比格雷氯比格雷累積事件發(fā)生率 (%)05101520ASA每年事件發(fā)生率每年事件發(fā)生率p = 0.018ASA8.85%8.03%氯比格雷氯比格雷阿司匹林與雙嘧達莫緩釋劑阿司匹林與雙嘧達莫緩釋劑個體化治療要考慮的問題：個體化治療要考慮的問題：u療效療效? ? 療效較單用阿司匹林好療效較單用阿司匹林好u風險？風險？ 出血與胃腸道癥狀較少出血與胃腸道癥狀較少, ,頭痛較多頭痛較多u使用方便使用方便( (依從性依從性) )？每天口服？每天口服2 2次次,

6、 , 較不方便較不方便u價格承受能力價格承受能力? ? 較貴較貴u病人的價值觀和對治療的期望？病人的價值觀和對治療的期望？Hypothesis:在預防致命和非致命性血管事件方面，阿在預防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫優(yōu)于氯吡格雷司匹林聯(lián)合雙嘧達莫優(yōu)于氯吡格雷Subjects:高危的血管事件病人高危的血管事件病人Sample size:18,500Duration:42 monthsOutcome measures:MI (fatal, non fatal) Stroke (fatal, non fatal) Cardiovascular deathSponsor:Boehri

7、nger* ESC2008 .5.13-5.15* ESC2008 .5.13-5.15結(jié)論:療效: 在預防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫與氯吡格雷無顯著差異不良反應:- 阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫顱內(nèi)出血高于氯吡格雷(P=0.0055)- 阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫: 頭痛較多PRoFESS PRoFESS 預防卒中再發(fā)的研究預防卒中再發(fā)的研究2008ESC個體化治療要考慮的問題：個體化治療要考慮的問題：u療效療效? ? 療效較單用阿司匹林好療效較單用阿司匹林好u風險？風險？ 出血增多出血增多u使用方便使用方便( (依從性依從性) )？較好？較好u價格承受能力價格承受能力? ? 較貴較

8、貴u病人的價值觀和對治療的期望？病人的價值觀和對治療的期望？1 1 多數(shù)患者盡早多數(shù)患者盡早2 2 有出血轉(zhuǎn)化者有出血轉(zhuǎn)化者: : 酌情酌情, ,大約數(shù)周后大約數(shù)周后 男性，男性，8080歲，因右側(cè)上下肢無力，言語不清歲，因右側(cè)上下肢無力，言語不清3 3小時小時入院入院有高血壓有高血壓2020年，冠心病房顫年，冠心病房顫1010年，年，LDL-C LDL-C 3.9mmol/L, 3.9mmol/L, 彩超：左頸內(nèi)動脈斑塊彩超：左頸內(nèi)動脈斑塊3.53.5小時：第小時：第1 1次次CTCT無腦梗死灶無腦梗死灶4.54.5小時：第小時：第2 2次次CTCT腦梗死灶內(nèi)出血，梗死灶占腦梗死灶內(nèi)出血，梗

9、死灶占2/3MCA2/3MCA供血區(qū)供血區(qū)診斷：診斷：急性腦梗死（左急性腦梗死（左MCA),MCA),大動脈型，心源性大動脈型，心源性卒中指南卒中指南 二級預防的抗血小板治療：二級預防的抗血小板治療： 1 1、阿司匹林、阿司匹林 50 - 300 mg/d,50 - 300 mg/d,長期服用（長期服用（A A）。不）。不耐受時用耐受時用 2. 2. 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d（A A），或），或 3. 3. 阿司匹林阿司匹林+ +潘生丁緩釋劑潘生丁緩釋劑 Bid Bid 短訓班短訓班u時間：每年時間：每年6 6月底或月底或7 7月初（暑假前），月初（暑假前），3 3天左右天左右u地址：成都市四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學地址：成都市四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學/Cochrane/Cochrane中心中心, , 郵編郵編: 610041: 610041u目的：掌握完成系統(tǒng)評價、目的：掌握完成系統(tǒng)評價、Meta-Meta-分析的方法及相關分析的方法及相關知識和技術，了解臨床試驗設計與實施方法知識和技術，了解臨床試驗設計與實施方法u培訓形式：課堂講授、討論、上機練習培訓形式：課堂講授、討論、上機練習u培訓信息來源：培訓信息來源：u聯(lián)系人：衛(wèi)茂玲聯(lián)系人：衛(wèi)茂玲 028 85422078028 85422078u負責人：劉鳴負責人：劉鳴