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輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石 泌尿外科 1 概要 近10多年來 尿石癥最顯著進展在于治療方法上發(fā)生異乎尋常的突破 其中最有成效的是體外沖擊波 內窺鏡技術 腔內碎石技術的重要發(fā)展 目前 90 以上的結石病例可不需要傳統(tǒng)手術取石而達到治療目的 2 基本概念 泌尿系結石的分類 解剖分類結石性質分類 3 上尿路結石的治療原則 開放 手術ESWL非開放0 6cm為界腔內治療 非手術 4 輸尿管結石 藥物排石 輸尿管結石占泌尿系結石33 54 其中60 80 可自行排出 1 橫徑6mm15 8mm個別 2 上段22 下段71 3 自然排石時間 大多3周內 平均17天 4 措施 5 對腎功能的影響 如對側腎功能正常 2 3周內藥物治療自然排石是安全的 5 外科干預 1 上段 雙J管 ESWL 2 中段 先 1 法 后輸尿管鏡下碎石或ESWL 3 下段 輸尿管鏡碎石或ESWL補充方法 開放手術與腹腔鏡手術目前輸尿管結石開放手術 1 8 國內 國外5 2000 6 輸尿管鏡歷史 1977 1979年Goodman和Lyon開始用硬的內窺鏡插人輸尿管下端診療疾病 1980年Perez Castro報告應用硬輸尿管腎盂鏡經(jīng)過尿道膀胱放人輸尿管并達到腎盂內診治疾病 經(jīng)應用證明輸尿管腎盂鏡是一項安全有效診治疾病器械 7 輸尿管鏡歷史 我國吳階平 1976 曾成功地用可彎纖維鏡檢查輸尿管和腎盂疾患 由于器械無沖水及操作通道 故影響視野的清晰度 無法進行治療操作 限制了應用范圍 8 輸尿管鏡歷史 1983 1985年北京和廣州最早將輸尿管鏡引進中國 目前大多數(shù)三級醫(yī)院開展了輸尿管鏡技術 9 輸尿管鏡歷史 1987年北京醫(yī)科大學泌尿外科研究所在Wolf廠家支持下把該廠生產(chǎn)的金屬輸尿管腎盂鏡應用于臨床并結合超聲碎石治療27例輸尿管結石 26例成功 1例失敗 Lingemun對27例近端結石成功率達63 l59例遠端結石成功率達94 10 輸尿管鏡 輸尿管鏡的儀器發(fā)展 F11 5 F9 5 F8 F7 5 內鞘F5 0 F5 8 F4 8 內鞘F2 5 以及輸尿管軟鏡的應用 無石率97 并發(fā)癥9 11 但需麻醉 11 12 順行輸尿管鏡 碎石適應癥 近段輸尿管成功率 80 逆行輸尿管鏡 碎石 13 逆行輸尿管鏡 碎石 手術器械 1 一般器械 備有X線檢查及熒光屏的膀胱鏡檢查臺 F24 F26膀胱鏡 輸尿管引流支架管 2 擴張器和灌注泵 3 硬輸尿管腎盂鏡 4 軟輸尿管腎盂鏡 5 配件 套石籃 三爪鉗 活檢鉗 異物器 圈套器 輸尿管切開剪 碎石器等 14 輸尿管腎盂鏡適應癥 1 上皮腫瘤 用于診斷 活檢 治療2 充盈缺損性質鑒別 如血塊 腫瘤 陰性結石 3 梗阻 診斷 治療行內切 擴張 放置支架 4 取異物5 取石 套石 超聲碎石 液電碎石 激光碎石 15 輸尿管腎盂鏡禁忌癥 1 不可糾正的血液疾病2 急性尿道感染3 前列腺增生癥4 病變以下的尿路梗阻 16 輸尿管腎盂鏡碎石取石術 適應癥 中下段輸尿管結石 相對 1 結石小于5mm 3個月多數(shù)可以取出 結石大于5mm 大于3個月 可用碎石 成功率 67 94 17 合并癥及防治 1 檢查不成功 輸尿管口未能擴張或壁段輸尿管角2 穿孔 可發(fā)生于擴張后放導絲者3 感染 4 術后膀胱區(qū)或腰部痛 術中灌水多 腎內壓力高5 輸尿管狹窄或返流 遠端并發(fā)癥 因結石過大或輸尿管口損傷所致防治要點 1 在導絲引導下操作 2 取石忌盲目 在直視下進行 18 五 輸尿管結石的碎石方法 1 超聲波碎石2 液電效應碎石3 氣壓彈道碎石 4 鈥激光 19 1 超聲波碎石 超聲波發(fā)生器產(chǎn)生一特定頻度23000 27000Hz之震動 在聲譜振器協(xié)助下 超聲能量轉換為縱向和橫向的顫動 并能經(jīng)有孔探針使其尖部產(chǎn)生振動效應而使結石粉碎 較大需60 90min 較軟的結石擊碎快 二草酸鈣 磷酸鈣和胱氨酸結石需較長 尿酸或某些單草酸鈣結石超聲碎石較難 20 2 液電效應碎石 放電將火花汽化電極周圍之液體 快速擴張之蒸氣與結石接觸時造成水力沖擊波擊碎結石 沖洗液為0 15 0 9 鹽水溶液 21 3 氣壓彈道碎石 22 4 激光碎石 1 CO2激光碎石2 Nd YAG激光碎石3 脈沖激光4 脈沖染料激光碎石5 鈥激光 23 24 鈥激光 鈥激光是一種固體激光 波長2100nm 脈沖發(fā)射 脈沖能量0 2 4 0J 頻率5 45Hz 平均能量輸出3 0 80W 具有切割 凝固和組織汽化能力 使用200um和600um光纖 25 鈥激光 優(yōu)點 多種用途碎石確切和迅速不易移位缺點 熱損傷 26 七 總結 目前輸尿管鏡的應用數(shù)上升53 ESWL下降15 PCN平 外科手術下降 原因 由于儀器的改進 更細的輸尿管鏡或可彎曲鏡的應用 以及內窺鏡下碎石技術的發(fā)展 27 五 診斷和治療的流程 一 腎結石的診斷和治療的流程二 輸尿管結石的診斷和治療的流程 28 可疑腎結石患者 病史 體檢尿液分析影像學檢查 結石體積 可疑胱氨酸或尿酸結石 可疑感染石 巨大鹿角形結石 2cm 2cm 位置 試用溶石療法 積極抗感染治療殘余結石可試用酸性藥物局部灌注溶石療法 下盞 腎盂或中上盞 位置有利于排石或 1cm 位置不利于排石或 1cm ESWL 失敗 孤立腎重度肥胖 PNL或URS URS 結石分析 PNL或聯(lián)用ESWL 開放手術 藥物治療 ESWL PCNL URS 開放手術 PNL或聯(lián)用ESWL URS 特殊病例 返回 29 可疑輸尿管結石患者 病史 體檢 尿液分析 影像學檢查 輸尿管結石 無結石 膿毒血癥 疼痛或尿路梗阻 穩(wěn)定 緊急尿路減壓 觀察 結石無變化 選擇性外科治療 結石分析 藥物療法和隨訪 結石自排 重新診斷 返回 30 謝謝 31