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嗜鉻細胞瘤病人的個案護理查房 目錄 一 疾病概述1 定義與概述2 病因3 病理4 臨床表現(xiàn)5 治療要點二 個案護理查房1 病歷介紹與護理評估2 術(shù)前護理3 術(shù)后護理4 健康教育 一 疾病概述 定義與概述 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織 分泌大量兒茶酚胺 作用于腎上腺素能受體 引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群 嚴重時并發(fā)高血壓危象 休克 顱內(nèi)出血 心力衰竭 心室纖顫 心肌梗死等 病因 男性多于女性 20 50歲多見 多良性 惡性者占10 與大部分腫瘤一樣 散發(fā)型嗜鉻細胞瘤的病因仍不清楚 家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關(guān) 病理 嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者約占80 90 大多為單側(cè)性 少數(shù)為雙側(cè)性或一側(cè)腎上腺瘤與另一側(cè)腎上腺外瘤并存 多發(fā)性嗜鉻細胞瘤較多見于兒童和家族性患者 多認為是常染色體顯性遺傳 嗜鉻細胞瘤大多為良性 包膜多較完整 表面光滑 棕紅色 切面呈顆粒狀 瘤中有囊樣變及出血 細胞為多邊形及菱形 惡性嗜鉻細胞瘤占10 惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤 血管內(nèi)有癌栓 或有遠處轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)差異甚大 從毫無任何癥狀和體征至突然發(fā)生心衰 腦出血或惡性高血壓等表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)主要是由于腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)性釋放大量兒茶酚胺于血 作用于腎上腺能受體出現(xiàn)以心血管癥狀為主的癥狀和體征 一 高血壓嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓的0 1 兒童高血壓中比例增高 1 陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn) 發(fā)生率約45 平時血壓正常 發(fā)作時 以分泌NA為主者 BP 200 300mmHg 130 180mmHg重要癥狀 劇烈頭痛 面色蒼白 大汗淋漓 心動過速其他表現(xiàn) 恐懼 惡心 嘔吐 胸悶 胸痛或腹痛 視力模糊 重者心衰 肺水腫 腦溢血等 心血管系統(tǒng) 發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮 兩頰皮膚潮紅 全身發(fā)熱 流涎 瞳孔縮小等發(fā)作時間 數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘 1 2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率 數(shù)月一次或一日數(shù)次 發(fā)作漸頻 時間漸頻趨勢 最終可成持續(xù)性高血壓誘因 精神刺激 彎腰 排便 排尿 觸摸腹部 按壓腫塊 麻醉誘導(dǎo)期 藥物 組胺 胍乙啶 胰升血糖素 胃復(fù)安 三環(huán)類抗抑郁藥 等 2 持續(xù)性高血壓約50 特點 持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤 常用降壓藥 神經(jīng)節(jié)阻斷劑 胍乙啶 利血平 腎上腺素能阻斷劑 肼苯噠嗪等效果不佳 而鈣離子拮抗劑 硝普鈉 受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過度興奮如出汗 心動過速高代謝狀況如低熱 體重下降 一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩 長期過量CA 血容量不足 交感抑制 腎上腺素能受體敏感性降低 低血壓 休克本病可發(fā)生低血壓甚至休克 或高血壓和低血壓交替出現(xiàn) 血壓的升高 正常甚至降低 心率和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的改變 可能與腫瘤釋放的縮血管物質(zhì)和擴血管物質(zhì) 有效血容量的改變 受體下調(diào)等綜合因素所造成 心臟表現(xiàn)大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病 可出現(xiàn)心律不齊 如過早搏動 陣發(fā)性心動過速 心室纖顫 部分病例可致心肌退行性變 壞死 言行改變等心肌損害而發(fā)生心力衰竭 長期 持續(xù)的高血壓可致左心肥厚 心臟擴大 心力衰竭 代謝紊亂 基礎(chǔ)代謝率增高高水平的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加 基礎(chǔ)代謝率增高可致發(fā)熱 消瘦 糖代謝紊亂肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量降低 肝糖異生增加 血糖升高及尿糖 脂代謝紊亂大量兒茶酚胺可加速脂肪分解 使血游離脂肪酸增高而致高脂血癥 電解質(zhì)紊亂少數(shù)病例可因大量兒茶酚胺 促使血鉀進入細胞內(nèi)及腎素和醛固酮分泌增加 排鉀過多而出現(xiàn)低鉀血癥 其他臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為腸壞死 出血或穿孔 泌尿系統(tǒng)病情重而持久者可致腎功能衰退 血液系統(tǒng)在大量腎上腺素的作用下 血細胞發(fā)生重新分布 使外周血中白細胞增多 有時紅細胞也可增多 治療要點 藥物治療 大多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性 手術(shù)切除可以得到根治 不能耐受手術(shù)才長期應(yīng)用內(nèi)科藥物治療 手術(shù)前應(yīng)采用a受體阻滯劑使血壓下降 減輕心臟負擔 手術(shù)治療 切除嗜鉻細胞瘤的手術(shù)有一定的危險性 在接觸腫瘤時 可出現(xiàn)急驟血壓升高和心律失常 嗜鉻細胞瘤切除后 血壓多能恢復(fù)正常 但在手術(shù)后第1周 血壓仍可偏高 同時尿 血兒茶酚胺也可偏高 因此在手術(shù)后1個月左右 根據(jù)血壓狀態(tài)和血 尿兒茶酚胺 方能更準確地判斷治療效果 小部分患者手術(shù)后仍有高血壓 可能因合并原發(fā)性高血壓 或兒茶酚胺長期增多損傷血管所致 二 個案護理查房 病歷介紹與護理評估 一般情況 患者馬某某 女 60歲 因 發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余 于2014年10月8日以 左側(cè)腎上腺腫瘤 收住我科 主訴 發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余現(xiàn)病史 患者入院前2年發(fā)現(xiàn)血壓升高 血壓最高時達180 100mmHg 偶感頭暈 多飲 多尿 無其他不適 未給予重視 于1月前因乏力不適 隨往當?shù)蒯t(yī)院就診 查MRI 左腎上腺占位性病變 為進一步診治 于2014年10月8日收住我科 有糖尿病病史體格檢查 T36 5 P78次 分R20次 分BP164 95mmHg 輔助檢查 腎上腺各項檢查 VMA示34 31mg 24h CT示左側(cè)腎上腺區(qū)可見直徑約5 6 5 2cm類圓形腫塊 高血壓的護理膀胱排空時刺激兒茶酚胺大量分泌 使血壓急劇上升 因此患者排尿時要有專人陪護 經(jīng)常巡視病房 密切注意患者的血壓變化 確定患者的血壓類型 有助于掌握病情 術(shù)前充分降壓擴容 酚芐明的護理 使血壓保持在穩(wěn)定狀態(tài) 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 加強巡視 及時發(fā)現(xiàn)血壓變化情況 無發(fā)生高血壓危象及高血壓腦病 術(shù)前護理 焦慮與疾病本身的特點和缺乏相關(guān)知識有關(guān)護理措施 為病人提供安靜 安全 舒適 光線柔和的住院環(huán)境 請家屬陪伴 保持愉悅的心情 護士應(yīng)詳細講解與疾病有關(guān)的知識 醫(yī)療技術(shù)力量 使病人對疾病及手術(shù)有充分的了解 從而消除顧慮和恐懼心理 以最佳的心態(tài)接受手術(shù) 對情緒激動不能睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療 由于認知水平和文化素質(zhì)不同對病情估計不足 重視不夠者應(yīng)注意耐心做好心理疏導(dǎo)工作 以治愈病人為例 說明手術(shù)治療的重要性 爭取病人的積極配合 以最佳的心態(tài)接受治療 術(shù)前護理 術(shù)前準備1 術(shù)前檢查血常規(guī) 出凝血時間 肝腎功能 心電圖等 2 術(shù)前1天做好備皮 并練習(xí)床上排兩便 并置靜脈留置針 控制血糖血壓 糾正心律失常 倍他樂克 等 保持機體最好狀態(tài) 3 術(shù)前宣教 飲食 休息等 術(shù)后護理 護理評估 患者于2014年10月27日行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù) 術(shù)后返回病房 手術(shù)順利 置腹腔引流管 傷口敷料干燥 術(shù)后生命體征平穩(wěn) 精神狀態(tài)良好 術(shù)后護理 護理診斷1 潛在并發(fā)癥 腎上腺危象 低血容量休克 低血糖 壓瘡 深靜脈血栓形成 肺部感染 廢用性肌萎縮等2 疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)3 有感染的危險4 焦慮 術(shù)后護理 護理措施體位 去枕平臥6小時嚴密病情觀察 生命體征 尤血壓 體液平衡飲食護理 術(shù)后禁食水6小時管道護理 引流管的護理術(shù)后及時給予心電監(jiān)護 常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓 密切監(jiān)測血壓 脈搏 心率和血氧飽和度的變化 記錄1次 30min 一旦出現(xiàn)異常 及時報告醫(yī)生處理 心理護理 術(shù)后護理 腎上腺危象的觀察與護理腎上腺嗜鉻瘤摘除后 腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血 損傷 導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象 主要表現(xiàn)為術(shù)后24h血壓下降 四肢酸痛 腹痛 甚至嗜睡 嚴密觀察血壓腫瘤切除術(shù)后主要危險是心力衰竭和低血壓 應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測 由于術(shù)后血漿兒茶酚胺相對不足 血管因張力減低而擴張 血管容積擴大 血容量相對不足 回心血量及心輸出量減少 易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克 發(fā)生心動過速等 術(shù)后護理 術(shù)后3d內(nèi)體溫在38 0 以下 常是吸收熱所致當 38 0 并逐漸升高時 要注意尋找病因 患者咳嗽咳痰 出現(xiàn)肺部感染時 要根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果 選擇敏感抗生素 同時給予祛痰藥或進行霧化液吸入 鼓勵咳痰并協(xié)助排痰 臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無紅腫 勤按摩 勤翻身 以防褥瘡發(fā)生 健康教育 保持生活規(guī)律 情緒樂觀 睡眠充足和適宜的體育鍛煉 提供良好的休養(yǎng)環(huán)境 囑病人隨身攜帶識別卡 以便發(fā)生緊急情況時能得到及時處理 說明常用藥物的作用 服藥時間劑量過量或不足的征象 常見的不良反應(yīng) 囑其定期測量血壓 血壓高者 可遵醫(yī)囑口服降壓藥物 患者外出活動時 須有專人陪護 防止因血壓發(fā)生變化摔倒 健康教育 指導(dǎo)病人定期返院復(fù)查 血壓穩(wěn)定者可正常工作和生活 術(shù)后2周復(fù)查血 尿內(nèi)鄰苯二酚胺及其代謝產(chǎn)物的含量 觀察有無變化 以便及時調(diào)整藥物劑量 因為大多數(shù)嗜絡(luò)細胞瘤為良性 如能及早診治 通過手術(shù)切除可得到根治 惡性嗜絡(luò)細胞瘤治療困難 已發(fā)生轉(zhuǎn)移者預(yù)后不一 重者在數(shù)月內(nèi)死亡 少數(shù)可存活10年以上 5年生存率為45 謝謝 謝謝