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經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞與灌注術(shù),.,教學(xué)目標(biāo)： 掌握經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)的基本原理 熟悉經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)的常用方法及臨床應(yīng)用 了解經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)常用的器材,.,目錄,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法 第二節(jié) 臨床應(yīng)用 一 血管收縮治療 二 化療藥物灌注治療惡性腫瘤 三 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療 四 經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓治療 小結(jié) 思考題,.,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,一、器材,（一）常規(guī)器材 穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管等（二）特殊器材 同軸導(dǎo)管系統(tǒng)（coaxial catheter system） 球囊阻塞導(dǎo)管(occlusive balloon catheter) 灌注導(dǎo)管(infusion catheter) 灌注導(dǎo)絲(infusion guidewire) 全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)(implantable reservoir，port-cathelcr sysrem，PCS) 藥物注射泵 脈沖式注射泵(gianturco-wallance pulser),第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,二、方法,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù) （二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù),導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}，以發(fā)揮化療藥物的最大作用，利用首過效應(yīng)最大限度的減小化療藥物的副作用。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù),穿刺途徑：主要有經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈等。 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺操作方便、成功率高，主要用于短時(shí)間的TAI。 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺方便簡(jiǎn)單，成功率高，但由于入路動(dòng)脈細(xì)，易引起血栓形成。 經(jīng)腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈穿刺難度較大、技術(shù)要求較高，但對(duì)需持續(xù)性或間斷性TAI而長(zhǎng)期保留導(dǎo)管的患者因不影響患者行走應(yīng)優(yōu)先使用。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù),預(yù)成形導(dǎo)管直接插管法,,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù),導(dǎo)管成袢法,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù),交換導(dǎo)管法一種導(dǎo)管選擇性插入某一位置后，如果不能再進(jìn)一步超選擇，可利用交換導(dǎo)絲沿導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端血管分支內(nèi)，然后固定導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲直接引入所需另一導(dǎo)管，再進(jìn)行超選擇插管。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（一）選擇性動(dòng)脈插管技術(shù),第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） 概念：又稱彈丸注射，是指在較短時(shí)間內(nèi)，通常為30min至數(shù)小時(shí)將藥物注入靶動(dòng)脈，然后拔管結(jié)束治療的方法。 適用癥：惡性腫瘤化療、溶栓治療等。 優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單、操作迅速、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、護(hù)理簡(jiǎn)單。 缺點(diǎn)：高濃度藥物與病變接觸時(shí)間較短影響療效，不能多次重復(fù)給藥，如欲重復(fù)給藥則再次插管。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） （1） 改變藥物載體 改變藥物載體可提高靶器官藥物濃度和延長(zhǎng)滯留時(shí)間 ，脂類載體最為常用 。 脂類載體作為藥物載體具有很多優(yōu)點(diǎn)： 易于配制、性質(zhì)穩(wěn)定； 與生物膜結(jié)構(gòu)相同、相對(duì)無毒； 對(duì)其所攜帶的藥物無需修飾，能完好的保留其活性； 對(duì)脂溶性和水溶性藥物均可攜帶； 在一定條件下可與細(xì)胞融合； 能與特異性單克隆抗體結(jié)合，定向殺死腫瘤細(xì)胞。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） （2）動(dòng)脈阻滯化療 (arterial stasis chemotherapy) 通過各種方法使靶血管血流減少，然后再行TAI的方法。 提高病變區(qū)藥物濃度及延長(zhǎng)藥物停滯時(shí)間，達(dá)到既減少正常組織的藥物接受量，又提高療效。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),一次沖擊性TAI （ one shot TAI ） （2）動(dòng)脈阻滯化療 (arterial stasis chemotherapy) 1)球囊導(dǎo)管阻滯動(dòng)脈灌注法(balloon occlusion arterial infusion，BOAl) 2)動(dòng)脈升壓化療灌注(hypertension chemotherapy) 3)動(dòng)脈短暫栓塞化療 4)高熱化療藥物灌注,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),長(zhǎng)期藥物灌注 導(dǎo)管留置灌注法 全植入式導(dǎo)管藥盒灌注法 系統(tǒng)主要包括藥盒體、導(dǎo)管、導(dǎo)引附件三部分 分為動(dòng)脈分支切開置人法和直接穿刺置人法,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,（二）經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注技術(shù),TAI與動(dòng)脈栓塞術(shù)的配合 TAI常與動(dòng)脈栓塞術(shù)配合治療臟器惡性腫瘤 化療性栓塞術(shù)(chemoembolization) 指用含化療藥物的微囊或微球栓塞腫瘤血管，達(dá)到局部化療和腫瘤缺血壞死的雙重作用。 血流重分布(blood flow redistribution) 旨在改變血流分布，亦為防止非靶器官的缺血 多采用不銹鋼圈和可脫離球囊作動(dòng)脈干栓塞，也可采用大顆粒明膠海綿栓塞。,第一節(jié) 藥物灌注術(shù)所需器材與方法,.,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,一、血管收縮治療,主要應(yīng)用于消化道出血的治療 （一） 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證： 各種上消化道疾病引起的動(dòng)脈性出血，經(jīng)保守治療無效者： 如 Mallory-Weiss綜合征、胃黏膜出血、胃潰瘍出血、幽門十二指腸潰瘍出血、吻合口出血、消化道術(shù)后出血； 下消化道出血在內(nèi)科保守治療無效時(shí)： 主要為小腸和結(jié)腸出血如炎性腸病、缺血性潰瘍、憩室、吻合口出血、腫瘤出血、術(shù)后出血等。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,一、血管收縮治療,（一） 適應(yīng)證和禁忌證 禁忌證： 嚴(yán)重的全身性感染 失血性休克 嚴(yán)重肝、腎、心功能不全 凝血功能障礙 冠心病高血壓、心率失常等為藥物灌注治療的相對(duì)禁忌證,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,一、血管收縮治療,（二）方法 1)插管先判斷出血部位，然后根據(jù)部位進(jìn)行選擇性或超選擇性插管。上消化道出血可插入腹腔動(dòng)脈干，腸系膜上動(dòng)脈或按照各種不同病因作進(jìn)一步超選擇性插管，下消化道出血一般插入腸系膜下動(dòng)脈。 2)灌注藥物 行藥物灌注治療，灌注的藥物多以血管加壓素 。然后行血管造影復(fù)查。留置導(dǎo)管12~24小時(shí)，藥物減至0.1U／min，24小時(shí)后臨床及造影檢查均顯示出血停止，即可停止血管加壓素，終止治療。 3)藥物灌注期間的觀察,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,一、血管收縮治療,（三）并發(fā)癥及處理1) 腸缺血、腸梗死 藥物劑量較大，導(dǎo)管進(jìn)入血管小分支或血栓形成均可造成腸缺血，遇到這種情況，需立即造影復(fù)查，并相應(yīng)減少藥物劑量或停止灌注，調(diào)整導(dǎo)管位置等相應(yīng)處理。 2) 抗利尿激素反應(yīng)和心臟損害 在留管藥物灌注治療時(shí)應(yīng)同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)、計(jì)尿量，如發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)停止灌注并作對(duì)癥處理。 3) 再出血 術(shù)后應(yīng)連續(xù)觀察灌注效果，注意是否有反復(fù)出血，及時(shí)給予相應(yīng)處理。4) 血栓形成 灌注收縮血管藥物過量時(shí)引起血管狹窄，血流速度減慢，容易引起血栓形成，引起不同程度的缺血癥狀。因而在應(yīng)注意給藥劑量，并注意觀察患者有無缺血癥狀的出現(xiàn)，即使給與相應(yīng)處理，以免延誤病情。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,經(jīng)導(dǎo)管化療藥物灌注（TAI）治療惡性實(shí)體瘤廣泛應(yīng)用于頭頸部、胸部、腹部、盆腔和四肢等部位的惡性腫瘤治療。 包括姑息性治療、新輔助化療、術(shù)后預(yù)防、腫瘤復(fù)發(fā)的局部化療等等。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,基本原理 TAI的基本方法是經(jīng)皮穿刺插管，導(dǎo)管直接到達(dá)靶血管，選擇特定的藥物，以等量或小于靜脈給藥量靶動(dòng)脈給藥，提高靶器官藥物濃度（同時(shí)盡量延長(zhǎng)藥物與病變的接觸時(shí)間）而外周血藥物濃度不增加，從而達(dá)到提高療效和減少不良反應(yīng)的目的。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,基本原理 1.首過效應(yīng) (First pass effects) 主要指藥物第一次通過靶器官時(shí)被提取和代謝的現(xiàn)象。 藥物經(jīng)靜脈注射后經(jīng)漫長(zhǎng)的途徑達(dá)靶器官時(shí)，已有相當(dāng)數(shù)量的藥物與血漿蛋白或脂質(zhì)結(jié)合，而使具有生物活性的游離藥物量減少，從而藥效降低。TAI時(shí)藥物直接在靶血管注入，路途捷近，到達(dá)靶器官時(shí)的藥物蛋白結(jié)合率較靜脈給藥低得多，藥物效價(jià)、療效提高數(shù)倍。 2.層流現(xiàn)象 較大血管灌注比超選擇性小血管灌注形成層流輕一些，導(dǎo)管端與靶器官之間有較長(zhǎng)的距離時(shí)藥物與血液混合充分；使用脈沖式注射泵可以干擾層流，促使藥物較均勻的分布血流中，有效地減低藥物層流引起的副反應(yīng)。實(shí)際應(yīng)用中的情況利用或避免層流現(xiàn)象。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,化療藥物灌注原則 1.根據(jù)抗癌藥物的藥理特性，選擇合適的化療藥物。 2.根據(jù)灌注的靶器官對(duì)藥物代謝的能力選擇合適的化療藥物。 3.根據(jù)腫瘤類型選擇化療藥物。 4.作用于不同細(xì)胞周期化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 肺癌的血供主要來源于支氣管動(dòng)脈，采用經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療對(duì)中央性和血供主要來源于支氣管動(dòng)脈的肺癌可取得較好的效果，為中晚期肺癌的方法之一。 適應(yīng)證、禁忌證 適應(yīng)證：晚期不能或不愿手術(shù)的肺癌；肺癌手術(shù)前；肺癌術(shù)后復(fù)發(fā) 。 禁忌證：有一般血管造影的禁忌證;嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 術(shù)前準(zhǔn)備 朋確腫瘤的部位、大小、范圍和組織學(xué)類型 術(shù)中器械、藥物準(zhǔn)備，選擇合適的化療藥物和化療方案 正確預(yù)測(cè)藥物副作用和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能和心電圖等，碘過敏試驗(yàn)。 術(shù)前4小時(shí)禁食，半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑和地塞米松10mg、備皮等。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 操作方法 ① 支氣管動(dòng)脈插管造影： 證實(shí)導(dǎo)管已插入靶動(dòng)脈，即進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影，詳細(xì)了解腫瘤的血供晴況，。 ②藥物灌注： 灌注時(shí)導(dǎo)管應(yīng)盡量超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，必要時(shí)應(yīng)使用微導(dǎo)管技術(shù)。 再次化療灌注的時(shí)間間隔以3～4周為宜。治療過程中，根據(jù)患者的反應(yīng)和療效，調(diào)整用藥方案和劑量。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 術(shù)后處理 灌注后拔管，壓迫穿刺部位止血，然后加壓包扎，如果支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干無法避開時(shí)，灌注后及時(shí)給予激素和擴(kuò)血管藥物，以預(yù)防插管中損傷血管引起血管痙攣、狹窄和閉塞，常規(guī)予以補(bǔ)液水化、預(yù)防感染、利尿等。 對(duì)有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者如惡心、嘔吐或發(fā)熱胸痛者，應(yīng)予以對(duì)癥處理。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 并發(fā)癥 一般的插管造影所引起的并發(fā)癥和化療藥物引起的副反應(yīng)。 脊髓損傷 -最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。 可作腰穿以等滲鹽水置換腦脊液,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 療效評(píng)價(jià) 完全緩解（CR）灌注后胸片上或支氣管鏡下腫塊完全消失。 部分緩解（PR）灌注后腫瘤最大直徑與垂直直徑積縮小50％以上，或不可測(cè)量的腫塊明顯縮小，或肺不張復(fù)張，或支氣管鏡下縮小50％以上。 無緩解（NR） 灌注后胸片上或支氣管鏡下腫塊無改變，或病灶縮小不到50％、擴(kuò)大不足25％。 進(jìn)展（PD）病灶較介入治療前擴(kuò)大25％。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 1.原發(fā)性支氣管肺癌 療效評(píng)價(jià) 中央型、支氣管動(dòng)脈供血豐富的腫瘤療效優(yōu)于周圍型、支氣管動(dòng)脈供血欠豐富的腫瘤。 灌注且能行動(dòng)脈栓塞療效可提高。 合并放療、經(jīng)皮穿刺藥物或無水乙醇注射、肺動(dòng)脈灌注化療等亦可提高其療效。 術(shù)前行灌注化療有利于提高手術(shù)切除的療效。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 胰腺是一個(gè)多血供器官，參與供血的有胰十二指腸上、下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈的多個(gè)分支。按解剖部位分為胰頭、胰體 和胰尾，胰頭大部分由十二指腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)血液，兩者在胰頭的前后部分分別吻合形成動(dòng)脈弓，稱為前動(dòng)脈弓、后動(dòng)脈弓。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 適應(yīng)證 1)晚期胰腺癌不能手術(shù)的患者； 2)早期胰腺癌手術(shù)后，行灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移； 3)術(shù)前新輔助化療，縮小腫塊體積，利于術(shù)中順利切除； 4)并發(fā)嚴(yán)重梗阻性黃疸者，在膽道引流基礎(chǔ)上（成功引流2周后）同時(shí)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 3.胰腺癌 禁忌證 一般無絕對(duì)禁忌證。 1)嚴(yán)重出血傾向不能得以糾正者； 2)惡液質(zhì)患者，或有重要臟器如心、肺、腎、肝功能衰竭者； 3)伴有嚴(yán)重全身感染者； 4)大量腹水、嚴(yán)重黃疸者慎用。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 術(shù)前準(zhǔn)備 與一般的動(dòng)脈造影和灌注術(shù)基本相同。如需置人導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)者，應(yīng)備導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)套裝。 常用的化療藥物有：DDP 30～120mg，MMC 10～20mg，ADR 30～60mg，5-FU 1000～1500mg?？蛇x用2～3種藥物配伍使用。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 操作方法 ① 胰腺動(dòng)脈插管造影 常規(guī)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管分別送人上述動(dòng)脈行血管造影。如已明確為胰頭癌，導(dǎo)管應(yīng)超選擇性插入胃十二指腸動(dòng)脈上、下動(dòng)脈內(nèi)造影。 ②動(dòng)脈灌注 采用一次沖擊性化療灌注應(yīng)根據(jù)病變部位行超選擇性插管后進(jìn)行。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,二、化療藥物灌注治療惡性腫瘤,常見惡性腫瘤灌注治療 2.胰腺癌 并發(fā)癥及處理 一般的動(dòng)脈內(nèi)造影和化療引起的并發(fā)癥和副作用 急性胰腺炎 、 療效及評(píng)價(jià) 多數(shù)為少血性病灶，動(dòng)脈內(nèi)灌注化療的療效不如富血性病灶顯著。 但可延緩腫瘤生長(zhǎng)速度和減少疼痛癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。 結(jié)合放療可進(jìn)一步提高療效。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,一般來說，血栓形成的時(shí)間越短，越容易溶通。 急性血栓形成的溶栓治療療效優(yōu)于慢性血栓，對(duì)于1周內(nèi)的新鮮血栓，溶栓效果明顯優(yōu)于超過1周的陳舊血栓。短段的血管閉塞溶栓療效優(yōu)于長(zhǎng)段閉塞者。在移植血管的溶栓治療中也常優(yōu)于原有的解剖血管。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,常用藥物 目前常用溶栓藥物主要為鏈激酶、尿激酶和組織纖溶酶原活化劑。 鏈激酶 對(duì)纖溶酶原無直接活化作用，需與纖溶酶原前活化劑形成復(fù)合物才能催化纖溶酶進(jìn)而產(chǎn)生溶栓作用 不良反應(yīng)是出血、發(fā)熱、變態(tài)反應(yīng)、血壓下降等，停藥后可自行消失。 尿激酶 尿激酶能直接作用于纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為蛋白水解酶——纖溶酶， 組織纖溶酶原活化劑 其作用途徑是與血栓中的纖維蛋白結(jié)合，將循環(huán)中的纖溶酶原活化，再發(fā)揮溶栓作用。唯一不良反應(yīng)是出血,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,禁忌證與適應(yīng)證 適應(yīng)證 凡是急性血栓閉塞(其中腦動(dòng)脈急性栓塞少于6小時(shí))內(nèi)并且能耐受介入手術(shù)治療的患者； 冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈等大血管急性血栓形成； 栓子脫落性栓塞造成繼發(fā)血栓形成者，在行PTA及支架置放術(shù)后繼續(xù)溶栓治療； 旁路移植血管或肝腎等重要臟器移植后發(fā)生急性血栓形成。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,禁忌證與適應(yīng)證 禁忌證 各種活動(dòng)性出血，如消化道出血、外傷性出血、急性腦血管意外，尤其是腦溢血、妊娠或產(chǎn)后10天內(nèi)和女性月經(jīng)期、急性內(nèi)臟出血； 凝血功能障礙者； 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； 溶栓治療易造成急性肺栓塞者； 肝腎功能衰竭者； 左房?jī)?nèi)有附壁血栓者。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,術(shù)前準(zhǔn)備 1）常規(guī)檢查 及時(shí)作血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等相關(guān)檢查。 2）器材準(zhǔn)備 除一般的血管造影準(zhǔn)備外，可備專用的溶栓導(dǎo)管。該導(dǎo)管為直頭多側(cè)孔導(dǎo)管，可使藥液呈噴射狀從側(cè)孔噴出，較均勻地注入血栓中。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,治療方法 1)血管造影 2)溶栓藥物灌注 3)溶栓治療過程中的監(jiān)測(cè) 4)溶栓治療的中止 在溶栓治療過程中出現(xiàn)以下情況時(shí)，需中止溶栓術(shù)：①血栓基本或全部溶解，管腔恢復(fù)通暢；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)出血、失血性休克、藥物過敏反應(yīng)等；③連續(xù)溶栓治療24～48h，仍未見血栓溶解；④繼續(xù)溶栓未能改善癥狀，并且會(huì)錯(cuò)失手術(shù)治療時(shí)機(jī)造成肢體或重要臟器功能喪失；⑤溶栓治療過程中造成其他重要臟器如腦血管、腎動(dòng)脈急性栓塞等。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,術(shù)后處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)局部血流狀況并監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，可行多普勒超聲觀察血流情況。繼續(xù)給予肝素抗凝治療24～48小時(shí)。服甩潘生丁和阿司匹林2～6月。 并發(fā)癥 主要為出血，其發(fā)生率為17％～38％。多發(fā)生于穿刺部位、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。應(yīng)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，掌握溶栓劑量。一旦發(fā)生出血時(shí)，可給予10％的氨基己酸20～50mg，并可酌情補(bǔ)充纖維蛋白原或全血。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,三、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,療效評(píng)價(jià) 血栓成功溶解率多為76％～82％。 影響溶栓效率的因素 給藥方法 劑量 血栓存在的時(shí)間和其主要成分 其臨床療效還與栓塞的部位，側(cè)支循環(huán)的情況有密切關(guān)系。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,四、經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓治療,適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證 ①凡是急性血栓閉塞(時(shí)間少于l0d)內(nèi)并且能耐受介 入手術(shù)治療的患者。② 深靜脈急性血栓形成者，在行臨時(shí)或永久濾過 器置放后可考慮行置管溶栓術(shù)。③門靜脈血栓形成可行經(jīng)皮穿肝門脈溶栓術(shù)。 禁忌證（同動(dòng)脈溶栓術(shù)）,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,四、經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓治療,治療步驟 血管造影 根據(jù)栓塞血管的部位選擇不同部位穿刺插管 髂股靜脈血栓形成，穿刺如路可選擇健側(cè)股靜脈或同側(cè)腘靜脈，也可從頸靜脈入路 全下肢靜脈血栓和小腿肌肉間靜脈血栓形成可采用對(duì)側(cè)股靜脈入路 行選擇性或超選擇性置管術(shù) 溶栓治療過程中血管造影復(fù)查 溶栓治療的中止 拔管,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,本章小結(jié),綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注術(shù)在臨床應(yīng)用方面非常廣泛，不僅創(chuàng)傷小、操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)，更重要的是取得了很好的療效，為患者提高了一種方便快捷的治療疾病的方法。相信隨著科學(xué)的進(jìn)步、材料不斷的更新，經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注治療將會(huì)更好的服務(wù)于臨床。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,思考題,名詞解釋： 首過效應(yīng) 動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù) 一次性沖擊TIA 動(dòng)脈升壓化療灌注 試述腫瘤介入化療的方式有哪些？ 試述經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 簡(jiǎn)述經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證。 簡(jiǎn)述溶栓治療的步驟。,第二節(jié) 臨床應(yīng)用,.,