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1、ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因及護(hù)理對(duì)策 摘要 目的: 探討ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因及護(hù)理對(duì)策。呼吸衰竭為臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，而氣管插管機(jī)械通氣則為治療該疾病的主要方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。非計(jì)劃性拔管（U E X）是機(jī)械通氣中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指患者在無拔管指征的情況下，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行將氣管導(dǎo)管拔除。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為8％-10％。反復(fù)插管既增加感染的機(jī)會(huì)，又加重呼吸衰竭，綜合護(hù)理干預(yù)措施可以降低外科重癥患者氣管插管非計(jì)劃性拔管率。 關(guān)鍵詞 ICU氣管插管患者 非計(jì)劃性拔管 原因 護(hù)理對(duì)策 前言 隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，采用氣管插管進(jìn)行機(jī)械

2、通氣是維持重癥患者呼吸的重要手段。但是非計(jì)劃性拔管是重癥監(jiān)護(hù)病房中偶有發(fā)生的護(hù)理問題，其主要是指患者未經(jīng)允許擅自拔出氣管插管。據(jù)報(bào)道[1]，機(jī)械通氣中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的概率在8%-10%左右，因此分析 非計(jì)劃性拔管原因、尋找對(duì)策降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。 1.非計(jì)劃性拔管的原因分析 1.1患者因素 患者因疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生 UEX 的主要原因，占自行拔管的38.1%。置管后鼻腔或口腔內(nèi)異物存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使病人疼痛難忍而拔管[2]。另外，在淺睡 眠或鎮(zhèn)靜藥物即將失效時(shí)的朦朧狀態(tài)，患者的行為可不經(jīng)過大腦皮層的控制，拔管是患者本能的緩解不適

3、的反應(yīng)。在氣管插管后，患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理。各種設(shè)備的聲音或報(bào)警聲也可導(dǎo)致患者失眠、煩躁，加上疾病本身帶來的痛苦，使病人對(duì)治療失去信心而拔管[2]。 1.2導(dǎo)管因素 有研究表明[3]，插管固定不牢而脫管占意外拔管的9.7%-47.3%臨床上常因患者面部油漬，汗?jié)n或口 腔分泌物過多，有時(shí)因固定氣管插管的膠布過短，過窄，或使用時(shí)間過長(zhǎng)使膠帶失去黏性而發(fā)生意外脫管。扁布帶固定氣管插管時(shí)常因患者頭頸部活動(dòng)而變得松脫，這些都是意外拔管或移位的隱患。 1.3操作因素 1.3.1插管方式 經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于經(jīng)鼻氣管插管患者[4]。與經(jīng)鼻氣管插管相比,經(jīng)口

4、插管易操作但不易固定，且口腔護(hù)理困難,同時(shí) 長(zhǎng)時(shí)間張口使患者感到不適,易導(dǎo)致意外拔管。但在搶救患者時(shí)為了爭(zhēng)取時(shí)間盡快建立人工氣道往往多采用經(jīng)口氣管插管，當(dāng)患者清醒時(shí)常出現(xiàn)煩躁 ,易導(dǎo)致氣管插管意外拔管[5]。 1.3.2缺乏科學(xué)鎮(zhèn)靜 氣管插管患者，因?qū)Ч軐?duì)咽喉壁粘膜的刺激和局部壓迫、失音而感到恐懼,同時(shí)失音又使護(hù)患交流發(fā)生障礙,某些需求得不到滿足,因此難以接受和耐受氣道插管而增加拔管發(fā)生率[6]。 1.3.3無約束或約束無效 意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。對(duì)于清醒不能耐受插管者，如有拔管傾向，應(yīng)用適當(dāng)有效的約可以阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[7]。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感

5、,甚至擅自解除約束而引起患者自行拔管?；杳栽陝?dòng)、麻醉未清醒、言語表達(dá)不清的患者,未采取適當(dāng)有效的肢體約束 ,則導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的發(fā)生 。 1.4護(hù)理原因 1.4.1巡視不到位 非計(jì)劃性拔管多發(fā)生于工作忙、人員少 的中午班及夜班，其次為交班時(shí)。主要因該班次護(hù)患配置比值下降有關(guān)[8]。值班護(hù)士忙于治療等工作或?qū)τ谒郀顟B(tài)的病人主動(dòng)巡視不夠所致。 1.4.2缺乏有效溝通 氣管插管患者無法進(jìn)行語言交流，患者需求得不到滿足容易出現(xiàn)煩躁等不良情緒。而護(hù)理人員如果不加強(qiáng)溝通，耐心護(hù)理，加之身體不適，患者則表現(xiàn)出急躁抵觸的情緒，甚至用吐管或拔管等動(dòng)作來引起護(hù)理人員的注意[9]。 1.4.3護(hù)理操作失

6、誤 護(hù)士缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管的各種隱患。在做翻身和口腔護(hù)理等操作時(shí)對(duì)插管保護(hù)不到位，對(duì)有拔管傾向的高危人群沒有引起重視。巡視不及時(shí)，對(duì)意外脫管后果的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為脫管后可以重新再插上，這些都是發(fā)生UEX的重要因素[10]。 2 護(hù)理對(duì)策 2.1選擇合理的插管方式 無論經(jīng)口插管或經(jīng)鼻插管，患者都會(huì)出現(xiàn)失語，咽部疼痛，緊張，活動(dòng)受限以及睡眠障礙等不適感[11]。由于經(jīng)口氣管插管操作簡(jiǎn)易，成功率高，常在搶救患者時(shí)應(yīng)用。但不易固定，口腔護(hù)理困難且長(zhǎng)時(shí)間處于張口狀態(tài)，患者不易耐受，經(jīng)鼻插管容易固定，口腔護(hù)理更容易進(jìn)行。而且管徑細(xì)，對(duì)咽喉部刺激小，又不影響進(jìn)食水，患者可耐受較長(zhǎng)

7、時(shí)間。兩者相比，前者發(fā)生率明顯高于后者，因此，在非搶救時(shí)盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管。 2.2合理使用鎮(zhèn)靜劑 合理有效地使用鎮(zhèn)靜劑，使患者的鎮(zhèn)靜程度維持在3-4級(jí)，使患者有一定程度的睡眠，但易被喚醒，能安靜合作可大大降低UEX的發(fā)生。有實(shí)驗(yàn)表明丙泊酚與咪達(dá)唑侖等藥物合用不但起效快[12]，半衰期短，而且鎮(zhèn)靜效果佳，易于調(diào)控又可減少各自的用量，降低藥物不良反應(yīng)和住院費(fèi)用為當(dāng)前機(jī)械通氣患者較為理想的鎮(zhèn)靜治療方案。 2.3充分評(píng)估適當(dāng)約束 采取及時(shí)有效的肢體約束對(duì)于帶氣管插管的患者,不論患者意識(shí)是否清醒，氣管插管均難以忍受，因此護(hù)理人員應(yīng)在充分評(píng)估置管病人耐受程度的基礎(chǔ)上,對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行

8、為的病人給予肢體約束是有必要的 ,并經(jīng)常檢查其可靠性[13]。對(duì)于清醒且煩躁的患者，盡管肢 體已約束，但能通過移動(dòng)軀體搖晃頭部摩擦床沿而致脫管。因此，適當(dāng)?shù)念^部約束也是有必要的，但要檢查約束部位的安全性，避免帶來不良后果。 2.4規(guī)范護(hù)理操作加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn) 制定有關(guān)特殊操作的步驟及注意事項(xiàng) ,對(duì)氣管插管患者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，對(duì)于行短期機(jī)械通氣的患者應(yīng)鍛煉自主呼吸，待病情許可時(shí)盡早拔管。對(duì)護(hù)士加強(qiáng)?？萍夹g(shù)培訓(xùn)和管理顯得尤為重要，尤其是對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)目標(biāo)，細(xì)化計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容，考核評(píng)估方法，對(duì)新調(diào)入及新分配護(hù)士實(shí)行導(dǎo)師制帶 教模式，加強(qiáng)訓(xùn)練提高業(yè)務(wù)水平，使她們能

9、充分認(rèn)識(shí)UEX的風(fēng)險(xiǎn)因素，掌握 UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧!熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，并知曉發(fā)生緊急情況的處理流程[14]。 2.5加強(qiáng)溝通宣教 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予一定的心理支持和必要的安全保證，尤其對(duì)于清醒但情緒不夠穩(wěn)定的患者，要注重給予心理干預(yù)，可以通過文字或圖片等溝通方式了解患者的思想和要求，盡快理解和滿足患者需要。對(duì)于出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的患者，積極尋找原因，及時(shí)予以處理，可有效緩解或消除人機(jī)對(duì)抗，減少 UEX事件發(fā)生[15]。 小結(jié) 　氣管插管在危重患者搶救過程中起著不可替代的作用，而一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，將對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。對(duì)患者可造成損傷、住院治療時(shí)間延長(zhǎng)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響預(yù)

10、后甚至引發(fā)醫(yī)療投訴及糾紛；針對(duì)不同病人護(hù)士作出預(yù)見性評(píng)估，根據(jù)病人實(shí)際情況采取相應(yīng)的防范措施顯得尤為重要。充分了解非計(jì)劃性拔管的常見因素，做好有效的預(yù)防應(yīng)對(duì)，防忠于未然是降低非計(jì)劃性拔管的重要因素。通過對(duì)非計(jì)劃性拔管的原因分析，并采取積極有效的護(hù)理對(duì)策 , 使非計(jì)劃性拔管率降到最低限度,以確保病人的生命安全,減少病人住院天數(shù)和費(fèi)用，全面提高 ICU 危重病人的護(hù)理質(zhì)量[15]。 參考文獻(xiàn) [1] 劉瑤 .ICU 患者氣管插管非計(jì)劃性拔管影響因素調(diào)查及防范措施效果評(píng)價(jià) [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：149-150. [2] 黃芳 . 針對(duì)性護(hù)理對(duì) ICU 氣管插管患

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