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1、非計劃再次手術(shù)管理制度與流程培訓(xùn) 為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20122012版）實施細則，修版）實施細則，修訂本制度。訂本制度。一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)б?、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手致患者需進行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即

2、手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。要進行再次手術(shù)。二、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行二、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度及及手手術(shù)分級管理制度術(shù)分級管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。風(fēng)險的全面評估。三、上報程序三、上報程序1.非緊急的非計劃再次手術(shù)：手術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)通過OA“手術(shù)相關(guān)上報” 填寫重大手術(shù)審批表說明再次手術(shù)的原因及處

3、理措施，科主任（或副主任）簽署審核意見，將審批表報醫(yī)務(wù)科審批。 三、上報程序三、上報程序2.緊急的非計劃再次手術(shù)：科主任（副主任）電話報告醫(yī)務(wù)科（非正常上班時間報告總值班），有糾紛隱患者還應(yīng)報告主管業(yè)務(wù)副院長，報告后可先進行手術(shù)，術(shù)后第1個工作日完善“重大手術(shù)審批表”上報醫(yī)務(wù)科備案。 三、上報程序三、上報程序3.非計劃再次手術(shù)完成后的一周內(nèi)，科室應(yīng)在OA“手術(shù)相關(guān)上報”填寫非計劃再次手術(shù)術(shù)后評估表交醫(yī)務(wù)科審核。 四、上報流程（四、上報流程（OAOA信息流程）信息流程）按重大手術(shù)報告審批流程（OA信息流程）執(zhí)行 五、上報時限：擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前完善報表上報醫(yī)務(wù)科審核，五、上報時限：擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前

4、完善報表上報醫(yī)務(wù)科審核，急診手術(shù)可先行手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科（或總值班）急診手術(shù)可先行手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科（或總值班）經(jīng)口頭批準(zhǔn)后方可進行手術(shù)，但必須在術(shù)后第經(jīng)口頭批準(zhǔn)后方可進行手術(shù)，但必須在術(shù)后第1 1個工作日內(nèi)個工作日內(nèi)書面上報醫(yī)務(wù)科。書面上報醫(yī)務(wù)科。六、非計劃再次手術(shù)術(shù)前應(yīng)有完善的術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)六、非計劃再次手術(shù)術(shù)前應(yīng)有完善的術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式等進行分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似手術(shù)發(fā)癥、手術(shù)方式等進行分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，避免類似手術(shù)發(fā)生。生。七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及

5、時或不充分出現(xiàn)的糾紛。因溝通不及時或不充分出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將把對八、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對“非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”的評估的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師將給予降級授兩次及以上醫(yī)源性非計劃再次手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師將給予降級授權(quán)的處罰。權(quán)的處罰。九、違反者，參照九、違反者，參照重大手術(shù)報告制度重大手術(shù)報告制度按醫(yī)院績效等相關(guān)按醫(yī)院績效等相關(guān)制度處理。制度處理。非計劃再次手術(shù)報告審批及評估報告流程非計劃再次手術(shù)報告審批及評估報告流程