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1、 ＳＩＣＵ 病人非計劃性拔管的原因及預防 摘要：［目的］探討外科重癥監(jiān)護室（ＳＩＣＵ）病人非計劃性拔管的原因與預防。［方法］回顧２０１１年８例ＳＩＣＵ 病人非計劃性拔管的相關因素與處理措施。［結果］本科總共收治病人２５０例，其中發(fā)生非計劃性拔管８例，發(fā)生率為３．２％ 。發(fā)生意外拔管的原因有多方面，除了護理不當外，還與病人的意識狀態(tài)、病情變化、年齡偏大、夜間時段有關。［結論］加強護士對意外拔管的風險評估、管理，選 擇正確有效的固定方法，提高病人的舒適度，有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肢體約束，提供必要的心理支持，夜間加強巡視，是防止意外拔管的有 效預防措施。 關鍵詞：外科重癥

2、監(jiān)護室；非計劃性拔管；預防 中圖分類號：Ｒ４７３．６ 文獻標識碼：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１３．１５．０２１ 文章編號：１６７４－４７４８（２０１３）０５Ｃ－１３７８－０２ 非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意病人將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管［１］。重癥監(jiān)護室（ＩＣＵ）為危急重病人提供搶救和延續(xù)生命支持，ＩＣＵ 病人多數(shù)病情重，侵入性置管較多，留置管道對維系病人生命有較重要的意義，一旦發(fā)生意外拔管有可能造成病人再次傷害、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，醫(yī)患糾紛，更甚者造成病人死亡。

3、非計劃性拔管為ＩＣＵ 常見問題之一，發(fā)生率為１０．８％［２］，針對外科重癥監(jiān)護室（ＳＩＣＵ）病人發(fā)生非計劃性拔管發(fā)生率偏高現(xiàn)象，回顧分析本科發(fā)生的８ 例非計劃性拔管事件進行原因分析并提出有效的預防措施?，F(xiàn)報告如下。 １ 臨床資料 本科２０１１年１月—２０１１年１２ 月總共收治病人２５０ 例，其中發(fā)生非計劃性拔管８ 例，發(fā)生率為３．２％ 。分別為深靜脈導管２例，氣管插管１ 例，胃管２ 例，尿管１ 例，其他引流管１ 例。本組８ 例中，其中６ 例非計劃性拔管的深靜脈導管、胃管、尿管全部重置，重置率為１００％ ；１ 例氣管插管病人改面罩高流量吸氧后觀察，無需重新插管；１例其他引流管，需再次手術，重

4、新置管。 ２ 非計劃拔管的危險因素 ２．１ 意識狀態(tài)不穩(wěn)定 危重癥病人大多意識不清、煩躁不安，焦慮躁動，特別是在夜間，迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低， 夜班護士忽視拔管的可能沒進行有效約束，導致病人拔管。有研究表明，發(fā)生非計劃性拔管的大多是躁動或意識不清病人［３］。本組８例非計劃性拔管中４例均發(fā)生在病人躁動、意識不清時。 ２．２ 高齡因素 由于老年人機體各系統(tǒng)功能衰退，視覺、聽覺、運動能力下降，對事物的認知接受能力降低。同時老年病人在 醒與睡交替期易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激的敏感性高，容易產(chǎn)生一過認知混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為［４］，這也是發(fā)生非計劃性拔管的重要原因之一 。本組病

5、例中非計劃性拔管的 有５例 是老年人。 ２．３ 置管不適 疼痛、舒適的改變是發(fā)生非計劃性拔管的主要原因。置管數(shù)目的增多，會不同程度地加重病人的痛苦，會削弱 病人的意志力和忍耐力，同時也會限制病人的活動度，使病人長 時間采取被迫體位，舒適受到影響，不予適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕病 人的疼痛，可能會導致病人自行拔管。本組病例中因置管不適非計劃性拔管有４例。 ２．４ 非計劃性拔管的高危時段 大腦皮質在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低，故夜間病人睡眠易出現(xiàn)意識恍 惚、亂動現(xiàn)象。有文獻報道，意外拔管事件中７６．３６％ 發(fā)生在夜間。此時段值班人員少，護士超負荷工作，巡視不及時，易發(fā)生

6、 非計劃性拔管。此外，年輕護士工作經(jīng)驗不足、交接班不仔細、缺乏對管道的保護意識。本組病例中在夜間時段的非計劃性拔 管有３例。 ２．５ 缺乏有效的約束 由于四肢未加約束或約束不當而自行拔管占意外拔管的１６．８％ ～９０．３％ 。對意識清醒、煩躁不配合的病人，即使已對其身體進行約束，但仍能通過移動身體、搖晃頭部、摩擦床欄或掙脫約束而拔管。而對于一些煩躁不安、言語 表達不清的術后病人，護士沒及時進行有效的溝通、約束，致自行拔管。本組病例中１ 例因沒及時約束，病人自行將氣管插管拔岀。 ２．６ 其他因素 目前各種管道的固定都是采用絲綢膠布、透明敷貼固定。但容易被病人面部油漬、汗

7、液浸漬以及經(jīng)口插管病人口腔分泌物增加，使膠布黏性減弱；或護士在進行護理操作時沒及時妥善固定而致非計劃性管道脫落［５］；或在病人轉動體位時自行滑出。 ３ 預防對策 ３．１ 加強溝通，做好心理護理 對入住 ＳＩＣＵ 病人，護士要全面做好病人的身心評估工作，做好知識宣教，提供有效的溝通方 式，消除病人恐懼、緊張的心理。對意識清醒的病人做好環(huán)境介紹和不能留家人陪的重要性及 ＳＩＣＵ 探視制度，解釋留置各管道的目的、意義及自行拔管的危害。對于氣管插管清醒的病人， 告知失語是暫時的，溝通可以用肢體語言或手寫方式，及時滿足 病人的身心需求，最大限度地取得病人的配合。 ３．２ 提高護士防范及風險

8、評估能力 應對ＩＣＵ 護士進行定期的專業(yè)知識培訓，與時俱進，動態(tài)了解重癥醫(yī)學護理發(fā)展的新動態(tài)，提高護士的風險防范能力、掌握非計劃性拔管的風險評估技巧。讓護士掌握非計劃性拔管的概念、常見因素、危害性，使其在思想上加以重視。對發(fā)生的非計劃性拔管事件，應及時分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施，減少類似事件的發(fā)生。 ３．３ 有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 對因傷口疼痛而煩躁的病人或意識狀態(tài)不清、躁動不安的病人，遵醫(yī)囑適當?shù)厥褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，適當?shù)? 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以減輕病人的疼痛不適，減慢心率、降低血壓、提高病人舒適度，減少非計劃性拔管的發(fā)生。 ３．４ 夜間加強巡視 老年病人夜間醒－睡交替時段多，尤

9、其在 １１：００～１４：００，１８：００～２０：００ 是病人拔管的高危時段，以及當日手術的、躁動不安有拔管傾向的［６］，應增加巡視次數(shù)，及時發(fā) 現(xiàn)并阻止病人拔管行為。忙時隨時調整護士的班次增加人力來應對忙而不亂的工作。有呼吸機治療的ＳＩＣＵ，護患的比例應維持在１∶２，以保證護理工作質量和病人安全。 ３．５ 及時有效的約束和固定 護士應充分評估病人的病情發(fā)展，對有拔管傾向的病人、術后麻醉未清醒的、意識障礙的病人一律采取肢體約束。約束前向病人及家屬詳細解釋約束的目的和作用、約束的部位，并讓其簽訂約束同意書。約束時約束帶放 置不能離頭部太近，松緊以放進一個手指適宜，經(jīng)

10、常檢查約束帶 有無松散和約束部位血液循環(huán)情況。對使用約束帶的病人要每 ２ｈ放松約束帶１５ ｍｉｎ，并協(xié)助被動活動肢體，使病人身體處于舒適位置，并做好約束觀察記錄。氣管插管病人選擇黏性比較好的膠布２條交叉固定好導管，貼于鼻翼的兩側，并用３Ｍ 敷貼固定［７］。每班檢查氣管插管氣囊、外露刻度和每日更換膠布和串帶。采用 Ｙ 型寬膠布固定胃管，順著胃管置管方向，使留置胃管所致的不適程度降低，同時不被病人自行拔除。預計導尿管留置時間較長者，使用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣固定導 管更加牢固且不易脫出［８］，尿管應繞過大腿下方接尿袋。深靜 因做好各種預防措施、加強細節(jié)管理、加強責任心。加強對意外 拔管

11、的風險評估、管理，選擇正確有效的固定方法，提高病人的舒適度，有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肢體約束，提供必要的心理支持，夜間加強巡視，是防止意外拔管的有效預防措施。同時應把非計劃性拔管列入安全管理范疇，把發(fā)生的非計劃性拔管登記上報，分 析發(fā)生非計劃性拔管的相關因素，并提出整改預防措施，這樣既 減少了非計劃性拔管的發(fā)生，又提高護理人員對非計劃性拔管的預見性，提高了護理質量，同時也減少了病人的痛苦，保護病人的安全。 參考文獻： ［１］ 黃俊，劉瑩瑩．非計劃性氣管拔管的緊急處理及預防措施［Ｊ］．齊魯護理雜志，２００８（８）：５３－５４． ［２］ 金清霞，林碎釵．氣管插管患者意外拔管的原因分析和護理對策 ［Ｊ

12、］．解放軍護理雜志，２００６，２３（５）：４４－４５． ［３］ 馬淑卿，馬秀琴．ＩＣＵ 機械通氣病人意外拔管脫落原因分析與防護措施［Ｊ］．河南外科雜志，２００８，１４（２）：３７－３９． ［４］ 范河谷，關月嫦，許智紅．ＩＣＵ 老年病人夜間非計劃性拔管原因分析與對策［Ｊ］．南方護理學報，２００２，９（６）：３４－３６． ［５］ 閆素云．改良留置胃管法的臨床應用效果觀察 ［Ｊ］．全 科護理， ，（ ）： ２０１０ ８ ３Ａ ６２６－６２７． 脈導管用大３Ｍ 透明敷貼固定好后，予絲綢膠布做交叉固定于 病人的肩部，以減少病人拔管的機會。 ４ 小 結 發(fā)生意外拔管，輕者增

13、加其痛苦及醫(yī)療費用，重者會引起死 亡，容易給醫(yī)患糾紛留下隱患，而且也增加感染機會。非計劃性 拔管存在主客觀因素，除了護理不當外，還與病人的意識狀態(tài)、病情變化、年齡偏大、夜間時段有關，護理人員要高度重視其帶 來的嚴重后果。臨床經(jīng)驗表明以積極預防為主，針對脫管的原 ［６］ 陳維維．外科患者術后非計劃性拔管的原因分析及護理對策［Ｊ］．中國營養(yǎng)保健，２０１２，９（１６）：３２３４－３２３５． ［７］ 陸菊珍．ＩＣＵ 病人氣管插管意外拔管的原因分析和護理對策［Ｊ］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，２０１０，２６（１９）：２９９４－２９９５． ［８］ 錢淑清．病人非計劃性拔管原因分析及護理對策［Ｊ］．護理研究，

14、 ２００５，１８（５Ａ）：８３４－８３５． 作者簡介 陳柏宏，護師，本科，單位：５１０２８８，５１０２８８，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院；詹麗群單位：５１０２８８，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院。 （收稿日期：２０１３－０２－２４） （本文編輯 郭海瑞） 兒童造血干細胞移植口腔黏膜炎的觀察和護理 摘要：［目的］觀察４８例兒童造血干細胞移植病人口腔黏膜炎發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，提供有效的護理方法。［方法］根據(jù)口腔ｐＨ 值選擇適用的漱口水。［結果］本組有１６例出現(xiàn)口腔黏膜炎，發(fā)生率為３３．３３％ ，均治愈。［結論］口腔黏膜炎是造血干細胞移植常見并發(fā)癥，通過有效護理可以降低其發(fā)

15、生率及嚴重程度。 關鍵詞：造血干細胞移植；口腔黏膜炎；兒童；護理 中圖分類號：Ｒ４７３．６ 文獻標識碼：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１３．１５．０２２ 文章編號：１６７４－４７４８（２０１３）０５Ｃ－１３７９－０２ 口腔黏膜炎（ｏｒａｌｍｕｃｏｓｉｔｉｓ，ＯＭ）是放化療腫瘤治療中常見 的并發(fā)癥，更是高劑量、清髓性化療藥物作為預處理方案的造血干細胞移植病人最易并發(fā)的嚴重副反應［１］。主要表現(xiàn)為口腔疼痛、黏膜紅腫、白色膜狀物、糜爛、潰瘍以及出血，常給患兒帶來 不適、疼痛、咀嚼及吞咽困難，嚴重影響患兒的生活質量并可導致嚴重的全

16、身感染等并發(fā)癥［２］。為了保證患兒移植成功率和提高生活質量，對 ＯＭ 細心的觀察和科學、周到的護理非常重要。我科２００７年１２月—２０１２年１２月共行兒童異基因造血干細胞移植４８例 ，有１６例 患兒出現(xiàn)不同程度的ＯＭ ，現(xiàn) 將護理報告如下。 １ 臨床資料 １．１ 一般資料 ４８例病人中，男２１例，女２７例；年齡１．９歲～ １２．０歲；重型地中海貧血４５ 例，急性髓性白血?。?例；行外周 血造血干細胞＋ 骨髓移植２５ 例，臍帶血移植８ 例，臍帶血＋ 骨 髓移植６例，外周血造血干細胞移植９例；親緣造血干細胞移植 ４１例，非親緣造血干細胞移植７例。 １．２ 方法 預

17、處理方案：白消安（ＢＵ）＋ 環(huán)磷酰胺（ＣＴＸ）＋ 抗胸腺細胞球蛋白 （ＡＴＧ）＋ 氟達拉賓。預防移植物抗宿主病 （ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ，ＧＶＨＤ）方案：環(huán)孢菌素 Ａ（ＣＳＡ）＋ 短程甲氨蝶呤（ＭＴＸ）＋ 霉酚酸酯（ＭＭＦ）。 １．３ ＯＭ 危險因素 ①預處理用藥：化療藥物破壞了正常黏膜組織（上皮細胞及腺體）的更新，ＡＴＧ 常導致患兒高熱，止吐藥又可加重口腔干燥，增加了口腔黏膜炎發(fā)生的概率。② ＭＴＸ： ＭＴＸ 可直接損傷口腔黏膜上皮細胞，導致基底細胞更新障礙， 引起黏膜萎縮、膠原斷裂，形成口腔潰瘍。③ 病毒感染：目前越來越多的研究證實，早期口腔黏膜炎與單純皰疹病毒（ＨＳＶ）Ⅰ