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1、【摘要】：目的：對層級護(hù)理干預(yù)對腰痛患者癥狀以及心理狀態(tài)的影響進(jìn)行對比分析。方法：2013年3月至2014年1月期間我院對腰痛患者實(shí)施集體護(hù)理干預(yù)，回顧性分析其中54例患者的臨床資料作為對照組，2014年3月至2015年3月我院開始實(shí)施層級護(hù)理,亦回顧性分析其中54例患者臨床資料作為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者均接受艾條灸，穴位選取大腸俞和雙腎俞，同時(shí)輔以腰背肌的功能性鍛煉，對兩組患者護(hù)理干預(yù)之前后的臨床療效、Oswestry慢性腰痛評分、相關(guān)知識的掌握程度及SDS評分情況進(jìn)行記錄和分析比較。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的總有效率為98.15%，對照組的總有效率為83.33%，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01

2、）；干預(yù)前兩組患者的Oswestry評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2周及3個月，實(shí)驗(yàn)組Oswestry評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的答題及格率為92.59%，對照組及格率為50.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前兩組患者的SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2周及3個月，實(shí)驗(yàn)組SDS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：相較于集體護(hù)理，層級護(hù)理可以顯著提高慢性腰痛患者的癥狀和心理狀態(tài)，有一定的臨床推廣價(jià)值。 關(guān)鍵詞：慢性下腰痛；分組護(hù)理；艾灸 The symptoms an

3、d psychological states’ influence of grading nursing in the patients with chronic low back pain Abstract: Objective: to study the symptoms and psychological states’ influence of grading nursing in the patients with chronic low back pain. Methods: Patients with chronic low back pain were treated wi

4、th collective care during 2013.3 to 2014.3, and 54 cases were selected as control group, and patients with chronic low back pain were treated with grading nursing during 2014.3 to 2015.3, also 54 cases were selected as experimental group . All the patients were given double-Shenshu Dachangshu Moxib

5、ustion and back muscle exercises. Theclinical efficacy, Oswestry scores, mastery of knowledge and SDS scores before and after intervention were recorded and compared between two groups. Results: The total efficiency of experimental group was 98.15%, and control group was 83.33%, there was significan

6、t difference between these two groups（P＜0.01＝；The difference of Oswestry scores between two groups before intervention was not statistically significant（P＞0.05）,2 weeks and3 months after intervention, the experimental group had a better Oswestry scores than the control group, the difference was stat

7、istically significant（P＜0.05＝；The answer passing rate of experimental group was 92.59% after intervention, and 50.5% in control group, there was significant difference between these two groups（P＜0.05＝；The difference of SDS scores between two groups before intervention was not statistically significa

8、nt（P＞0.05）,2 weeks and 3 months after intervention, the experimental group had a better SDS score than the control group, and there was significant difference between these two groups（P＜0.05）. Conclusion: Compared to collective care, grading nursing can significantly improve the symptoms and mental

9、 status of patients withchronic low back pain, which is worth in clinical expansion. [Key words]: Chronic low back pain; grading nursing ; moxibustion 腰痛發(fā)生率在近些年來的上升趨勢十分明顯，已逐漸成為影響公共健康的一個重要因素。下腰痛主要指腰骶部的脊柱和其雙側(cè)部位疼痛。腰痛可以分為慢性、亞急性和急性：這主要是根據(jù)其疼痛時(shí)間和發(fā)作狀況來進(jìn)行的分類。相關(guān)研究顯示[1]，美國政府用于治理下腰痛患者的醫(yī)療費(fèi)用每年高達(dá)140億美元， 即便如此，在美

10、國，每年任然有大約1 千萬人由于慢性的下腰痛出現(xiàn)殘疾；損失的工作日總和達(dá)到驚人的2. 5億天。在我國人群中，慢性的下腰痛疾病同樣是造成普通群眾病休缺勤的重要原因，嚴(yán)重影響了勞動力在生產(chǎn)生活中發(fā)揮其應(yīng)有的重要作用。目前，集體護(hù)理仍然是慢性下腰痛病患康復(fù)護(hù)理的主要護(hù)理策略[2]，在臨床實(shí)踐當(dāng)中集體護(hù)理被大多機(jī)構(gòu)采用從而節(jié)省人力和時(shí)間，但是由于其針對性不強(qiáng)，常常不能達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果，影響了患者的健康回復(fù)，而層級護(hù)理干預(yù)雖很少被采用，但具有針對性強(qiáng)，護(hù)理效果好等潛在優(yōu)點(diǎn)，在合適的層級策略引導(dǎo)下，可能起到更好的護(hù)理效果，卻不會顯著增加護(hù)理的成本。鑒于此，本研究回顧性分析了108例慢性下腰痛病例，對比分

11、析了分組護(hù)理和集體護(hù)理的臨床效果。具體介紹如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 2013年3月至2014年1月期間我院實(shí)施集體護(hù)理干預(yù)，選取其中54例患者的臨床資料作為對照組，2014年3月至2015年3月我院開始實(shí)施層級護(hù)理，亦選擇其中54例患者臨床資料，作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組包括男25例，女29例，年齡為17~62歲，平均（55.7±4.7）歲，病程3個月~5年，平均為（24.6±11.2）個月；對照組包括男24例，女30例，年齡為19~74歲，平均（56.3±6.1）歲，病程4個月~5年，平均為（23.3±14.1）個月。經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者的年齡

12、等一般資料之間沒有顯著性差異（P>0.05），具有可比性。 1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②護(hù)理期間有正常的依從性。 1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的肢體疾病；②合并精神疾病，不能參加小組或集體活動；③未能完成3個月的院內(nèi)護(hù)理；④有吸毒或酗酒史；⑤文盲患者。 1.4 方法 兩組患者均接受艾條灸，穴位選取大腸俞和雙腎俞，同時(shí)輔以腰背肌的功能性鍛煉，護(hù)理方面，實(shí)驗(yàn)組患者接受層級護(hù)理策略，對照組患者則接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。具體治療方法為： ① 取穴：取大腸俞（于第四腰椎棘突的下旁開3寸）、雙側(cè)腎俞（于第二腰椎棘突的下旁開1.5寸）。 ②操作：令患者

13、取俯臥位，點(diǎn)燃艾條，對雙側(cè)腎俞和大腸俞進(jìn)行溫和，每穴灸~20min，直至局部的皮膚出現(xiàn)紅暈，以患者局部出現(xiàn)溫?zé)岣械珱]有灼痛感為度。1次/d，7d為1療程。 ③護(hù)理干預(yù)：向患者進(jìn)行健康教育，健康教育內(nèi)容主要包括生活方面、鍛煉背肌功能方面以及艾灸方面。 實(shí)驗(yàn)組：將護(hù)士分成四個層級，N1到N4（分級依據(jù)：護(hù)士的工作能力與其道德素質(zhì)、職稱等相結(jié)合），依次為從初級、中級、高級和專家護(hù)士。 N４，即專家護(hù)士，因其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富但同時(shí)數(shù)量也較少，就需要他們自己主動參與護(hù)理過程的關(guān)鍵步驟和核心步驟。同時(shí)他們也應(yīng)當(dāng)是整個護(hù)理過程的主導(dǎo)者和監(jiān)督者。每位患者應(yīng)該由哪些低級護(hù)士負(fù)責(zé)，每位護(hù)士都需要負(fù)責(zé)哪些具體項(xiàng)目

14、，這些統(tǒng)籌規(guī)劃都應(yīng)該由專家護(hù)士來完成。除外，專家護(hù)士還需要對急救藥品以及相關(guān)儀器進(jìn)行仔細(xì)檢查，最大化的保證其性能，為可用狀態(tài)。對一定數(shù)量腰痛恢復(fù)情況較差甚至惡化的患者，專家護(hù)士應(yīng)當(dāng)親自參與這部分患者的護(hù)理過程，惡化患者畢竟數(shù)量有限，專家護(hù)士必須逐個落實(shí)這部分患者的護(hù)理工作。對于經(jīng)過護(hù)理就有了好轉(zhuǎn)的患者，專家護(hù)士也有注意護(hù)理過程中出現(xiàn)的各種疑難情況，及時(shí)給予指導(dǎo)。例如患者針灸后出現(xiàn)不適癥狀的處理，對于背肌功能鍛煉無顯著效果的患者如何改變護(hù)理策略等，并主動參與到科室內(nèi)疑難護(hù)理課題的討論中去。參與到醫(yī)生的臨床查房。通過每周跟隨查房的過程，使得自己能夠?qū)Ρ究撇∪说幕厩闆r有著更加深刻的了解，包括患者病

15、史，下腰痛的嚴(yán)重情況，護(hù)理恢復(fù)效果等，從而總結(jié)工作重點(diǎn)，針對病人特點(diǎn)采取針對性的措施，指導(dǎo)N２及N1工作， 而N3需對本組內(nèi)一定數(shù)量的重、危、急癥下腰痛患者護(hù)理進(jìn)行負(fù)責(zé)，例如合并有其它病癥或者術(shù)后恢復(fù)不良的腰痛患者。高級護(hù)士需要對自己分管的小組負(fù)責(zé)，自己小組內(nèi)人員如何配置，如何合理分配工作等。高級護(hù)士還應(yīng)督促自己小組內(nèi)所有患者的治療和護(hù)理工作的具體落實(shí)，工作過程當(dāng)中，遇到任何困難應(yīng)及時(shí)向N４尋求幫助和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，于本班的工作結(jié)束之前和下一班的責(zé)任護(hù)士床頭或書面交班，若針灸治療或功能鍛煉尚未結(jié)束，應(yīng)準(zhǔn)確告知進(jìn)行到什么程度，保證接班護(hù)士可以繼續(xù)完成，確保護(hù)理工作的連續(xù)性。N2需參與到輪值夜班中來，擔(dān)

16、當(dāng)當(dāng)晚夜班的主班職責(zé)，對晚夜班的護(hù)理工作的順利完成進(jìn)行安排協(xié)調(diào)，隨時(shí)應(yīng)對患者突發(fā)的疼痛或不適現(xiàn)象并進(jìn)行適當(dāng)處理，對本組患者的各項(xiàng)護(hù)理問題進(jìn)行了解，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施及定期評估效果，這里主要是患者腰痛癥狀的改善率。保證病室的安全、安靜， 保證辦公室、治療室的整齊、清潔，準(zhǔn)備好各種所需治療物品，主要是針灸和功能鍛煉所需工具。對于N1護(hù)士，在上級護(hù)士的相關(guān)指導(dǎo)下能夠順利完成患者的日常飲食護(hù)理，和患者日常轉(zhuǎn)運(yùn)等的護(hù)理。 對照組：主要由慢性腰痛的健康教育護(hù)士或骨科醫(yī)生，于每2周組織患者接受一次腰痛相關(guān)的知識講座，形式包括看錄像，幻燈片，專家講座等，每次2h左右。 1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①2組患者

17、于2個療程護(hù)理干預(yù)后進(jìn)行療效評價(jià)，并于3個月后進(jìn)行隨訪。使用日本骨科協(xié)會下腰痛疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]對患者臨床療效進(jìn)行判斷，包括主管癥狀，體征，日常生活動作，膀胱功能共4個大項(xiàng)，29分，分?jǐn)?shù)越低則表明患者功能障礙越顯著。改善率＝[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100％。改善率100％為治愈，大于60％為顯效，25～60％為有效，小于25％為無效。 ②通過Oswestry慢性腰痛的評分量表[5]，于干預(yù)之前、護(hù)理干預(yù)2周后及3個月之后對腰痛癥狀的評分進(jìn)行評價(jià)和對比。Oswestry慢性腰痛的評分量表具體通過患者疼痛程度和疼痛變化程度,及腰痛緩解或加重和社交活動、

18、行走、站立、起居、自理能力、提取重物、旅行、睡覺十個方面的社會活動關(guān)系 ,以及不同的癥狀程度積分,對慢性腰痛影響患者的社會生活程度進(jìn)行全面評價(jià)，得分越低表示越優(yōu)。③在2組患者接受護(hù)理干預(yù)3個月后對其相關(guān)知識了解情況進(jìn)行問卷調(diào)查，共10個問題，答對6題以上評定為“及格”，否則為“不及格”。④使用SDS抑郁量表對兩組患者干預(yù)之前、護(hù)理干預(yù)2周后和護(hù)理干預(yù)3個月之后的心理狀態(tài)進(jìn)行評估和比較，得分越低則越優(yōu)。 1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)分析處理使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，劑量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1治療前后的療效

19、對比 實(shí)驗(yàn)組的總有效率為98.15%，對照組的總有效率為83.33%，可見兩組的護(hù)理干預(yù)均有較好的臨床效果，然而兩組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組的療效更佳。具體見表1。 表1治療前后的療效對比(例) 組別 例數(shù) 治愈 顯效 有效 無效 總有效率（%） 實(shí)驗(yàn)組 54 33 17 3 1 98.15 對照組 54 16 17 12 9 83.33 χ2值/u值 4.02 7.06 p ＜0.01 ＜0.01 2.2 兩組患者于治療前后的腰痛癥狀評分對比 干預(yù)前兩組患者的Oswestry評分比較，

20、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2周及3個月，實(shí)驗(yàn)組Oswestry評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。 表2治療前后的Oswestry評分對比（例，±s） 組別 例數(shù) 干預(yù)之前 干預(yù)后2周 干預(yù)后3個月 實(shí)驗(yàn)組 54 29.52±3.2 14.75±4.0 13.17±3.3 對照組 54 29.17±4.1 22.36±3.1 21.09±4.1 t值 -- 0.47 6.74 7.33 P值 -- ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

21、 2.3 治療前后兩組患者相關(guān)知識的掌握情況對比 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的及格率為92.59%，對照組及格率為50.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。 表3治療前后兩組患者相關(guān)知識的掌握情況對比（例） 組別 例數(shù) 及格 不及格 及格率(%) X2值 P值 實(shí)驗(yàn)組 54 50 4 92.59 4.07 ＜0.05 對照組 54 27 27 50.0 2.4治療前后兩組患者心理狀態(tài)對比 干預(yù)前兩組患者的SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2周及3個月，實(shí)驗(yàn)組SDS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

22、（P＜0.05）。具體見表4. 表4兩組患者治療前后的SDS評分對比（±s） 組別 例數(shù) 干預(yù)之前 干預(yù)后2周 干預(yù)后3個月 實(shí)驗(yàn)組 54 49.18±3.94 41.80±3.57 39.25±2.97 對照組 54 48.40±3.70 46.47±2.96 46.02±3.33 t值 -- 0.86 5.95 6.37 P值 -- ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 3 討論 如今慢性的下腰痛已經(jīng)成為一種常見社區(qū)疾病，其臨床表現(xiàn)是長時(shí)間的持續(xù)癥狀，易于出現(xiàn)反復(fù)

23、，因此，目前，對于腰痛的復(fù)發(fā)預(yù)防以及相關(guān)的緩解工作已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題。大量臨床實(shí)踐顯示，使用艾灸治療并輔以鍛煉腰背肌的功能在治療慢性的下腰痛方面具有顯著效果，但患者對疾病的了解程度以及康復(fù)鍛煉鍛煉的方式都會對最終的治療效果產(chǎn)生一定的差異[6,7]。那么就很大程度上關(guān)系到護(hù)理人員參與的程度和健康教育的到位程度。當(dāng)前，健康教育方式已由傳統(tǒng)的當(dāng)面宣教向多媒體的集體式健康宣教轉(zhuǎn)變，原因是省時(shí)省力，然而其具體的臨床療效方面，同層級護(hù)理的模式比較是否有明顯的差別還很少有研究[8-10]。 對于慢性的下腰痛的臨床護(hù)理其本質(zhì)是對患者的日常行為進(jìn)行干預(yù)，需要對干預(yù)策略科學(xué)地進(jìn)行設(shè)計(jì)、并對健康教育全

24、過程做全面的組織。目前，在科學(xué)技術(shù)與社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的同時(shí)，全新的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式已悄然形成，臨床護(hù)理工作范圍也悄然改變，，臨床護(hù)士也不再是以前的單一護(hù)理角色，更多的是向多元化的方式轉(zhuǎn)變。很多國家及地區(qū)在護(hù)理人員的劃分方面，已經(jīng)開始分為不同級別等級，與此同時(shí)，對各級護(hù)理人員的具體崗位職責(zé)均做出明確劃分，層級護(hù)理模式這一理念應(yīng)運(yùn)而生，其實(shí)質(zhì)也就是根據(jù)的不同能力范圍，給予最適合其能力的工作。能力強(qiáng)者承擔(dān)更大責(zé)任，能力弱者完成本職工作[11,12]。層級護(hù)理模式在實(shí)施過程中，要將發(fā)達(dá)國家成熟的管理方法與我國國情以及醫(yī)院實(shí)際情況相融合，進(jìn)而形成一套有特色的“以患者為中心” 的護(hù)理方案，從而

25、使原有技術(shù)資源得到最大程度開發(fā)，有效提高患者的恢復(fù)效果，調(diào)動患者的積極性。 本研究對兩組慢性的下腰痛病例使用不同的護(hù)理方式，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組的總有效率為98.15%，對照組的總有效率為83.33%，可見兩組的護(hù)理干預(yù)均有較好的臨床效果，而實(shí)驗(yàn)組的療效更佳。干預(yù)后2周及3個月，實(shí)驗(yàn)組Oswestry評分及SDS評分均優(yōu)于對照組。可見實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理效果以及臨床療效相較于對照組患者都有顯著的提高。相較于常規(guī)的護(hù)理方法，層級護(hù)理模式的分工更細(xì)致，在保證患者得到充分護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，有效提高了工作效率，因此護(hù)理的有效率得到提高。此外，高級別的護(hù)理人員可以對低級別護(hù)理人員進(jìn)行有效的指導(dǎo)，并及時(shí)指出其護(hù)理工

26、作中出現(xiàn)的錯誤，例如對其針灸和功能鍛煉的操作手法給予及時(shí)的糾正，而在常規(guī)的護(hù)理模式中，這些問題可能存在很久而未被發(fā)現(xiàn)，會對患者的康復(fù)造成極大的影響，在層級護(hù)理模式中，上級護(hù)士的監(jiān)督作用使這種現(xiàn)象得到避免，保證患者接受最為有效的護(hù)理干預(yù)。此外，每一層級的護(hù)士都受到上一層級護(hù)理人員的監(jiān)管，其工作態(tài)度及工作效率都會得到顯著的提高。這些都導(dǎo)致了層級護(hù)理干預(yù)的更好的臨床療效及護(hù)理效果。 總之，相較于集體護(hù)理，層級護(hù)理可以顯著提高慢性腰痛患者的癥狀和心理狀態(tài)，有一定的臨床推廣價(jià)值。 參考文獻(xiàn) [1]王桂榮, 黃鐘敏, 楊鳳翔. 社區(qū)非特異性下腰痛患者健康教育方法與效果[J]. 護(hù)理管理雜志, 201

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