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1、ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理 ［摘　要］目的：通過對(duì)危重患者抗生素腹瀉的原因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，得到有效的預(yù)防及護(hù)理措施。方法：對(duì)26所醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室526例重癥患者抗生素相關(guān)性腹瀉的治療進(jìn)行分析，并詳細(xì)記錄下患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括一般指標(biāo)，如年齡、體重、診斷信息；病情嚴(yán)重度指標(biāo)，如健康評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、是否使用機(jī)械通氣以及活血藥物、血液評(píng)分等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始時(shí)間、每天所使用的液體總量、熱量、輸注的方式等；腹瀉相關(guān)指標(biāo)，如大便的形狀、排泄頻率、便常規(guī)指標(biāo)、腹瀉后的相應(yīng)處理（暫停影響、使用止瀉藥品或益生菌等）；預(yù)后指標(biāo)，如使用機(jī)械通氣的時(shí)間、在ICU中住院的時(shí)間

2、等，對(duì)于不同抗生素聯(lián)合使用導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率比較有顯著性意義。結(jié)論：對(duì)危重患者不合理使用抗生素會(huì)導(dǎo)致腹瀉，且對(duì)于不同身體狀況的病人影響周期不同，影響因素也不同，臨床護(hù)士要及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。 ［關(guān)鍵詞］ICU；危重患者；抗生素相關(guān)性腹瀉；護(hù)理策略 目　　錄 摘要 3 1 對(duì)象與方法 3 1.1研究背景 3 1.2研究對(duì)象 4 1.3研究方法 4 1.4研究不足 4 2 結(jié)果 5 2.1患者一般資料 5 2.2腹瀉的發(fā)生率 5 2.3腹瀉的發(fā)生情況 5 2.4腹瀉的處理 6 2.5腹瀉的預(yù)后分析 7 3討論 7 3.1腹瀉危

3、險(xiǎn)因素分析 7 3.2 ICU護(hù)士認(rèn)知及 EN 實(shí)施過程 8 4 結(jié)論 9 4.1對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 9 4.2給藥護(hù)理 9 4.3胃殘留抽吸護(hù)理 10 4.4管道護(hù)理 10 4.5管道通暢護(hù)理 11 4.6預(yù)防方面 11 4.7處理方面腹瀉 11 5 結(jié)束語(yǔ) 11 參考文獻(xiàn) 12 致謝 13 II 1 對(duì)象與方法 1.1 引言 抗生素相關(guān)性腹瀉是危重癥患者普遍存在的問題。進(jìn)入到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)的患者，由于其病情較重，常伴有嚴(yán)重的代謝改變，這些變化和患者自身的應(yīng)激水平、病情的嚴(yán)重程度、身體器官是否發(fā)生功能性障礙、營(yíng)養(yǎng)是否充足等都有十

4、分緊密的聯(lián)系。由于受到損傷或在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的代謝反應(yīng)常表現(xiàn)出細(xì)胞因子釋放顯著增加，導(dǎo)致出現(xiàn)代謝活動(dòng)或分解程度較高，體內(nèi)的蛋白、脂肪、肝糖原等隨之進(jìn)行分解，體內(nèi)所儲(chǔ)存的能量逐漸降低。此時(shí)一旦沒有外界營(yíng)養(yǎng)輸入，就會(huì)使得體內(nèi)的能量與蛋白耗盡，臨床預(yù)后效果變差。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）指的是當(dāng)患者的胃腸道功能可以正常工作，但無法從口部攝取營(yíng)養(yǎng)時(shí)，所使用的喂養(yǎng)方式。相對(duì)于腸外影響，EN更加安全有效，且更加符合人的生理特征，操作也較為便捷，花費(fèi)也較低，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床當(dāng)中。通過大量的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過EN治療的重癥患者，能夠有效地減少感染率與致死率，使其快速恢復(fù)。EN可以對(duì)腸道起到很好的保護(hù)作用，使其

5、維持正常的生理功能，避免絨毛萎縮，減少滲出并促進(jìn)灌注，進(jìn)而有效的避免由于缺血而引起的再注損傷。 雖然使用EN治療的好處有很多，但它在實(shí)際應(yīng)用到臨床中時(shí)，還存在著很多的弊端，例如進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)決策遲緩，無法準(zhǔn)確判斷患者的能量需求，中途停止喂養(yǎng)等。此外，在進(jìn)行EN治療期間也會(huì)發(fā)生一些不耐受反應(yīng)，如腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘等，對(duì)EN的療效起到了消極的作用。其中，腹瀉是最常見的現(xiàn)象之一，由于不同的研究人員對(duì)其定義以及研究方法有所區(qū)別，仍可發(fā)現(xiàn)在大量文獻(xiàn)中腹瀉的發(fā)生幾率甚至達(dá)到了14%-36%。由于腹瀉的影響，會(huì)使得EN治療中斷，患者無法攝取熱量和蛋白質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)平衡性遭到破壞，ICU住院時(shí)

6、間延長(zhǎng)，死亡率升高，也會(huì)對(duì)患者心理造成很大的不良影響，并加大護(hù)理的工作難度。2012年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于急性腸胃損傷進(jìn)行了明確的定義，在對(duì)腹瀉的描述中對(duì)其AGI定為二級(jí)，描述為腸道無法進(jìn)行正常的消化和吸收，進(jìn)而影響機(jī)體對(duì)水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要。 現(xiàn)在，國(guó)外對(duì)于ICU患者腹瀉的研究較為深入，但這些研究成果無法有效的體現(xiàn)國(guó)內(nèi)患者的具體情況。而國(guó)內(nèi)還沒有對(duì)此進(jìn)行大規(guī)模的研究?，F(xiàn)有的研究成果大多集中在以單中心為主的回顧性研究，其研究報(bào)告所體現(xiàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果并不具有很好的完整性和同質(zhì)性，整體質(zhì)量不高。另外，目前的研究成果大多針對(duì)于對(duì)腹瀉危險(xiǎn)性的分析并結(jié)合成人腹瀉的診斷，因此無法適用于ICU患者。 本文的研

7、究?jī)?nèi)容通過調(diào)查數(shù)家醫(yī)院內(nèi)，進(jìn)行EN治療并發(fā)生早期腹瀉的ICU患者，了解其具體身體情況，腹瀉的特點(diǎn)，影響條件，相應(yīng)的處理辦法，對(duì)患者的預(yù)后影響等，以便更加有效的處理ICU患者在進(jìn)行EN治療時(shí)發(fā)生腹瀉的問題，為提高營(yíng)養(yǎng)治療效果提供一定的參考依據(jù)。 1 對(duì)象與方法 1.1 研究對(duì)象 對(duì)26所醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室526例重癥患者抗生素相關(guān)性腹瀉的治療進(jìn)行分析，并詳細(xì)記錄下患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。 （1）從患者患病情況、治療方法、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體實(shí)施過程來研究ICU抗生素相關(guān)性腹瀉危險(xiǎn)因素和護(hù)理現(xiàn)狀。 （2）針對(duì)抗生素相關(guān)性腹瀉的護(hù)理現(xiàn)狀，來詳細(xì)的規(guī)定ICU患者進(jìn)行EN治療的具體實(shí)施流程。 （3）進(jìn)行綜

8、合干預(yù)，全方位加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)于EN治療的認(rèn)知程度，盡量降低ICU患者發(fā)生腹瀉的幾率。 （4）綜合分析采用在護(hù)理人員的培訓(xùn)中使用混合培訓(xùn)模式的可行性，為后續(xù)進(jìn)一步完成培訓(xùn)工作提供一定的參考依據(jù)。 1.3研究方法 2016年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）以及危重病醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)治療提出了一定的指導(dǎo)性意見，筆者根據(jù)這些意見制定了適合ICU患者由于使用抗生素而導(dǎo)致腹瀉現(xiàn)象的調(diào)查表，該表由眾多權(quán)威急危重癥專家進(jìn)行了評(píng)審與確定。隨后針對(duì)每家醫(yī)院派出經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行調(diào)查訪談。調(diào)查內(nèi)容主要有： （1）醫(yī)院及其ICU相關(guān)信息，如醫(yī)院名稱、級(jí)別、床位、ICU類型、患者人數(shù)、平均住院

9、日等。 （2）患者的入院信息，如患者性別、身體各項(xiàng)指標(biāo)、進(jìn)入ICU時(shí)間、病情、機(jī)械通氣情況、血液情況等。 （3）營(yíng)養(yǎng)信息，如EN治療的起始時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液總量、熱量、使用方式、途徑、促腸胃動(dòng)力藥物使用情況、排便頻率、形狀、便常規(guī)結(jié)果、其他處理方式等。 1.4研究不足 在本文的研究過程中仍有一定的不足之處。第一，本文使用的研究方法為多中心、橫斷面，主要針對(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查的二級(jí)醫(yī)院只有4家，因此最終的調(diào)查結(jié)果無法真實(shí)反映出非三級(jí)醫(yī)院的狀況。第二，本次調(diào)查研究時(shí)間較短，可能存在一定的片面性，無法真正全面的反應(yīng)整體ICU患者的腹瀉狀況。第三，在患者發(fā)生腹瀉時(shí)，沒有記錄大便培養(yǎng)的結(jié)果，只是

10、借助于便常規(guī)所檢查的白細(xì)胞定性來判斷是否為感染性腹瀉，所以，部分患者的在判斷其腹瀉發(fā)生率時(shí)會(huì)偏低。第四，臨床信息收集的并不完整，對(duì)于EN制劑的種類、輸注期間加熱情況與腹瀉是否有關(guān)系等情況沒有進(jìn)行深入的研究，所以在后期評(píng)價(jià)引發(fā)腹瀉的影響因素以及對(duì)于預(yù)后問題的影響因素時(shí)，并不完整。但是，當(dāng)前所得到的結(jié)論已經(jīng)基本涵蓋了臨床中主要的指標(biāo)。 2 結(jié)果 2.1患者一般資料 本文一共調(diào)查了26家醫(yī)院共526例ICU患者，調(diào)查醫(yī)院信息表以及危重患者信息分別入表2-1、2-2、2-3所示。 表2-1 調(diào)查醫(yī)院及ICU的基本信息 指標(biāo)（平均數(shù)） 三甲醫(yī)院 三乙醫(yī)院 二甲醫(yī)院 合計(jì) 數(shù)量 14

11、 9 3 26 醫(yī)院核定床位 1600 945 475 3020 ICU類型 急診型 8 8 0 16 綜合型 7 2 4 13 ICU核定床位數(shù) 16 11 12 39 2017年ICU收住人數(shù) 460 396 316 1172 2017年ICU平均天數(shù) 10 8 10 28 納入患者數(shù)（%） 278 200 64 542 表2-2 危重患者基本信息調(diào)查表 姓名 病案號(hào) 性別 年齡 床號(hào) 入ICU時(shí)間 身高（m） 體重（kg） BHI（kg/㎡） 入IC

12、U的主要疾病診斷（請(qǐng)勾選） 1 心血管系統(tǒng)病變 2 呼吸系統(tǒng)病變 3 中樞神經(jīng)病變 4 消化系統(tǒng)病變 5 泌尿系統(tǒng)病變 6 外科手術(shù)后 7 血液系統(tǒng)病變 8 內(nèi)分泌系統(tǒng)病變 9 創(chuàng)傷/燒傷 10 嚴(yán)重膿毒癥 11 中毒 12 心臟驟停 13 其他（請(qǐng)注明）： 入ICU時(shí)是否需要血管活性藥物 需要 不需要 入ICU時(shí)是否需要機(jī)械通氣 需要 不需要 血清白蛋白（g/L） 表2-3 526例危重患者基本信息 指標(biāo)（取平均數(shù)） 合計(jì) 無腹瀉組患者 腹瀉組患者 年齡 67 66 69 性別 男 354 2

13、44 110 女 177 125 54 BMI 22.0 21.6 22.3 血清蛋白（g/l） 32.5 32.5 32.5 血管活性藥物 使用 177 110 67 未使用 356 259 97 機(jī)械通氣 使用 430 294 138 未使用 101 75 26 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 5.0 5.0 6.0 ICU住院時(shí)間（d） 10.0 9.0 11.0 ICU住院費(fèi)用（萬元） 4.3 4.3 4.4 2.2腹瀉的發(fā)生率 通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，在總共526例被調(diào)查的患者中，有164例（30.8%）在進(jìn)

14、入ICU進(jìn)行EN治療的一周之內(nèi)發(fā)生了腹瀉的情況，其中主要集中在前1-3天，持續(xù)時(shí)間平均為2天，每天排便的頻率平均為4次。在進(jìn)行EN治療后的第一天后，新出現(xiàn)腹瀉的患者占比為5.8%，進(jìn)入ICU時(shí)間越長(zhǎng)，新出現(xiàn)腹瀉的比例會(huì)逐漸降低，其中第七天為2.4%，分析不同時(shí)間新出現(xiàn)的腹瀉具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（如表2-4所示）。將第1-3天與第5-7天患者新出現(xiàn)腹瀉的比例進(jìn)行對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中前者數(shù)值明顯高于后者[4]。 表2-4 腹瀉患者入院至發(fā)生腹瀉時(shí)間比較 發(fā)生腹瀉時(shí)間（d） 例數(shù) 構(gòu)成比例（%） 1-3 98 59.75 5 43 26.22 5-7 23 14.03

15、 合計(jì) 164 100.00 2.3腹瀉的發(fā)生情況 通過調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，在ICU患者進(jìn)行EN治療后，七天內(nèi)發(fā)生腹瀉的概率為30.8%，其中大多集中在前1-3天，中位數(shù)為第二天。從文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，ICU患者發(fā)生腹瀉的概率大概為14%-36%。本文的研究成果以及不同文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果有所不同的原因，可能是由于各自對(duì)于腹瀉定義以及所采用的研究方法有所不同。本文將每日排便次數(shù)大于3次，每日的排便總量大于200g，同時(shí)形狀位糊狀或水樣狀的定義為腹瀉。本文所使用的定義方式分別從次數(shù)、總量、形狀三個(gè)角度來描述腹瀉，但WHO則將腹瀉定義為每天3次以上，形狀較稀的情況?？梢钥闯觯疚牡亩x方法更加嚴(yán)謹(jǐn)，也更加適

16、用于ICU患者。但是，本文在調(diào)查時(shí)，主要針對(duì)剛進(jìn)入ICU并且進(jìn)行了EN治療的患者，并進(jìn)行了為其一周的觀察，與文獻(xiàn)中的研究過程相比，時(shí)間較短，因此對(duì)于患者在全病程內(nèi)發(fā)生腹瀉的概率判斷會(huì)偏低。 本研究共對(duì)26家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院發(fā)生腹瀉患者的比例分別為，二甲醫(yī)院32.8%，三乙醫(yī)院40.9%，三甲醫(yī)院26.3%，可以看出不同級(jí)別的醫(yī)院患者發(fā)生腹瀉的情況基本相同（如表2-5所示）。所以，任何醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)腹瀉的重視程度。從大量文獻(xiàn)中可以看到，腹瀉與很多疾病都有較為密切的關(guān)系，如胰腺炎、膽囊炎、內(nèi)分泌紊亂等。而本文的使用單因素分析可以看出，腹瀉和其他疾病也有很強(qiáng)的相關(guān)性，例如在中毒、

17、膿毒癥、心臟驟停等患者中，出現(xiàn)腹瀉的比例更高。本文調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)疾病與腹瀉相關(guān)性并不明顯，其原因可能在于所調(diào)查的患者所患相關(guān)疾病較少。某文獻(xiàn)共調(diào)查了9331例患者，該文獻(xiàn)將感染性腹瀉定義為大便培養(yǎng)為陽(yáng)性，在所有發(fā)生腹瀉的1207例患者中，只有112例（9.3%）為感染性腹瀉。而在本文的研究中，在全部發(fā)生腹瀉的164例患者，共有22例（13.4%）為感染性腹瀉。因此，可以跌出，在進(jìn)行EN治療的第一周內(nèi)，發(fā)生感染性腹瀉的幾率不高，其原因可能在于ICU患者基本無法從口中攝取食物，大多使用鼻飼管，因此微生物進(jìn)入體內(nèi)的機(jī)會(huì)較少。同時(shí)，EN治療有效的保持了腸道的基本功能，減少腸道菌群移位的發(fā)生，也使得感染幾

18、率降低。還有些研究表示，在ICU換這種，發(fā)生感染性腹瀉的主要原菌為艱難梭菌，出現(xiàn)這種情況主要由于長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致了細(xì)菌移位，但在使用EN治療的第一周內(nèi)，并沒有大量使用抗生素，所以也降低了發(fā)生感染性腹瀉的幾率。 表2-5 不同等級(jí)醫(yī)院患者發(fā)生腹瀉比較 醫(yī)院等級(jí) 例數(shù) 比例（%） 三乙醫(yī)院 67 40.9 二甲醫(yī)院 54 32.8 三甲醫(yī)院 43 26.3 合計(jì) 164 100.00 2.4腹瀉的處理 在查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外很少針對(duì)ICU患者的腹瀉治療進(jìn)行前瞻性研究，同時(shí)，也沒有一份統(tǒng)一的治療管理體系。目前，文獻(xiàn)中主要提到的治療方法有，補(bǔ)充水電解質(zhì)、

19、更換EN的配方、配合使用止瀉藥物、益生菌、堿式水楊酸鉍等，針對(duì)出現(xiàn)感染性腹瀉的患者，使用抗生素137-39。在針對(duì)本文調(diào)查的164例腹瀉患者中，共有116例（70.7%）采取了針對(duì)性的治療手段，大致包括停止使用EN治療、配合使用止瀉藥物、抗生素等。其中止瀉藥物大致包括易蒙停片以及思密達(dá)。在針對(duì)其中患有感染性腹瀉的22例（13.4%）患者中，只有2例采取了抗生素治療，分別為口服甲硝唑以及萬古霉素。其他沒有進(jìn)行針對(duì)性藥物治療的患者共有48例（29.3%）。Reintam[10]表示，對(duì)于ICU患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先糾正其體內(nèi)的水電解質(zhì)紊亂，并分析是否為感染性腹瀉。如果不是，應(yīng)分析是否為疾病引

20、發(fā)的腹瀉、檢查并調(diào)整用藥方式、更換EN配方等；如果是，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)檢查，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果的不同，配合相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。從2016年ASPEN發(fā)布的指南中可以看到，當(dāng)患者發(fā)生腹瀉時(shí)，喂養(yǎng)不可中斷，而是應(yīng)當(dāng)在分析腹瀉病因并且考慮進(jìn)一步治療方案的同事，持續(xù)喂養(yǎng)。 表2-6 不同治療方式患者發(fā)生腹瀉比較 腹瀉患者例數(shù) 治療方式 比例（%） 116 停止使用EN治療、配合使用止瀉藥物、抗生素口服甲硝唑以及萬古霉素 70.71 48 沒有進(jìn)行針對(duì)性藥物治療 29.29 合計(jì)164 100.00 2.5腹瀉預(yù)后分析 在本文的研究中，通過單因素分析可以發(fā)現(xiàn)，患者腹瀉的表現(xiàn)與其

21、住院、機(jī)械通氣的時(shí)間具有十分緊密的聯(lián)系，出現(xiàn)腹瀉的患者其住院以及機(jī)械通氣的時(shí)間明顯高于其他患者，病死率也更高，可以判斷腹瀉預(yù)期不良預(yù)后也有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，因此需要給予足夠的重視。使用多因素的分析方法可以返現(xiàn)，腹瀉與住院病死率關(guān)聯(lián)性不大，但由于出現(xiàn)腹瀉，會(huì)使患者暫停EN治療，這會(huì)更容易導(dǎo)致患者的死亡。所以，在進(jìn)行EN治療時(shí)，一旦發(fā)生腹瀉，也應(yīng)當(dāng)盡量維持治療過程。從2016年ASPEN發(fā)布的指南中可以看到，當(dāng)ICU患者無法進(jìn)行自主進(jìn)食時(shí)，在最初的24-48小時(shí)內(nèi)可以進(jìn)行EN治療。胡鴻宇等人針對(duì)689例患者進(jìn)行了前瞻性研究，并發(fā)現(xiàn)在最初的48小時(shí)內(nèi)使用EN治療能夠有效地降低ICU患者的病死率。所以，在

22、患者沒有EN支持禁忌癥同時(shí)其學(xué)些動(dòng)力學(xué)情況良好時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行EN治療。 3 討論 3.1 腹瀉危險(xiǎn)因素分析 在本文的研究中發(fā)現(xiàn)，ICU患者出現(xiàn)腹瀉與其使用EN治療的途徑以及促胃腸動(dòng)力藥物的使用有著緊密的聯(lián)系。其中，促胃腸動(dòng)力藥物會(huì)對(duì)患者的胃腸道功能造成很強(qiáng)的影響，進(jìn)而使患者出現(xiàn)腹瀉的癥狀，停用藥物，腹瀉也會(huì)停止。在本文調(diào)查中，共有90例（54.9%）的患者在進(jìn)行EN治療前邊使用了促胃腸動(dòng)力藥物，這也是他們出現(xiàn)腹瀉癥狀的原因之一。從2016年AESPN發(fā)布的指南中可以看到，當(dāng)ICU患者有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)?shù)氖褂么傥改c動(dòng)力藥物。所以，進(jìn)行EN治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量減少預(yù)防性促

23、胃腸動(dòng)力藥物的適用。另外，在指南中還提到，當(dāng)ICU患者有較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用幽門后喂養(yǎng)的方式，來進(jìn)一步減少誤吸以及吸入性肺炎的出現(xiàn)。所以，在進(jìn)行EN治療時(shí)，只要患者身體狀況允許，就應(yīng)當(dāng)使用幽門前喂養(yǎng)，進(jìn)一步降低腹瀉的發(fā)生率。同時(shí)，通過本文的研究還發(fā)現(xiàn)，ICU患者出現(xiàn)腹瀉與其患病的研究程度有明顯的正相關(guān)性，其原因可能在于ICU患者常伴有強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而胃腸道對(duì)這些反應(yīng)最為敏感，非常容易出現(xiàn)胃癱、胃潰瘍、菌群失調(diào)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致臟器功能障礙，內(nèi)分泌紊亂等。 另外，還有研究結(jié)果指出，對(duì)于創(chuàng)傷性的危重癥患者，從腹瀉發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間來看，使用間歇性輸注的方式效果更差，但從本文研究中并沒有得出相

24、似的結(jié)果，其原因可能在于調(diào)查的對(duì)象不僅是創(chuàng)傷性患者，同時(shí)，輸注的速度也不盡相同。從大量文獻(xiàn)中可以看出，EN治療時(shí)選擇的制劑種類、輸注速度、是否進(jìn)行加熱都對(duì)患者的腹瀉有著緊密的聯(lián)系，但很少有人發(fā)現(xiàn)EN的液體量與腹瀉的相關(guān)性。通過本文的研究也可以發(fā)現(xiàn)，EN液體量與腹瀉無關(guān)。所以，在后續(xù)進(jìn)行EN治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)著重關(guān)注輸注的速度以及制劑的種類。事實(shí)上，目前EN制劑種類較多，出現(xiàn)腹瀉的原因也有很多，例如液體濃度、膳食纖維、蛋白質(zhì)、能量密度等，這些因素都會(huì)直接影響調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于本文使用的是多中心調(diào)查研究，對(duì)于不同醫(yī)院，使用EN液體的成分以及使用方式，包括使用過程中患者所處的環(huán)境溫度都有所不同，對(duì)調(diào)查

25、結(jié)果影響較為嚴(yán)重，因此，并沒有記錄EN制劑的種類、加熱等情況。在后續(xù)的研究工作中，可進(jìn)行更多的對(duì)照試驗(yàn)來分析上述情況的相關(guān)性。還有文獻(xiàn)指出，低蛋白血癥也會(huì)使ICU患者出現(xiàn)腹瀉的癥狀，其原因在于低蛋白血癥會(huì)降低患者體內(nèi)的膠體滲透壓，進(jìn)而降低腸道內(nèi)吸收水分的能力，更容易出現(xiàn)腹瀉。但是在本次研究中，并沒有得出相似的結(jié)論，其原因可能在于記錄的血清白蛋白數(shù)值取自患者剛?cè)朐簳r(shí)，但其發(fā)生腹瀉的時(shí)間大多為入院后的幾點(diǎn)內(nèi)，無法得到腹瀉時(shí)患者體內(nèi)的血清白蛋白的真實(shí)情況。 3.2 ICU護(hù)士認(rèn)知及EN實(shí)施過程 在本次研究工作開始前，課題組已經(jīng)針對(duì)護(hù)理人員在腸道營(yíng)養(yǎng)方面的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明ICU護(hù)士

26、對(duì)于EN治療的安全管理還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，他們現(xiàn)有的理論知識(shí)過于落后，新知識(shí)學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)。認(rèn)知程度很大程度上決定著人的具體行為，因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)EN治療認(rèn)知的培訓(xùn)。另外，應(yīng)有專業(yè)人員隨時(shí)關(guān)注護(hù)理人員在進(jìn)行EN治療期間的操作過程，并指出其中的問題。事實(shí)上，很多問題僅通過理論知識(shí)是不能解決的，需要通過更多的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，來強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)。 3.3護(hù)理對(duì)策 3.3.1對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) “混合式培訓(xùn)”融合了經(jīng)典的課堂教學(xué)以及現(xiàn)代的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式，而形成了一種全新的培訓(xùn)形式。經(jīng)典的課堂教學(xué)方式能夠讓學(xué)員集中起來，更加快捷的掌握知識(shí)內(nèi)容，但是，對(duì)于護(hù)理人員來說，往往受限

27、于時(shí)間、地點(diǎn)以及教師，采用課堂教學(xué)實(shí)施難度較大。但結(jié)合當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠突破時(shí)間和空間的限制，讓大家可以自由的安排時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，另外，通過網(wǎng)絡(luò)可以獲取最前沿的信息咨詢，也可以加強(qiáng)彼此之間的溝通交流，有效的降低了工作對(duì)學(xué)醫(yī)的影響。在將混合式培訓(xùn)引入到護(hù)理人員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)時(shí)，可以了解到，在培訓(xùn)期間，大家的積極性較高，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)比較受大家的認(rèn)可，尤其是針對(duì)由于工作無法正常參加培訓(xùn)的護(hù)理人員。但是這種方式仍存在一定的問題，部分護(hù)理人員對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的掌握能力較差，在培訓(xùn)期間僅僅學(xué)習(xí)了課程內(nèi)容，而與他人溝通交流意識(shí)較弱，更喜歡通過面對(duì)面的方式來解決問題，在后續(xù)培訓(xùn)中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)利用網(wǎng)絡(luò)處

28、理問題的能力。 例如，有人在學(xué)習(xí)過程中提出，“是否可以在經(jīng)鼻置腸管時(shí)，不使用X光來確定飼管的位置”，“應(yīng)當(dāng)使用多長(zhǎng)時(shí)間沖洗飼管”等。對(duì)于這些問題，培訓(xùn)時(shí)，配合相應(yīng)的指南標(biāo)準(zhǔn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，特別成立了培養(yǎng)專題：“2009 成年危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療與評(píng)估指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐推薦”，用于講解指南的制定過程。幫助護(hù)理人員更加深入的了解指南，并對(duì)理論知識(shí)有全方面的理解，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中，強(qiáng)化場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。 3.3.2給藥護(hù)理 在EN治療期間，需要配合使用一定的藥物，而由于ICU患者的特殊性，需要詳細(xì)分析藥物對(duì)于EN治療的影響。在臨床中曾經(jīng)將所需藥物研碎后，加入到EN液體中，利用鼻飼進(jìn)入患者體內(nèi)。通過這種藥

29、物的使用方式，會(huì)改變一定的藥效，或有不良反應(yīng)的出現(xiàn)，同時(shí)，鼻飼管也可能發(fā)生堵塞。出現(xiàn)這些問題的原因在于沒有深入研究藥品與EN液體的相容性，使用鼻飼的實(shí)際沒有把握準(zhǔn)確。因此，在進(jìn)行課程教學(xué)時(shí)，需要將這部分內(nèi)容分為三個(gè)模塊，即靜脈、口服以及特殊藥物，在講解其中的注意事項(xiàng)時(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及具體的病例進(jìn)行分析，進(jìn)一步加深護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，將典型的錯(cuò)誤病例進(jìn)行整理，來督促護(hù)理人員了解和掌握藥物的具體理化特征，并由此來判斷最佳的鼻飼時(shí)機(jī)。此外，要在每次鼻飼后，仔細(xì)沖洗到館，同時(shí)注意防止藥物與營(yíng)養(yǎng)液發(fā)生混合。 3.3.3胃殘留抽吸護(hù)理 在最近幾年中，針對(duì)ICU內(nèi)患者通過抽吸胃部殘留液體來分析場(chǎng)內(nèi)營(yíng)

30、養(yǎng)的方式，不同研究人員持不同的觀點(diǎn)。其原因在于，針對(duì)這種實(shí)施方法，只有很少的研究結(jié)果表明它是有效的，大部分文獻(xiàn)多表示這種方法與吸入性肺炎并沒有太大的關(guān)系。另外，由于使用抽吸而暫停EN治療的進(jìn)程，會(huì)大大延長(zhǎng)治療時(shí)間。 在McClave的研究中指出，護(hù)理人員大致使用5.25分鐘來完成一次抽吸過程，但一位中等收入的護(hù)理人員在為100為患者進(jìn)行抽吸工作時(shí)，共需要花費(fèi)453600美元，因此，在制定抽吸流程時(shí)，研究人員需要重點(diǎn)研究這些內(nèi)容，反復(fù)討論，并發(fā)現(xiàn)對(duì)于有較大可能出現(xiàn)嘔吐或誤吸的患者，每隔4-6小時(shí)進(jìn)行一次抽吸是十分必要的，也要隨時(shí)關(guān)注患者是否有其他癥狀出現(xiàn)。同時(shí)，配合抬高床頭、清理口腔、調(diào)解喂養(yǎng)

31、速度等，進(jìn)一步避免吸入性肺炎的出現(xiàn)。在護(hù)理人員的培訓(xùn)期間，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析指南要求，并配合國(guó)內(nèi)外的研究文獻(xiàn)，讓大家掌握更加前沿的知識(shí)。通過調(diào)查可以看出，經(jīng)過培訓(xùn)后，研究人員在自我評(píng)價(jià)上有了一定的改變，但針對(duì)“抽吸后用30ml溫開水沖洗”在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯區(qū)別，也就是說，護(hù)理人員對(duì)這一指標(biāo)重視程度不高。從國(guó)外的一些研究中可以看出，進(jìn)行抽吸會(huì)增大堵管的發(fā)生幾率，其原因在于胃部有較多酸性物質(zhì)，而營(yíng)養(yǎng)制劑中有大量蛋白質(zhì)，經(jīng)過混合會(huì)出現(xiàn)堵管。因此，在后續(xù)的研究工作中，會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化此方面的培訓(xùn)。 3.3.4管道護(hù)理 對(duì)于ICU患者進(jìn)行EN治療期間，常有一些意外情況導(dǎo)致其喂養(yǎng)管出現(xiàn)非計(jì)劃拔管，主要包括：（

32、1）固定不牢靠；（2）發(fā)生嘔吐時(shí)被吐出；（3）發(fā)生咳嗽時(shí)被咳出；（4）有體位變化時(shí)掉落等。針對(duì)上述不同原因，在進(jìn)行培訓(xùn)期間，需要盡可能詳細(xì)的列出可能導(dǎo)致脫落的原因，參與培訓(xùn)的護(hù)理人員可以根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行分析，彼此交流，加深印象。對(duì)于胃管，應(yīng)在局部進(jìn)行更好的固定，可利用抗過敏透氣膠布，按照分叉交織的方法進(jìn)行固定，一旦發(fā)現(xiàn)有膠布污染或松脫，要及時(shí)更換新膠布，同時(shí)，關(guān)注患者的局部皮膚。通過調(diào)查可以看出，經(jīng)過培訓(xùn)后，研究人員在自我評(píng)價(jià)上有了一定的改變，但針對(duì)“患者改變體委后確定胃管位置”這一指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯區(qū)別，意味著現(xiàn)在所使用的固定技術(shù)可以很好地實(shí)現(xiàn)固定喂養(yǎng)管的工作，另外，在后續(xù)工作

33、中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)非計(jì)劃拔管的關(guān)注程度。 3.3.5管道通暢護(hù)理 在臨床實(shí)踐中曾發(fā)生過部分營(yíng)養(yǎng)液有不良反應(yīng)出現(xiàn)，例如渾濁或沉淀等。如百普力、全能力。但并不清楚其他營(yíng)養(yǎng)液是否還會(huì)出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。另外，在臨床中經(jīng)常有患者家屬自己準(zhǔn)備果汁或湯類，這些液體大多為酸性，通過經(jīng)過鼻飼直接給與營(yíng)養(yǎng)液。上述現(xiàn)象都會(huì)很容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液在管壁處發(fā)生沉積，且簡(jiǎn)單的沖洗無法洗凈。面對(duì)這些問題，培訓(xùn)時(shí)應(yīng)當(dāng)首先詳細(xì)介紹目前所使用的營(yíng)養(yǎng)制劑配方，參與培訓(xùn)的護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行研究討論，并總結(jié)出一個(gè)更加有效的辦法。通過調(diào)查可以看出，經(jīng)過培訓(xùn)后，研究人員在自我評(píng)價(jià)上有了一定的改變，但針對(duì)“更換不同類型營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，使用溫開水30m

34、l沖管”，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并沒有明顯區(qū)別，意味著護(hù)理人員僅通過肉眼難以分辨營(yíng)養(yǎng)液的反應(yīng)。因此，在后續(xù)工作中，護(hù)理人員需要準(zhǔn)確掌握對(duì)液體有限制的患者，來滿足這項(xiàng)指標(biāo)的順利開展。 3.3.6預(yù)防方面 結(jié)合ICU患者的具體情況，應(yīng)當(dāng)合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持的方式與途徑、制劑的配比、并發(fā)癥的預(yù)防等。要結(jié)合患者的實(shí)際情況，包括個(gè)人習(xí)慣以及耐受能力等進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙?。如果患者胃腸功能有所下降，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)進(jìn)行4-6小時(shí)的胃腸休息。另外，注意抽吸胃部殘留物，防止不良反應(yīng)的出現(xiàn)。最后，如果患者患有慢性心肺功能不全或者心腦血管疾病時(shí)，會(huì)使其身體較為虛弱，同時(shí)，機(jī)械通氣也會(huì)降低吞咽反應(yīng)，因此，在確認(rèn)沒有其他禁忌條件的情況下，在進(jìn)

35、行EN治療時(shí)，可適當(dāng)抬高床頭，約30。 3.3.7處理方面腹瀉 第一，應(yīng)當(dāng)分析營(yíng)養(yǎng)液的配比及其滲透壓，在必要時(shí)，可以選擇低脂、易消化或者膳食纖維更多的配方。第二，分析是否由于藥物或者患者的其他身體原因?qū)е碌母篂a，減緩輸注速度，如果患者腹瀉癥狀較為嚴(yán)重，可按照醫(yī)囑配合使用止瀉藥以及益生菌等，同時(shí)確保給藥方式的合理性與安全性。 4 結(jié)論 綜上，本文通過對(duì)ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的的原因進(jìn)行分析，以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉與患者的身體狀況、年齡大小以及體內(nèi)血清蛋白水平等因素有著很大的聯(lián)系，而且對(duì)于不同的病人其腹瀉的持續(xù)時(shí)間也有著一定的差異。在一定情況下會(huì)導(dǎo)致患者面臨更大

36、的危險(xiǎn)，甚至增加住院死亡率。因此，針對(duì)腹瀉的發(fā)生情況以及危險(xiǎn)因素提出一系列的預(yù)防措施及護(hù)理措施，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行大量的理論與實(shí)踐培訓(xùn)，在很大程度上減少抗生素腹瀉病例的發(fā)生，同時(shí)對(duì)患者早日康復(fù)有一定的積極作用。 參考文獻(xiàn) [1] 徐謝萍.老年危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期腹瀉的預(yù)防與護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2017,17(69):240+243. [2] 張翠玲.ICU危重患者抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及護(hù)理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(28):268. [3] 李莎莎.參與式互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代言論自由保護(hù)與規(guī)制[J].東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2014(05):76-80. [4] 董麗.兩種

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40、在指導(dǎo)老師的幫助下完成的，首先，我要對(duì)的指導(dǎo)老師表達(dá)真摯的謝意，感謝他對(duì)我論文的指導(dǎo)，讓我對(duì)課題有了更加深入的了解，最終也完成了本篇論文。其次，我要感謝我的朋友及同學(xué)，在他們的幫助下，擴(kuò)展了我的思路和視野，是我更好的完成了這篇論文；最后我要感謝我的父母，感謝這些年來對(duì)我的支持與幫助，也感謝他們的辛勤養(yǎng)育，使我一步步的向前成長(zhǎng)。 南陽(yáng)理工學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院 本科生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）成績(jī)?cè)u(píng)定表 評(píng)定者 分?jǐn)?shù) 占百分比 折合分?jǐn)?shù) 備注 指導(dǎo)教師 30% 審閱教師 20% 答辯小組 50% 總評(píng)定分?jǐn)?shù) （百分制） 答辯委員會(huì) 評(píng)定等級(jí) （以優(yōu)、良、中、及格、不及格確定等級(jí)） 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 變更 （如果學(xué)院最終審定成績(jī)與答辯委員會(huì)評(píng)定成績(jī)不符，請(qǐng)?jiān)诖藱谥屑右哉f明，并明確最終評(píng)定成績(jī)。） 主管院長(zhǎng)簽名（章）： 年 月 日 14