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心肌肌鈣蛋白的臨床意義 1 心肌肌鈣蛋白定義 心肌肌鈣蛋白 cTn 是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白由三種不同基因的亞基組成 心肌肌鈣蛋白T cTnT 肌球蛋白結(jié)合亞基心肌肌鈣蛋白I cTnI 肌原纖維ATP酶的抑制性亞基抑制肌動(dòng)蛋白中ATP酶活性 使肌肉松弛 防止肌纖維收縮心肌肌鈣蛋白C cTnC Ca2 結(jié)合亞基主要調(diào)節(jié)鈣離子依賴型的肌肉收縮 2 當(dāng)心肌除極化時(shí) Ca2 從肌質(zhì)網(wǎng)中釋放并從細(xì)胞外轉(zhuǎn)入 細(xì)胞質(zhì)中Ca2 濃度升高 TnC與Ca2 結(jié)合 TnC TnI構(gòu)型發(fā)生變化 TnT從肌動(dòng)蛋白移開 向肌球蛋白轉(zhuǎn)到肌動(dòng)蛋白的雙螺旋鏈的深溝中 肌動(dòng)蛋白上受點(diǎn)暴露 肌球蛋白的頭部與受點(diǎn)相接觸 形成橫橋 ATP酶作用于ATP 釋放能量 肌球蛋白收縮 心肌收縮 3 心肌中的肌鈣蛋C和骨骼肌具有很高的相同性 因此心肌肌鈣蛋白C不具有心肌組織特異性 而心肌織中的心肌肌鈣蛋白I和心肌肌鈣蛋白T具有心肌組織特性cardiactroponinT cTnT 骨骼肌損傷或腎功能衰竭值升高 cardiactroponinI cTnI 特異 正常的健康人中cTnI水平很低在骨骼肌損傷的病人中也測(cè)不到cTnI是診斷AMI的特異性指標(biāo)cTnI在心肌損傷后3 4h外周血中出現(xiàn)增高最高值在11 24h增高可持續(xù)7 10天 4 心肌肌鈣蛋白升高的定義 肌鈣蛋白水平升高定義為檢測(cè)值超過正常參考人群 參考上限值 的第99百分位 這個(gè)第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平 因此又稱為 第99百分位法則 5 肌鈣蛋白升高臨床意義 cTn檢測(cè)的臨床用途主要有 1 協(xié)助或確定診斷 2 危險(xiǎn)性分類 3 估計(jì)病情 4 指導(dǎo)治療 6 心肌梗死定義 2012年公布的 心肌梗死全球統(tǒng)一定義 最重要的就是強(qiáng)調(diào)血清肌鈣蛋白水平的作用 將其作為診斷和鑒別診斷心梗的首要標(biāo)準(zhǔn) 新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為 血清心肌標(biāo)志物 主要是肌鈣蛋白 升高 至少超過99 參考值上限 并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo) 1 缺血癥狀 2 新發(fā)生的缺血性ECG改變 新的ST T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 LBBB 3 ECG病理性Q波形成 4 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常 5 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓 7 第5條是新增加的內(nèi)容 其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中 應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因 并盡早開始冠脈再通的治療 從07版和12版的定義還可以看出 血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重要的價(jià)值 8 心肌梗死分型 新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同 1型 由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂 裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成 從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死 2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡 如冠脈痙攣 心律失常 貧血 呼衰 高血壓或低血壓 導(dǎo)致缺血的心肌梗死 3型 疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡 或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡 由于死亡已經(jīng)發(fā)生 患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定 4型 4a和4b 與PCI相關(guān)的心肌梗死 其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型 5型 與CABG相關(guān)的心肌梗死 9 10 血液cTn水平與可能病因的關(guān)系 11 急性冠脈綜合癥 陽性的 患者較陰性患者 可能冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜合并更大的血栓負(fù)荷 血小板栓塞可能性更大和遠(yuǎn)段微血管阻塞的發(fā)生率較大 引起更嚴(yán)重的心外膜冠狀動(dòng)脈和心肌組織的血液灌注受損以及左心室功能降低 12 心力衰竭 在嚴(yán)格慢性心衰前提下即使III度心衰也很難引起肌鈣蛋白10倍以上增高急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作伴有達(dá)到心梗診斷意義的ST段弓背上抬或新發(fā)左束支阻滯或Q波 此時(shí)如果有肌鈣蛋白增高那么在12小時(shí)之內(nèi)甚至24小時(shí)之內(nèi)各種血運(yùn)重建的收益是明顯的ST T改變甚至心電圖正常伴隨胸悶胸痛 到底肌鈣蛋白增高要界定為非ST段抬高型心肌梗塞 還是急性心衰或慢性心衰急性加重 慢性心衰患者血漿中肌鈣蛋白濃度升高關(guān)聯(lián)最大的因素有鈉尿肽濃度升高 室壁壓力升高的標(biāo)記物 糖尿病 以慢性炎癥 氧化應(yīng)激 血管損傷 進(jìn)展性心肌細(xì)胞喪失為特點(diǎn) 腎臟濾過能力降低 濾過率降低 肌鈣蛋白的抗體 13 心包炎和心肌炎 心肌炎患者肌鈣蛋白升高的病理生理學(xué)目前為止仍不清楚 肌鈣蛋白水平的變化范圍很大 有明確心肌炎病史的患者 肌鈣蛋白呈有規(guī)律的升高 但一半臨床可疑的心肌炎患者肌鈣蛋白也可以升高 正常情況下 心包中不存在肌鈣蛋白 當(dāng)炎癥累及心外膜時(shí) 炎癥破壞心肌細(xì)胞 心包炎也可出現(xiàn)肌鈣蛋白升高 炎癥累及心肌導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈 冠脈 痙攣 心肌缺血壞死導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放 14 心律失常 臨床實(shí)踐觀察到 即使在無器質(zhì)性心臟病患者 室上性心動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高 在心律失常發(fā)作時(shí) 嚴(yán)重的心肌頓抑可能導(dǎo)致心肌一過性的缺血 而導(dǎo)致肌鈣蛋白升高 但心肌在短暫的心律失常時(shí)不一定發(fā)生缺血 肌鈣蛋白也可能不升高 且濃度范圍波動(dòng)較大 15 應(yīng)激性心肌病 指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病 典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性 患者常表現(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難 ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高 多數(shù)患者還伴有cTn水平輕度上升 機(jī)制尚不明確 可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑 心外膜多支血管或微血管痙攣 以及局灶型心肌炎有關(guān) 一些研究發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白基因突變與肥厚型心肌病及擴(kuò)張型心肌病有關(guān) 所以肌鈣蛋白升高與心肌病可能互為因果 16 主動(dòng)脈夾層 大概有23 5 的主動(dòng)脈夾層的患者有肌鈣蛋白升高 肌鈣蛋白升高的主動(dòng)脈夾層患者比肌鈣蛋白正常范圍的患者病死率高4倍 主動(dòng)脈及冠脈夾層可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高 一方面可能是引起了心肌的微小梗死灶 另一方面可能是冠脈夾層使心肌供血不足而導(dǎo)致心肌缺氧 17 腎衰竭和終末期腎病 考慮主要和慢性腎功能不全尤其是尿毒癥時(shí)引起心衰 心肌炎 心包炎導(dǎo)致心肌微損傷有關(guān) 同時(shí)GFR下降導(dǎo)致肌鈣蛋白分解片段清除障礙 如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高 則需有6 9h重復(fù)檢查cTn升高 20 才能確定急性心肌缺血 18 急性肺栓塞 原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低 心輸出量降低引起低灌注 冠脈血流量減少 肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化 但與急性心肌梗死患者相比 cTn峰值較低 持續(xù)時(shí)間較短 肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān) 19 慢性阻塞性肺疾病 COPD COPD患者肌鈣蛋白升高是由于長期的肺循環(huán)壓力增高導(dǎo)致的右心室功能障礙 另一方面主要是因?yàn)橐鹆藨?yīng)激性心肌病 即左心室一過性的功能障礙 由于心室基底部收縮增強(qiáng) 心尖部呈球樣擴(kuò)張 而使肌鈣蛋白升高 20 嚴(yán)重感染 膿毒血癥患者的血流動(dòng)力學(xué)異常及微循環(huán)障礙可使心肌局灶性缺血 心肌壞死導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放 循環(huán)中的內(nèi)毒素及細(xì)胞因子 如腫瘤壞死因子 白介素 對(duì)心肌的直接毒性作用 使心肌發(fā)生生物性損傷 另外 在炎癥反應(yīng)下 許多細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)途徑被激活 肌鈣蛋白在這個(gè)過程中可能被裂解 在細(xì)胞膜通透性增大的情況下 肌鈣蛋白則釋放到循環(huán)中 21 腦血管病 各種類型的中風(fēng) 包括缺血性 出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血 均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高 發(fā)生率約10 8 其發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān) 1 心源性腦卒中很有可能是冠脈血管的血栓阻塞而導(dǎo)致局灶性心肌缺血性壞死 2 急性腦卒中導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂 大量的兒茶酚胺釋放到血液 兒茶酚胺可引起心肌組織大面積的損傷及功能異常 肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè)替代指標(biāo) 22 糖尿病 糖尿病患者肌鈣蛋白升高的濃度水平與患者的年齡 性別 男性升高程度大于女性 腎臟功能有無損害及糖尿病的發(fā)病時(shí)間有關(guān) 糖尿病患者基本都存在慢性的心肌損傷 有些糖尿病患者的冠脈造影正常 但存在微小的梗死灶 另外 糖尿病患者的腎臟功能存在不同程度的損害 腎臟清除肌鈣蛋白的能力下降 導(dǎo)致肌鈣蛋白水平的升高 尤其嚴(yán)重的糖尿病患者肌鈣蛋白的濃度更高 23 急性上消化道出血 上消化道出血發(fā)病兇險(xiǎn) 發(fā)病率及病死率都較高 是急診室常見的疾病之一 而且上消化道出血明顯延長了患者在重癥監(jiān)護(hù)病房的人住時(shí)間 上消化道出血可導(dǎo)致血容量減少及心肌低灌注 心肌細(xì)胞低灌注導(dǎo)致心肌相對(duì)缺血而引起肌鈣蛋白的釋放 24 劇烈運(yùn)動(dòng) 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)尤其是長跑等田徑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目后可見肌鈣蛋白升高 主要發(fā)生于平時(shí)鍛煉較少者 劇烈運(yùn)動(dòng)引起的cTn水平升高多是暫時(shí)性的 24 48小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常 機(jī)制不明確 有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷 可能是胞質(zhì)內(nèi)cTn降解增加所致 25 對(duì)臨床上合并心肌缺血臨床表現(xiàn)的患者 出現(xiàn)肌鈣蛋白升高時(shí)應(yīng)當(dāng)首先考慮缺血性肌鈣蛋白升高 而對(duì)無缺血癥狀但伴肌鈣蛋白升高者 應(yīng)更全面地考慮病因 是否存在非缺血原因的肌鈣蛋白升高 對(duì)非缺血性肌鈣蛋白升高的原因 主要有心力衰竭 肺栓塞 慢性腎功能不全 膿毒癥及部分化學(xué)毒性相關(guān)心臟損傷 在這類疾病中 雖然肌鈣蛋白升高并不具有類似其在缺血性疾病中的特異性 但對(duì)多數(shù)疾病預(yù)后都有關(guān)鍵作用 常預(yù)示不良轉(zhuǎn)歸 26 總結(jié) 1 肌鈣蛋白升高提示心肌損傷 對(duì)心梗并非特異性 可見于多種疾病 2 鑒別診斷時(shí)要綜合臨床病史 心電圖 肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化 來明確診斷 3 肌鈣蛋白水平提示預(yù)后不良 4 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是要做好對(duì)肌鈣蛋白檢測(cè)方法的質(zhì)量控制 27 謝謝 28