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心血管手術(shù)輸血與血液保護(hù)措施 1 影響心血管手術(shù)輸血的因素心血管手術(shù)輸血特點(diǎn)輸血指征輸血不良反應(yīng)具體血液保護(hù)措施 2 影響心血管手術(shù)輸血的因素 CPB后凝血功能異常創(chuàng)面大 失血多 降主動(dòng)脈替換 二次手術(shù) 心臟 血管手術(shù)直接失血 OPCAB 意外出血 術(shù)前抗凝治療 阿斯匹林 波立維 華法林 高齡患者合并疾病 心衰 肝功能不全 糖尿病 3 心血管手術(shù)對(duì)凝血系統(tǒng)的影響 物理?yè)p傷 機(jī)械碾壓 濾器 吸引器等損傷RBC 激活血小板和炎性反應(yīng)纖溶系統(tǒng)激活 進(jìn)而激活血小板血小板數(shù)量減少 功能異常 包括機(jī)械損傷和被激活血液稀釋 因子5 20 其他凝血因子10 40 炎性反應(yīng)肝素中和不足和魚(yú)精蛋白過(guò)量低溫 深低溫 4 心血管手術(shù)輸血的特點(diǎn) 15 20 的病人占用了80 的血液資源SafetyandcurrentstatusofbloodtransfusioninChinaLancet2010vol375輸血 高危 病人1 高齡 70歲 2 術(shù)前貧血 3 體重小于50kg 4 急診手術(shù) 5 術(shù)前未?？鼓?6 凝血異常 7 再次手術(shù) 8 復(fù)雜手術(shù) 血管手術(shù) 聯(lián)合手術(shù)等 9 合并疾病 如心源性休克 充血性心衰 左室功能低下 肝 腎功能不全 胰島素依賴(lài)糖尿病等 5 WHO 臨床醫(yī)師決定輸血前選項(xiàng) 希望病人臨床情況得到怎樣改善 能否減少失血以減少此患者輸血 在決定輸血前是否應(yīng)給予其他治療 擴(kuò)容為此患者輸血的臨床或?qū)嶒?yàn)室指征 輸注現(xiàn)有血液感染HIV HCV等風(fēng)險(xiǎn)多大 為此患者輸血益處多于風(fēng)險(xiǎn)嗎 發(fā)生急性輸血反應(yīng) 有合格人員監(jiān)測(cè) 治療 已在病例和輸血申請(qǐng)單中記錄決定輸血的理由 如果此血輸給我自己或我的孩子 會(huì)接受嗎 6 輸血指征 紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿 FFP 血小板 輸用紅細(xì)胞指征 提高血液攜氧能力 血紅蛋白 80g L危重病人和年齡大于70歲 90g L病人圍術(shù)期血紅蛋白穩(wěn)定在100g L 不需輸入紅細(xì)胞注意事項(xiàng) 紅細(xì)胞應(yīng)該在發(fā)出后30min內(nèi)開(kāi)始輸用 4h 否則應(yīng)該在2 6 冰箱保存 8 輸用FFP指征 補(bǔ)充凝血因子 凝血酶原時(shí)間 PT 正常1 5倍 激活部分凝血活酶時(shí)間 aPPT 正常2倍 創(chuàng)面彌漫性滲血 大量輸入庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后 出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量一半 70ml kg 血液回收洗滌量過(guò)大時(shí) 成品血大于1000ml 9 緊急對(duì)抗華法林的抗凝血作用 5 8ml kg 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐藥者 術(shù)后病人出血超過(guò)2ml kg連續(xù)2小時(shí) 在排除外科活動(dòng)出血和肝素殘余作用后 并要求有PT或APTT結(jié)果 10 輸入FFP10 15ml kg可使凝血因子提高約30 具有改善止血作用FFP不能用于擴(kuò)充血容量和提高血漿蛋白注意事項(xiàng) FFP要求在解凍后30分鐘內(nèi)輸給病人 否則應(yīng)該在2 6 冰箱保存禁止術(shù)中將FFP帶回術(shù)后恢復(fù)室輸入 11 冷沉淀 成分 每袋冷沉淀是由400ml全血制成 體積為25ml 5ml 袋 其中主要含有 80IU的因子 纖維蛋白原 150mg以及血管性血友病因子 纖維粘連蛋白 凝血因子 等 使用劑量 每10kg體重輸注1 1 5單位 融化后的冷沉淀應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)盡快輸用 不可再重新凍存 12 輸用血小板指征 血小板計(jì)數(shù)低于50 109 LCPB時(shí)間較長(zhǎng) 6小時(shí) 再次心臟手術(shù) 大血管手術(shù)及可能需要大量輸血的病人 即使術(shù)前血小板計(jì)數(shù)和功能正常 亦可考慮 非必須 準(zhǔn)備血小板術(shù)中發(fā)生難以控制滲血 并確定或高度懷疑存在血小板功能障礙者 如使用氯吡格雷 阿斯匹林 以及長(zhǎng)時(shí)間CPB 13 如血小板減少是由于血小板破壞增加 如肝素誘發(fā)的血小板減少癥 特發(fā)性血小板減少性紫癜 血栓形成性血小板減少性紫癜 輸注血小板無(wú)效注意事項(xiàng) 血小板應(yīng)在20 24 之間振蕩保存 在魚(yú)精蛋白中和肝素后輸注 病情允許情況下 盡可能快速輸入 14 輸血的風(fēng)險(xiǎn) 輸血的風(fēng)險(xiǎn)主要分為傳染性和非傳染性風(fēng)險(xiǎn)近30年來(lái)在改善輸血安全性方面的努力絕大部分都集中在減少輸血的傳染性風(fēng)險(xiǎn)上 15 經(jīng)血液傳播的病原體 16 輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn) 溶血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)輸血引起的急性肺損傷輸血引起的心肌損傷細(xì)菌污染過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病 GVHD 大量輸血后凝血病 17 輸血引起的急性肺損傷 TRALI 主要臨床表現(xiàn) 輸血后6h發(fā)生的呼吸困難 低氧血癥 心動(dòng)過(guò)速 發(fā)熱 低血壓和嚴(yán)重肺水腫 非心源性 肺水腫發(fā)生機(jī)理 供血者血漿中的特殊抗體與受血者抗原發(fā)生反應(yīng)使肺血管通透性增加所致發(fā)生率為1 5000 18 輸血引起的心肌損傷 同種血中老化的血小板和白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子至循環(huán)中損傷心肌功能 輸血后心肌損傷的標(biāo)志物與循環(huán)中細(xì)胞因子增加的程度成正比 而應(yīng)用去白細(xì)胞血液后 心肌損傷明顯減弱 JCardiaothoracVascAnesth 2000Jun 14 3suppl1 11 4 19 移植物抗宿主病 GVHD 血液制品含有免疫活性淋巴細(xì)胞受血者 宿主 免疫系統(tǒng)有缺陷或被嚴(yán)重抑制 不能清除具有免疫活性的淋巴細(xì)胞宿主組織中存在能被植活的獻(xiàn)血者免疫活性淋巴細(xì)胞 同時(shí)存在獻(xiàn)血者沒(méi)有的組織相容性抗原 此時(shí) 免疫活性淋巴細(xì)胞把宿主的組織做為異物識(shí)別 免疫反應(yīng) 多臟器損害 無(wú)治療方法 死亡率高 輻照血 r射線(xiàn) 20 輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是引起輸血后并發(fā)癥和死亡率增高的主要原因 Transfusion2000 40 134s 輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)被低估100倍 DavidKessler 美國(guó)FDA前委員 JAMA 2003 269 2765 8 輸血的非傳染性風(fēng)險(xiǎn)是一些潛在的 致命的輸血并發(fā)癥 它的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸血后肝炎和艾滋病 CanJAnesth2001 48 4 PPs6 s12 21 心血管手術(shù)能否不輸血 22 23 心血管手術(shù)不輸血極限 人有多大膽地有多大產(chǎn) 24 心血管手術(shù)不輸血極限 25 心血管手術(shù)不輸血極限 26 心血管手術(shù)不輸血極限 NothingisImpossible 27 28 HCT28 Compare21 JonasRATheinflurenceofHemodilutiononoutcomeafterhypothermiccardiopulmonarybypass Resultsofarandonmizedtrialininfants ThoracCardiovascSurg2003 126 1765 1774 29 管道微小化預(yù)充110mlRinger s2500iuHeparin50mgTranex amicacidHeparin6iu ml 30 CPB137minCross Clamp48minNoMUFFurosemideCellsafer CerebraloxygenationBloodLoss30ml 12hr PLT110K UL 30K ULPrimeVolume110mlUrine200ml130mlHgb4 4g dl 31 1M M 3 45kgTGA ASD VSD PDA 32 CPB200minCross Clamp150min 150勃脈力RBC2U血漿200ml5 白蛋白250ml超濾700ml 33 血制品3URBC300ml血漿1IUPLT2U冷沉淀 200IU凝血酶原復(fù)合物200IUVIII因子0 5g纖維蛋白原PLT335 244 562K UL12小時(shí)胸液80ml 34 35 成績(jī)是顯著的差距是明顯的 36 血液保護(hù)措施 37 A 預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥Cellsaver SkintoSkin 術(shù)前識(shí)別 輸血高危病人 實(shí)施最高級(jí)別血液保護(hù)措施多科室協(xié)作 資金保障 輸血規(guī)范 及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等 38 a重組人促紅素 EPO 聯(lián)合術(shù)前自體獻(xiàn)血 A OPCAB A 血小板 5萬(wàn) 對(duì)抗血小板藥敏感或血小板功能異常 提升血液保護(hù)措施級(jí)別至最高 B 減少血標(biāo)本監(jiān)測(cè)次數(shù)和用量 B 術(shù)后ICU實(shí)施全面的血液保護(hù)措施 B 全面質(zhì)量控制 TQM 檢驗(yàn)和分析現(xiàn)行的血液保護(hù)措施的有效性 同時(shí)評(píng)估新的血液保護(hù)技術(shù) B 39 bDDAVP 用于某些血小板功能異常導(dǎo)致大量出血和輸血 尿毒癥 vWF疾病 CPB引起 B 重組 a 用于CPB后難以控制的非外科出血 對(duì)常規(guī)止血治療無(wú)反應(yīng) B 試驗(yàn)性PEEP治療 用于術(shù)后過(guò)多出血 B 離心泵 B CPB 2 3小時(shí) CPB期間維持較高的肝素濃度 減少血小板和凝血因子消耗 B 魚(yú)精蛋白滴定法 或經(jīng)驗(yàn)性半量 B 應(yīng)用肝素涂抹管道 B 40 b減少CPB預(yù)充量和管道容量 B 急性等溶血液稀釋 ANH B 術(shù)后縱膈引流血洗滌后回輸 B 逆向自體血預(yù)充 B 兒童患者 CPB應(yīng)用改良超濾 B 術(shù)前查出血時(shí)間 特別是應(yīng)用抗血小板藥物者 B EPO 用于術(shù)后貧血風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)源性EPO減少 C 術(shù)中自體血回輸 CPB后余血回輸 C 局部纖維蛋白膠 主動(dòng)脈手術(shù) C 41 級(jí)常規(guī)預(yù)防應(yīng)用去氨加壓素 DDAVP A 常規(guī)術(shù)中應(yīng)用血小板和血漿提取術(shù) A 潘生丁減少出血 B 預(yù)防應(yīng)用PEEP術(shù)后止血 B CPB環(huán)路白細(xì)胞慮器 因?yàn)榭赡芗せ畎准?xì)胞 B 直接回輸術(shù)后縱膈 胸腔引流血液 可能有害 B 成人 常規(guī)CPB中超濾 B 局部止血藥 如牛凝血酶 可能有害 B 術(shù)前常規(guī)篩查內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 除非有出血病史 B Hb 100g L為增加氧供而輸血 C 42 減少輸血的措施 術(shù)前評(píng)估病人時(shí)注意發(fā)現(xiàn)和識(shí)別輸血 高危 病人 圍術(shù)期實(shí)施最高級(jí)別血液保護(hù)措施 術(shù)中維持合適麻醉深度 避免高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) 心率快 血壓高 必要時(shí)輔助藥物控制血壓 以最大限度減少出血 除術(shù)前有腦缺血 如頸動(dòng)脈狹窄 外 收縮壓一般不超過(guò)120mmHg 控制性降壓技術(shù)的應(yīng)用 43 動(dòng) 靜脈穿刺置管時(shí)努力避免血液丟失 減少診斷性失血 在保證安全的前提下 減少術(shù)中ACT和血?dú)鈾z查次數(shù) 血?dú)夂虯CT同時(shí)檢查所抽血液不超過(guò)1 5ml 單獨(dú)檢查抽血不超過(guò)1ml 關(guān)注病人復(fù)溫 保溫 CPB手術(shù)停機(jī)前膀胱溫應(yīng) 36 非體外手術(shù)病人入室前手術(shù)床應(yīng)用水箱40 加溫 術(shù)中病人溫度維持在36 以上 44 合理的抗凝管理切皮前給肝素有利于防止和減輕手術(shù)引起的凝血激活 減少凝血因子消耗 CPB后中和肝素時(shí)魚(yú)精蛋白首次劑量不要超過(guò)1 1 對(duì)CPB時(shí)間超過(guò)2h者 首次劑量不應(yīng)超過(guò)1 0 75 以避免短時(shí)間大量魚(yú)精蛋白對(duì)血小板功能的抑制作用 需強(qiáng)調(diào)指出 中和肝素是一個(gè)過(guò)程 術(shù)后6小時(shí)內(nèi) 應(yīng)隨時(shí)評(píng)估是否存在肝素的殘余作用 并及時(shí)補(bǔ)充魚(yú)精蛋白 45 需要時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)實(shí)施急性等容血液稀釋 但應(yīng)保證病人安全和放出血的質(zhì)量 預(yù)防應(yīng)用合成抗纖溶藥物 高危 及RhD陰性病人必須應(yīng)用 氨甲環(huán)酸推薦用法 總劑量30mg kg 10mg kgCPB前靜脈注射 10mg kg加入體外循環(huán)預(yù)充液中 10mg kg持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束 氨甲苯酸和6 氨基乙酸的效價(jià)分別是氨甲環(huán)酸的1 2和1 10 46 Thankyouforyourattention 47