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血脂和高脂血癥 血漿脂質(zhì)和脂蛋白B 高脂血癥 1 2 3 4 A 血漿脂質(zhì)和脂蛋白 一 血漿脂蛋白的組成和分類及其臨床意義二 載脂蛋白 脂蛋白受體和脂蛋白代謝酶三 脂蛋白代謝 5 A 血漿脂質(zhì)和脂蛋白 一 血漿脂蛋白的組成和分類及其臨床意義二 載脂蛋白 脂蛋白受體和脂蛋白代謝酶三 脂蛋白代謝 6 7 各類脂蛋白顆粒的密度及體積 密度 g ml 8 1 乳糜微粒 chylomicron CM 來源于食物脂肪 含TG近90 CM顆粒大 一般不致動(dòng)脈粥樣硬化 但易誘發(fā)胰腺炎 CM殘粒可能與AS有關(guān) 載脂蛋白主要是ApoB48 E C II和C III 正常人空腹12小時(shí)后 血漿中CM已完全被清除 高濃度CM可致血漿混濁甚至呈乳白 多為I或V型HLP 9 2 極低密度脂蛋白 verylowdensitylipoprotein VLDL 由肝臟合成 TG含量仍很豐富 50 與CM一起被統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白 TG richLP 載脂蛋白主要是ApoB100 C II和C III以及少量ApoE 雖然比CM小 濃度過高 TG 3 3mmol L 時(shí) 也可致血漿混濁 但4 過夜不上浮成蓋 血漿VLDL水平升高已被確認(rèn)為冠心病的危險(xiǎn)因子 10 3 中間密度脂蛋白 intermediatedensitylipoprotein IDL 是VLDL向LDL轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物 由于大量TG被水解 膽固醇相對含量已明顯增加 IDL具有明顯致動(dòng)脈粥樣硬化作用 正常情況下 血漿中IDL含量很低 載脂蛋白以ApoB100為主 其次是ApoC和E 11 4 低密度脂蛋白 lowdensitylipoprotein LDL 在脂蛋白中膽固醇含量最多 被稱為Ch richLP 血漿中膽固醇約70 是在LDL內(nèi) 載脂蛋白95 以上為ApoB100 僅含有微量C和E LDL相對較小 易于穿過動(dòng)脈內(nèi)膜 是首要的致AS性LP 特別是 ox LDL小而密LDL 12 5 高密度脂蛋白 highdensitylipoprotein HDL 為公認(rèn)的抗AS血漿脂蛋白 是冠心病的保護(hù)因子 主要作用1 RCT2 抗LDL氧化 HDL顆粒最小 脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占一半 載脂蛋白以ApoAI為主 其余為AII C II C III和E 根據(jù)密度可再分為HDL2和HDL3兩個(gè)亞組分 13 6 脂蛋白 a lipoprotein a Lp a 脂質(zhì)成分和LDL極為相似 載脂蛋白為一分子ApoB100 還以二硫鍵共價(jià)結(jié)合一分子Apo a Lp a 水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 14 A 血漿脂質(zhì)和脂蛋白 一 血漿脂蛋白的組成和分類及其臨床意義二 載脂蛋白 脂蛋白受體和脂蛋白代謝酶三 脂蛋白代謝 15 1 載脂蛋白 apolipoprotein Apo Apo以多種形式和不同比例存在于各類脂蛋白中 各類脂蛋白也因其所含Apo的種類不同而具有不同的功能和代謝途徑 是一類能與血漿脂質(zhì)結(jié)合的蛋白質(zhì) 主要功能 使脂質(zhì)溶于水性介質(zhì)作為脂蛋白與特異受體結(jié)合的以配體激活某些與脂蛋白代謝有關(guān)的酶類 16 載脂蛋白的分布 17 18 2 脂蛋白受體 1 LDLreceptor apoB Ereceptor 2 LDLRrelatedprotein LRP 3 HDLreceptor HDLR 4 Scavengerreceptor ScR 19 1 低密度脂蛋白受體 LDLreceptor LDLR 存在于哺乳動(dòng)物和人體幾乎所有的細(xì)胞表面 以肝細(xì)胞最為豐富 對脂蛋白分子中ApoB和ApoE有特異性識(shí)別和高親和性結(jié)合能力 亦稱ApoB E受體 LDLR主要參與VLDL IDL和LDL的分解代謝 通過介導(dǎo)血漿膽固醇的主要載體 LDL 進(jìn)入細(xì)胞 來調(diào)節(jié)血漿膽固醇水平 LDLR基因缺陷可致高膽固醇血癥 FH 20 LRP的氨基酸組成和結(jié)構(gòu)與LDL受體相似 為多功能性受體能識(shí)別多種配體并在體內(nèi)清除之 與脂代謝相關(guān)的是能特異識(shí)別ApoE 具有此類受體的細(xì)胞能攝取含ApoE豐富的脂蛋白 包括CM殘粒和VLDL殘粒 曾稱為ApoE受體或殘粒受體 2 低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白 LDLRrelatedprotein LRP 21 3 高密度脂蛋白受體 HDLreceptor HDLR 主要功能是參與細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞膜的膽固醇外流 是膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)的第一個(gè)環(huán)節(jié) 位于肝細(xì)胞膜的HDLR則可識(shí)別和攝取HDL顆粒 是將外周膽固醇運(yùn)送回肝臟的途徑之一 在一些合成類固醇激素和性激素的組織或腺體如腎上腺 卵巢 睪九等其膽固醇除來自LDL外 也通過HDL受體獲取 22 1 化學(xué)修飾蛋白質(zhì) 如Ac LDL Ox LDL 2 多聚核苷酸3 多糖類 4 陰離子磷脂 5 其他分子 如硫酸聚乙烯等 4 清道失受體 Scavengerreceptor ScR 清道失受體的配體很多 都屬陰離子多聚體 清道夫受體主要與巨噬細(xì)胞功能相關(guān) 1 動(dòng)脈粥樣硬化 2 粘附 3 宿主防御 23 3 脂蛋白代謝酶 1 LPL lipoproteinlipase 2 HL hepaticlipase 3 LCAT lecithincholesterolacetyltransferase 24 屬于絲氨酸活性酶類 位于血管內(nèi)皮表面 水解脂蛋白顆粒 CM和VLDL 中的甘油三酯 LPL缺陷可引起家族性高乳糜微粒血癥 I型高脂蛋白血癥 LPL最大活性依賴apoCII的激活 以此防止LPL在細(xì)胞內(nèi)就表現(xiàn)出最大的脂解活性 apoCII缺陷也可引起高甘油三酯血癥 1 脂蛋白脂酶 LPL 25 胰島素能提高LPL的合成 釋放及直接增強(qiáng)酶活性 在胰島素缺陷型糖尿病患者 其LPL活性下降 TG richLP降解減緩 可能是形成高甘油三酯血癥的原因之一 1 脂蛋白脂酶 LPL 26 由肝細(xì)胞合成 分泌并定位于肝臟的血管內(nèi)皮表面 催化殘?bào)w脂蛋白和HDL中的甘油三酯和磷脂的水解 能促進(jìn)肝臟攝取乳糜微粒殘?bào)w 2 肝脂酶 HL HL無需肽類輔因子或激活物的激活 胰島素濃度與HL活性呈正相關(guān) 雄激素可上調(diào)其活性 雌激素則起下調(diào)作用 27 由肝臟分泌 主要催化卵磷脂上的?；溵D(zhuǎn)移至膽固醇 分別生成溶血卵磷脂和膽固醇酯 該反應(yīng)主要發(fā)生在HDL表面 受apoAI的激活 是HDL的成熟 HDL3轉(zhuǎn)化為HDL2的關(guān)鍵 LCAT缺陷患者可有早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化 3 卵磷脂 膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶 LCAT 28 A 血漿脂質(zhì)和脂蛋白 一 血漿脂蛋白的組成和分類及其臨床意義二 載脂蛋白 脂蛋白受體和脂蛋白代謝酶三 脂蛋白代謝 29 HDL代謝 膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn) RCT VLDL IDL LDL代謝 由肝合成VLDL 再轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL 并被肝或其它器官代謝的過程 CM代謝 飲食攝入的Ch和TG在小腸中合成CM及其代謝過程 脂蛋白代謝 外源性代謝 內(nèi)源性代謝 30 1 外源性代謝途徑 CM代謝 半壽期 1小時(shí) TG CE TG FC PL FFA 腸壁細(xì)胞 HDL CM CM殘粒 第3步 第1步 第2步 31 SR A HDL 肝外細(xì)胞 LDL R Step1 Step2 Step3 2 內(nèi)源性代謝途徑 VLDL IDL LDL代謝 巨噬細(xì)胞 32 肝外絕大多數(shù)組織分解代謝膽固醇的能力有限 需將膽固醇運(yùn)回肝臟 以防在其中過多聚積 3 膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑 HDL代謝 33 B 高脂血癥 一 高脂血癥分類二 高脂血癥的臨床表現(xiàn)三 家族性高脂血癥四 繼發(fā)性高脂血癥五 高脂血癥的藥物治療 34 鑒于不少病人常伴有HDL降低 有人建議采用脂質(zhì)異常血癥 Dyslipidemia 以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài) 高脂血癥 Hyperlipidemia 指血漿中膽固醇 Cholesterol C 或 和甘油三酯 Triglyceride TG 含量升高 表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高 即高脂蛋白血癥 Hyperlipoproteinemia 35 鑒于不少病人常伴有HDL降低 有人建議采用脂質(zhì)異常血癥 Dyslipidemia 以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài) 表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高 即高脂蛋白血癥 Hyperlipoproteinemia 指血漿中膽固醇 Cholesterol C 或 和甘油三酯 Triglyceride TG 含量升高 高脂血癥 Hyperlipidemia 36 B 高脂血癥 一 高脂血癥分類二 高脂血癥的臨床表現(xiàn)三 家族性高脂血癥四 繼發(fā)性高脂血癥五 高脂血癥的藥物治療 37 1 病因分類 繼發(fā)性原發(fā)性 2 表型分型 WHO分型法簡易分型法 指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常常見于 糖尿病 甲減 腎病綜合癥 腎功能衰竭 肝臟疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 糖原累積癥 骨髓瘤 口服避孕藥等 38 1 病因分類 繼發(fā)性原發(fā)性 2 表型分型 WHO分型法簡易分型法 經(jīng)排除繼發(fā)性原因后 可考慮為原發(fā)性大多原因不明 部分由先天性基因缺陷所致 屬遺傳性脂代謝紊亂疾病 39 高脂蛋白血癥WHO分型 1970 表型TCTGCMVLDLLDL血漿4 過夜外觀I 奶油上層 下層清IIa 透明IIb 透明III 奶油上層 下層混濁IV 混濁V 奶油上層 下層混濁 2 表型分型 40 高脂血癥簡易分型分型TCTG相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥 IIa高甘油三酯血癥 IV I混合型 IIb III IV V 2 表型分型 41 B 高脂血癥 一 高脂血癥分類二 高脂血癥的臨床表現(xiàn)三 家族性高脂血癥四 繼發(fā)性高脂血癥五 高脂血癥的藥物治療 42 1 血脂水平升高2 動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在大中動(dòng)脈血管內(nèi)皮下沉積形成動(dòng)脈粥樣硬化病灶 可導(dǎo)致冠心病 腦血管疾病和周圍血管疾病 3 黃色瘤脂質(zhì)在真皮和肌腱內(nèi)沉積 形成各種扁平 疹性 結(jié)節(jié)性黃色瘤 43 中國 1997年 項(xiàng)目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平mmol Lmg dlmmol Lmd dl美國 NCEP ATPIII 2001年 項(xiàng)目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平mmol Lmg dlmmol Lmd dl 合適水平 5 20 200 1 7 150 合適水平 5 2 200 1 7 150 臨界水平5 2 6 2200 2401 7 2 3150 200 臨界水平5 23 5 69201 219 高脂血癥 5 72 220 1 7 150 高脂血癥 6 2 240 2 3 200 低HDL C血癥 0 91 35 低HDL C血癥 1 0 40 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 44 B 高脂血癥 一 高脂血癥分類二 高脂血癥的臨床表現(xiàn)三 家族性高脂血癥四 繼發(fā)性高脂血癥五 高脂血癥的藥物治療 45 家族性高脂血癥 familialhyperlipidemia 是指由于遺傳基因異常所致一大類高脂血癥 具有家族聚集性的特點(diǎn) 常見家族性高脂血癥常用名基因缺陷表型家族性高膽固醇血癥LDL受體缺陷IIa IIb家族性載脂蛋白B100缺陷癥ApoB100缺陷IIa IIb家族性混合型高脂血癥不明IIa IIb IV或V家族性異常b脂蛋白血癥ApoE異常III家族性高甘油三脂血癥LPL異常IV 46 病因和發(fā)病機(jī)理 臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心病 常染色體顯性遺傳性疾病 一 家族性高膽固醇血癥familialhypercholesterolemia FH TC水平和LDL C水平升高 細(xì)胞膜表面LDL受體缺如或異常 LDL代謝異常 LDL分解代謝減慢 LDL產(chǎn)生過多 47 48 49 病因和發(fā)病機(jī)理 FDB與FH比較 FDB和FH相同點(diǎn) LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥不同點(diǎn) FH是LDL受體的遺傳缺陷所致FDB則是LDL受體的配基即ApoB的遺傳缺陷所致 ApoB100基因突變 堿基替換 Arg3500 Gln ApoB100的受體結(jié)合功能域二級結(jié)構(gòu)的構(gòu)形發(fā)生變化 LDL與LDL受體結(jié)合障礙影響LDL的分解代謝 二 家族性載脂蛋白B100缺陷癥 familialdefectiveapolipoproteinB100 FDB 50 臨床有顯著特點(diǎn) 發(fā)病率較高 發(fā)生率1 2 在60歲以下冠心病者中常見 占11 3 在40歲以下原因不明缺血性腦卒中患者中 FCH為最多見的血脂異常類型 三 家族性混合型高脂血癥 familialcombinedhyperlipidemia FCH 同一家庭成員甚至同一病人的不同時(shí)期 血漿脂蛋白譜可不同 IIa型 以LDL升高為主 IIb型 LDL和VLDL同時(shí)升高 IV型 以VLDL升高為主或伴有LDL升高 51 FCH的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚 可能與以下幾方面有關(guān) 1 2 3 4 5 ApoB產(chǎn)生過多 VLDL的合成增加 小而密LDL增加 脂蛋白結(jié)構(gòu)異常 含apoB相對較多 LPL活性降低 LPL或apoCII的遺傳變異 載脂蛋白A1 CIII AIV基因異常 脂肪細(xì)胞中脂溶障礙 52 TC TG同時(shí)升高者 存在第1 2和3點(diǎn)可診斷FCH FCH的臨床和生化特征以及診斷要點(diǎn) 1 第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者2 早發(fā)性冠心病的陽性家族史3 血漿apoB水平增高4 第一代親屬中無黃色瘤檢出5 家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者6 表現(xiàn)為IIa IIb IV或V型高脂血癥7 LDL 膽固醇 apoB比例變低8 HDL2 膽固醇水平降低 53 病因和發(fā)病機(jī)理 病因 ApoE基因變異 使CM和VLDL殘粒清除障礙 ApoE2與LDL受體的親和力僅有正常E3的1 2 四 家族性異常 脂蛋白血癥 familialdysbetalipoproteinemia FD 又名III型高脂蛋白血癥 apoE2E2是發(fā)生FD的必要條件 但不是唯一條件需有其它遺傳或環(huán)境因素異常共存 但只有少數(shù)ApoE2E2攜帶者會(huì)發(fā)展為FD 絕大多數(shù)FD病人屬于apoE2E2純合子 54 最可靠的診斷指標(biāo)是ApoE表型或ApoE基因的測定 ApoE2E2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在 即可確立診斷 FD的臨床和生化特征1 早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化2 掌紋條狀黃色瘤3 血漿膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高且程度大體相當(dāng)4 b VLDL特征為富含CE 大于25 正常為15 左右 可測定VLDL C TG mg mg 比值評定 0 3 55 發(fā)病率和臨床特點(diǎn) 病因和發(fā)病機(jī)理 在兒童時(shí)期 FHTG患者并不表現(xiàn)出高甘油三酯血癥 提示病除存在某一基因缺陷外 還與某些環(huán)境因素有關(guān) 患者常同時(shí)合并肥胖 高尿酸血癥和糖耐量異常 表明可能存在其他遺傳缺陷 干擾了TG代謝 具體環(huán)境因素及致病機(jī)制尚未完全闡明 五 家族性高甘油三酯血癥 familialhypertrigridemia FHTG 人群患病率約為1 300 400 血漿TG通常為3 4 9 0mmol L 300 800mg dl 而LDL C和HDL C常低于一般人群的平均值 56 B 高脂血癥 一 高脂血癥分類二 高脂血癥的臨床表現(xiàn)三 家族性高脂血癥四 繼發(fā)性高脂血癥五 高脂血癥的藥物治療 57 概念和病因 臨床考慮 繼發(fā)性高脂血癥 SecondaryHyperlipidemia 指由于某些全身性疾病或藥物所引起的TC或 和TG水平升高 伴或不伴HDL C濃度降低 許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂 較為常見的是糖尿病 甲狀腺疾病和腎臟疾病 對每一例高脂血癥患者 都應(yīng)測定空腹血糖 甲狀腺功能和腎功能 藥物對脂蛋白代謝的影響血漿 也應(yīng)考慮 58 繼發(fā)性高脂血癥的常見原因原因血漿膽固醇升高血漿甘油三酯升高甲狀腺功能低下 糖尿病 腎病綜合征 腎功能衰竭 阻塞性黃疸 糖原累積病 多發(fā)性骨髓瘤 神經(jīng)性厭食 生長激素缺乏 脂肪萎縮病 59 藥物對血脂的可能影響藥物TCTGLDL CHDL C噻嗪利尿劑 阻滯劑 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮質(zhì)激素 微粒體酶誘導(dǎo)劑 樹脂類藥 60 可能影響血脂水平的其他因素飲食 飽和脂肪酸TC 高碳水化合物TG 少量飲酒HDL TG LDL 吸煙 20支 d TC及TG HDL 同時(shí)飲酒者更明顯體重 超重TG HDL 體重及脂肪與HDL呈負(fù)相關(guān) 年齡 TC水平隨年齡增長而升高性別 HDL水平女性高于男性妊娠 在妊娠的第二 三周TC和TG 產(chǎn)后恢復(fù)正常 61 B 高脂血癥 一 高脂血癥分類二 高脂血癥的臨床表現(xiàn)三 家族性高脂血癥四 繼發(fā)性高脂血癥五 高脂血癥的治療 62 一般首先是考慮調(diào)整飲食和生活方式對超體重者限制熱卡攝入 并減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的含量 高脂血癥的治療包括飲食治療 生活方式治療和藥物治療 若經(jīng)六個(gè)月治療不能使血脂濃度降低至正常 則應(yīng)開始采用藥物治療 63 一 飲食治療 保持我國良好的傳統(tǒng)膳食習(xí)慣避免西方膳食能量和脂肪過高的弊端 64 1 主食以谷類為主 粗細(xì)搭配 2 食用油以植物油為主 3 動(dòng)物性食品以含蛋白質(zhì)較高 飽和脂肪酸較低的魚 禽 瘦肉等為主 減少脂肪和膽固醇含量高的動(dòng)物內(nèi)臟 蛋黃等的攝入 4 增加豆類和含植物纖維多的食品 5 多食深綠色 紅黃色蔬菜和新鮮水果 少食糖果 甜糕點(diǎn)和含糖多的飲料 6 多喝茶 綠茶為好 少飲酒 最好不飲 65 1 減肥肥胖通常以體重指數(shù) bodymassindex BMI 為依據(jù) BMI 體重 kg 身高 m 2 體重分型歐美地區(qū)BMI kg m2 亞太地區(qū)BMI kg m2 過輕30重度 40 二 生活方式治療 肥胖 66 近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要 腹內(nèi)型肥胖比皮下型肥胖對代謝紊亂影響更大 腹內(nèi)脂肪代謝活躍 產(chǎn)生的過量脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟合成過多VLDL 腰圍一般與腹部脂肪含量成正比 可作為臨床檢測指標(biāo) 不同地區(qū)或人群腹部肥胖分界值 腰圍 cm 歐美地區(qū)亞太地區(qū)日本男性 102 90 85女性 88 80 90 67 2 運(yùn)動(dòng) 保持中等度體力活動(dòng)的生活方式有利于血脂異常的調(diào)整 可使血清TG降低而HDL C增高 機(jī)理 概念 中等度體力活動(dòng)是指每天通過鍛煉能消耗200千卡的熱能 相當(dāng)于快步走或騎自行車30分鐘 其他方式如散步 慢跑 游泳 打球 太極拳 跳舞等也可采用 運(yùn)動(dòng)增加體能消耗 減輕體重 增加胰島素敏感性 從而減少體內(nèi)TG的合成及加速脂肪的分解代謝 使TG水平降低 運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌和脂肪組織中的脂蛋白脂酶被激活 使VLDL與HDL相互平衡轉(zhuǎn)移 從而HDL C水平增高 68 3 戒煙國際大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)吸煙 包括被動(dòng)吸煙 與血清總膽固醇 甘油三酯正相關(guān) 與血清HDL C呈負(fù)相關(guān) 吸煙已被認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素 但這種影響是可逆的 停止吸煙 冠心病危險(xiǎn)程度可迅速下降 戒煙一年 危險(xiǎn)度可降低50 甚至可與不吸煙者相似 69 NCEPATPIII指出 調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL C水平將LDL C降至何種程度 需要結(jié)合患者是否存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素綜合考慮 三 藥物治療 NCEPATPIII 美國膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南 經(jīng)調(diào)整飲食及改善生活方式3 6個(gè)月仍未見效者應(yīng)合理選擇藥物 盡早進(jìn)行藥物治療 70 不同冠心病危險(xiǎn)狀態(tài)血脂異常開始治療標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo) mmol L 危險(xiǎn)因素是指除TC及LDL C以外的其他冠心病危險(xiǎn)因素 71 A 主降TC藥 以他丁類為代表 1 膽酸螯合劑 陰離子堿性樹脂 在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合 服用后TC可降20 一30 TG變化不大 HDL C中度增加 降膽寧 消膽胺 別名 6 12g d 地維烯胺 Divistyramine 10 20g 次 1 2次 d 考來替泊 Cholestipol 4 5g 次 1 6次 d 總量每日不超過24g 服藥時(shí)可從小劑量開始 l 3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量 考來烯胺 Cholestyramine 常規(guī)劑量 藥物名 72 2 HMG CoA還原酶抑制劑 通過對膽固醇生物合成早期限速酶HMG CoA 3 羥基3 甲基戊二酰輔酶A 還原酶的抑制 減少膽固醇的合成 10 80mg d 每日一次 立普妥 阿托伐他汀 atorvastatin 10 40mg d 每晚頓服 普拉固美百樂鎮(zhèn) 普伐他汀 pravastatin 20 80mg d 每晚頓服 來適可 氟伐他汀 fluvastatin 舒降之 美降之羅華寧洛特洛之特血脂康 別名 5 80mg d 每晚頓服 辛伐他汀 simvastatin 10 80mg d 每晚頓服 洛伐他汀 lovastatin 常規(guī)劑量 藥物名 73 3 普魯布考 Probucol 又名丙丁酚 可積聚在脂蛋白的核心中 通過改變脂蛋白結(jié)構(gòu) 使之易于被細(xì)胞攝取 能促進(jìn)細(xì)胞LDL受體非依賴性對脂蛋白的攝取 近年發(fā)現(xiàn)本藥具有抗氧化 抑制黏附分子和趨化因子及促進(jìn)RCT等作用 有助于防止或減輕動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展 74 1 煙酸 Nicotinicacid 及其衍生物降脂機(jī)制 抑制脂肪組織中的脂解 減少肝臟中VLDL合成和分泌 抑制肝膽固醇合成 副作用為面部潮紅 皮膚瘙癢及胃部不適 煙酸衍生物能減輕副作用 但調(diào)脂作用也降低 B 主降TG兼降TC藥 以貝特類為代表 75 2 苯氧芳酸類Fibrates 又稱貝特類 能激活過氧化物酶激活型增殖受體 PPARs 增強(qiáng)LPL的活性 加速VLDL分解代謝 并能使VLDL形成減少 使膽固醇進(jìn)入HDL 主要降低TG水平 升高HDL C含量 對輕 中度升高的LDL C也有降低作用 貝特類除糾正異常脂蛋白血癥外 可能還通過抑制凝血 促進(jìn)纖溶 甚至影響致動(dòng)脈粥樣硬化炎性因子產(chǎn)生等非脂蛋白途徑來發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 76 0 6g 次 2次 d 或上午服0 6g 下午服0 3g 諾衡康利脂潔脂 吉非貝齊 Gemfibrozil 50mg 次 3次 d 新安妥明 利貝特 Lifibrate 0 5g 次 3次 d 氯貝丁酸鋁 Alufibrate 0 1g 次 3次 d 力平脂 非諾貝特 Fenofibrate 0 25g 次 2 3次 d 特調(diào)酯洛尼特 益多酯 EtofyllineClofibrate 必降脂脂康平 氯貝丁酯安妥明冠心平 別名 0 5g 次 3次 d 雙貝特 Simfibrate 0 2g 次 3次 d 苯扎貝特 Bezafibrate 0 25 0 5g 次 3次 d 氯貝特 Clofibrate 常規(guī)劑量 藥物名 77 C 主降TG的藥 以PUFA為代表 多不飽和脂肪酸 PUFAs 按第一個(gè)不飽和鍵位置 可分n 6 n 3二大類 n 6降脂作用較弱 n 3除 亞麻油酸外 主要有二十碳五烯酸 eicosapentaenoicacid EPA 和二十二碳六烯酸 docosahexaenoicacid DHA 含于海洋生物藻 魚及貝殼類 78 海魚油 富含EPA DHA可使血漿TG VLDL明顯下降 TC和LDL也下降 HDL有所升高 并能抑制血小板聚集 全血粘度下降 調(diào)脂機(jī)理尚不十分明確 可能抑制肝內(nèi)脂質(zhì)及蛋白質(zhì)的合成 促進(jìn)膽固醇隨糞便排出 3脂肪酸極易氧化成致動(dòng)脈粥樣硬化的有害物質(zhì) 應(yīng)在其中加適量抗氧化劑 79 調(diào)脂藥物的選擇方案簡易分型首選藥物備選藥物可選藥物高膽固醇血癥他汀類膽酸螯合劑貝特類或煙酸高甘油三酯血癥貝特類煙酸海魚油制劑 混合型血脂異常TC升高為主他汀類煙酸貝特類TG升高為主貝特類煙酸阿伐他汀均衡升高膽酸螯合劑 他丁類 貝貝特類或煙酸特類或煙酸 80 ThankYou 81