《33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《33腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]（7頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┲嗅t(yī)診療方案 （2017年版） 、診斷 （一）疾病診斷 1. 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀第二版）》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007 年）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民 衛(wèi)生出版社，2009年）。 臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高）， 或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病 變），都應(yīng)考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。Ｍ瑫r應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、 支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功 能衰竭、高血壓病

2、）引起的尿蛋白增高、腎功能損傷的原因。 2. 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發(fā)的 《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家 共識（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGO頒布的《CKD評估與管 理臨床實踐指南（2012）》。 臨床診斷依據(jù)： （1） 有明確糖尿病病史； （2） 尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR > 3mg/mmol（30mg/g）或尿白 蛋白排泄率（AER > 30mg/24h（20ug/min）。因尿白蛋白排泄受影響因素較多， 需在3?6個月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素如 24h內(nèi)劇烈運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、

3、明顯高血糖、懷孕、明顯高血 壓、尿路感染，可做出診斷; （3） 糖尿病視網(wǎng)膜病變； （4） 排除其他原因引起的腎損害； （5） eGFR（CKD-EPI公式）> 30 mL/min/1.73m 2。 ※糖尿病腎病eGFR（CKD-EPI公式）< 30 mL/min/1.73m2請遵照“慢腎衰” 診療方案 （二）證候診斷 1. 本虛證候： （1）肺脾氣虛：氣短乏力，動則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有 齒痕苔薄白，脈弱 （2） 脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕 苔薄白，脈沉細。 （3） 肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽

4、 干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋， 脈細數(shù)。 （4） 脾腎陽虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長， 或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。 2. 標實證候 （1） 濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。 舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。 （2） 濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大 便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 （3） 血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯, 口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。 （4） 氣

5、滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動、病情 隨情緒波動而增減，口苦咽干，曖氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則 減，舌淡暗苔薄白，脈弦細。 二、治療方法 （一）辨證論治 1. 本虛證候 （1） 肺脾氣虛證 治法：健脾益肺 ① 推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減?？蛇x用黃芪、白術(shù)、人參、山 藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 ② 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 10?30mm處熏灸，一般每個穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 ③ 飲食療法：可選用益氣補虛、藥食同

6、源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、 白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （2） 脾腎氣虛證 治法：健脾益腎 ① 推薦方藥：補中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、 當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海? ② 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 10?30mm處熏灸，一般每個穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 ③ 飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃 精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 (3) 肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎 ① 推薦方藥：

7、一貫煎合六味地黃丸加減?？蛇x用生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、 麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ?中成藥。 ② 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 10?30mn處熏灸，一般每個穴位10 分鐘左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肝俞、腎俞、三陰 交、陰陵泉等穴位。 ③ 飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、 銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 (4) 脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎 ① 推薦方藥：理中湯合右歸丸加減?？蛇x用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附 子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型?

8、功效的中成藥。 ② 中藥泡洗：選用溫補腎陽的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚 全部浸沒于藥液中，水溫在 37?40E，每日或隔日1次，每次10?30分鐘，水 溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 ③ 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 10?30mm處熏灸，一般每個穴位 10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、 關(guān)元、氣海等穴位。 ④ 飲食療法：可選用溫補脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、 姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 2. 標實證候 (1)濕濁證 治法：利水化濁 ① 推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用

9、豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、 桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等。或具 有同類功效的中成藥(含中藥注射液)。 針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉， 一周三次，10次一療程。 ③飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、 扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （2） 濕熱證 治法：清熱化濕 ① 推薦方藥：四妙丸、葛根苓連湯、平胃散加減。可選用蒼術(shù)、薏苡仁、 半夏、地膚子、石韋、萆薢等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 ② 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲

10、兌。 毫針刺，平補平瀉，一周3次，10次一療程。 ③ 飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、 絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （3） 血瘀證 治法：活血化瘀 ①推薦方藥：血府逐瘀湯加減。可選用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、 枳殼、川芎、川牛膝等。或具有同類功效的中成藥（含中藥注射液） 。 ③ 灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補平瀉， 一周3次，10次一療程。 ③ 中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全 部浸沒于藥液中，水溫在37?40°C，每日或隔日1次，每次10?30分鐘，水溫不 宜過高，以

11、免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 ④ 飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、 生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。 （4） 氣滯證 治法：行氣解郁 ① 推薦方藥：四逆散加減?？蛇x用柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù) 等。或具有同類功效的中成藥（含中藥注射液）。 ② 針灸療法：選穴：三陰交、 陽陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補平 瀉，一周3次，10次一療程。 ③ 藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、 陳皮等。忌生冷、油膩之品。 （二）其他中醫(yī)特色療法 ①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進血液及腸 管周圍

12、組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、 地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42C溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝 成80度角，潤滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動作，將 肛管插入10?15cm松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥 液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開水 5?10ml。抬高肛管末端，使管 內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。 ②中藥穴位貼敷：將中藥研為細末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于 穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑 氣血。推薦貼敷方

13、：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白 芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、 生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。 此外，也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外 治療法。 （三）西醫(yī)治療 可參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發(fā)的 《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專 家共識（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIGO〈CKD評估與管理臨床 實踐指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、 并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。 （四）護理調(diào)攝要點 重視飲食合理，心理教育、

14、適當(dāng)運動。 1. 飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則， 保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞 蛋攝入。適當(dāng)碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應(yīng)強調(diào)低 鹽飲食。 2. 心理教育：針對性開展消渴病腎病科學(xué)知識宣教， 指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī) 藥措施積極治療，以防治病情進展。 3. 運動調(diào)攝：鼓勵患者適當(dāng)休息和活動，避免重體力勞動和過度勞累、熬夜， 宜散步、八段錦、太極拳等運動。 三、療效評價 由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長，住院期間難以看到明顯變化。 住院目的是制定個體化治療方案，療效判定應(yīng)在長期隨診的過程中，結(jié)合癥狀、 尿蛋白、腎功能等綜合評定。 （一）評價標準 1

15、. 中醫(yī)證候療效評價標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少》 70% 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少》 30% 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少v 30% 癥狀 無（0分） 輕（2）分 中（4分） 重（6分） 水腫 無 晨起眼瞼浮腫 眼瞼及雙下肢浮腫， 按之凹陷 水腫明顯，按之深陷 不起 氣短 乏力 無 偶感氣短乏力，可堅 持體力勞動 活動后即感氣短乏 力，勉強支持日常活 動 休息后仍感氣短乏 力，不能堅持日?；?動 畏寒 肢冷 無 全身略感畏寒 肢體偏

16、涼 全身明顯畏寒 肢體冷涼 全身特別畏寒 肢冷如冰 腰膝 酸軟 無 偶有腰膝酸軟 經(jīng)常腰膝酸軟，時而 作痛 腰部酸痛持續(xù)不解， 經(jīng)常作痛 咽干 口渴 無 偶有 咽干口渴喜飲 咽干口渴多飲 五心煩熱 或手足心 熱 八、、 無 偶有五心煩熱或手 足心熱 時有五心煩熱或手 足心熱 五心煩熱或手足心 發(fā)燙，欲持冷物 大便 干結(jié) 無 大便干燥，排出硬而 費力 大便硬結(jié)，2?3天1 行 大便硬結(jié)，3天以上 一行 小便 -H-*. + 黃亦 無 尿黃赤 尿黃赤，里少 尿黃赤，量少，澀痛 嘔惡 納呆 無 飲食稍減，偶有惡心 飲食明顯減少，

17、時有 惡心，偶有嘔吐 近于不能進食，時時 惡心，時有嘔吐 大便 粘膩 無 大便略粘膩 大便粘膩 大便粘膩，排便困難 口苦 無 晨起口苦，或口中微 苦 口苦不知食味 口苦而澀 肢體 困重 無 僅有困重感，尚未礙 及活動 肢體沉重，活動費力 肢體沉重如裹，活動 困難影響日常生活 肢體 麻木 無 肢體某一部位偶有 麻木 時有四肢麻木 時常肢體麻木，且檢 查有異常感覺 定位朿9 痛，夜間 加重 無 偶有某部位局限性 刺痛 時有不同部位刺痛 多部位持續(xù)刺痛 急躁 易怒 無 偶有 時有發(fā)生，脾氣暴躁 經(jīng)常發(fā)生，情緒急躁 情緒抑 郁，喜

18、嘆 息 無 無明顯誘因，有時發(fā) 生 無明顯誘因，經(jīng)常發(fā) 生 無明顯誘因，特別容 易發(fā)生，難以自控 中醫(yī)證候積分=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分X 100% 2. 西醫(yī)療效評價標準 參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型 及療效評定標準》及改善全球腎臟病預(yù)后組織 KDIG6CKD評估與管理臨床實踐 指南（2012）》，參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、 24小時尿蛋白定量，血肌酐及 eGFR結(jié)果評定： 顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正?；蛳陆?/2以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2以上；血糖、糖化血紅蛋白下降 1/3或恢復(fù)正常；血肌酐 正?；蛳陆怠?0%四條具備一條。 有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h尿蛋白定量較治 療前下降不到1/2 ;血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標準；血肌酐基 本正?；蛳陆?0%-30%四條具備一條。 無效：實驗室指標無明顯變化。 （二）評價方法 1. 中醫(yī)證候評價：按照中醫(yī)證候積分量表進行積分評價。 2. 西醫(yī)療效評價：按照西醫(yī)療效評價標準進行評價。 （北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）