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1,上消化道大出血（胃十二指腸潰瘍）,2,定義,上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸（Treitz韌帶以上）和膽道。 上消化道出血主要臨床表現是嘔血和便血，或僅有便血常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生命。 一次失血超過全身總血量的20%（800-1200ml及以上），并出現休克的癥狀和體征，稱為上消化道大出血。,3,病因,胃十二指腸潰瘍 又稱消化性潰瘍，占上消化道出血的40%-50%，其中3/4是十二指腸潰瘍。 系因潰瘍基底血管受侵蝕破裂而致，大多數為動脈出血。 大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。 大出血后因為血容量減少、血壓降低、破裂處凝血形成等原因出血自行停止。但由于潰瘍病灶與內容物接觸以及胃腸不斷蠕動，仍有可能再次出血。,4,病因,NSAIDs，促進胃酸分泌增加，損害胃粘膜，長期大量應用可致急性潰瘍，導致大出血。 吻合口潰瘍，胃部分切除術后或單純胃空腸吻合口術后，吻合口附近可發(fā)生潰瘍，50%吻合口潰瘍可發(fā)生出血。,5,臨床表現,嘔血和黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱 氮質血癥 貧血 消化性潰瘍表現,6,臨床表現,嘔血和黑便 取決于出血量和出血速度，一般來說，病人的主要癥狀為嘔血和黑便，多數病人只有黑便而無嘔血。 嘔血前病人常有惡心的感覺。 便血前常突感便意，排便前后可有乏力、頭暈、心慌，甚至暈厥。,7,臨床表現,失血性周圍循環(huán)衰竭 當短時間內出血量達400ml以上時，可博湖縣循環(huán)系統代償的表現：面色蒼白、脈快有力、血壓正?；蛏愿?。 如果繼續(xù)出血達800ml以上時可出現明顯休克表現：神情緊張、煩躁或淡漠、冷汗、手足濕冷、脈搏細速、血壓下降、呼吸急促等。,8,臨床表現,發(fā)熱 大量出血后，多數患者在24小時內出現發(fā)熱， 一般不超過38.5℃，持續(xù)3－5天。原因可能為：循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙。 消化性潰瘍所致出血量較少，因此周圍循環(huán)衰竭發(fā)生率低，發(fā)熱不多見。,9,臨床表現,氮質血癥 大出血后24-48h，腸道中血液的蛋白質消化產物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。 其次，大出血致腎供血不足、腎功能受損。,10,臨床表現,貧血 患者可出現面色蒼白，伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)因素。 出血早期血常規(guī)檢查無變化；3-4小時后組織液滲入血管內使血液稀釋才出現貧血。 出血24小時內網織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。,11,臨床表現,消化性潰瘍表現 腹痛 多位于上腹中部、偏左或偏右，可表現為隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛。 DU的疼痛常在兩餐之間或餐前發(fā)生，進食或服用抗酸劑后可緩解。GU的疼痛多發(fā)生于進餐1h內，1-2h逐漸緩解。 DU可發(fā)生夜間疼痛，GU夜間疼痛少見。,12,臨床表現,消化性潰瘍表現 可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。,13,臨床表現,體征 腹部檢查一般無明顯體征，僅有輕度腹脹、上腹部壓痛、腸鳴音亢進等。 可有貧血體征。,14,輔助檢查,實驗室檢查 血紅蛋白測定、紅細胞計數和紅細胞比容等在出血早期無明顯變化，一般出血3-4h后才能反映失血的程度。 肝功、血氨、凝血有助于與門靜脈高壓所致出血相鑒別。 大便隱血，有助于估計失血量及有無活動性出血。,15,輔助檢查,內鏡檢查 上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質。 應早期 （出血后24小時內）進行，陽性率高達95%。 可同時進行內鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光等）。,16,DSA 選擇性腹腔動脈對確定出血部位尤有幫助。 每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位。 可將導管推進至出血部位，進行栓塞止血。 在出血量大內鏡檢查和治療不易成功時，DSA可作為首選方法，因為上消化道大出血除肝硬化門高壓所致出血外，大多為動脈性出血。,輔助檢查,17,治療,非手術治療 復蘇 藥物止血 留置胃管 內鏡止血 動脈造影及介入,18,治療,復蘇 建立靜脈輸液通道，迅速補充血容量。 先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2-3倍。 人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴容效果好，是緊急補充血容量的最佳選擇。 如果病人出血量較大時應輸注濃縮紅細胞或全血并保持血細胞比容不低于30%。 血容量的補充應根據病人的血壓、脈搏、尿量、周圍循環(huán)狀況、中心靜脈壓等進行調整。,19,治療,藥物止血 維生素K1、纖維蛋白原 H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進止血。 血管加壓素可促使內臟小動脈收縮，減少血流量，從而達到止血作用，特利加壓素（terlipressin）穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕。 生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進胃液素分泌，并有效減少內臟血流量，對潰瘍等其他原因所致的出血有效。,20,治療,留置胃管 應用大量冰鹽水洗凈胃內積血和血塊 加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用 觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法。,21,治療,胃鏡止血 通過內鏡可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血,22,治療,止血藥（孟氏液）,止血夾,23,治療,選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影及介入療法 適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經內科治療無效的胃腸道大出血 通過用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅獎用}達到止血目的,十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見胃十二指腸動脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動脈后出血停止。,24,治療,手術治療 大多數病人經過非手術治療后，出血可以停止，但有5%-10%的病人需手術治療方能止血,25,治療,存在下列情況是，出血不止可能性大，應考慮急診手術： 出血后短時間內出現休克，說明出血來自較大動脈。 在6-8h內輸入600-800ml血液后，血壓、脈搏及全身情況不見好轉，說明出血仍在繼續(xù)且速度較快。 近期曾發(fā)生過大出血，表明潰瘍侵蝕性強，非手術治療效果差。 年齡在60歲以上伴有動脈硬化癥的病人，出血多不易停止。并存瘢痕性幽門潰瘍或急性穿孔的病人。 曾查明潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多，其出血來自較大動脈可能性大，出血不易停止。,26,治療,手術方式： 胃大部切除術：一般應做包括潰瘍在內的胃大部切除術，十二指腸潰瘍病人切除潰瘍有困難時，應在潰瘍底部貫穿縫扎后再行曠置術。 潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經切斷及胃引流術。 單純潰瘍底部貫穿縫扎：用于重癥難以耐受大手術的病人。,27,,,Thank You!,