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PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用,,主要內(nèi)容,一、等級醫(yī)院評審對質(zhì)量管理工具的要求 二、PDCA循環(huán) 三、常用質(zhì)量管理工具,,一、等級醫(yī)院評審對質(zhì)量管理工具的要求,《評審細(xì)則》有17個條款涉及質(zhì)量管理工具,質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來的 QM TQM質(zhì)量是控制出來的 QC (control)質(zhì)量是查出來的 QC (check ) 質(zhì)量是做出來的,,,,,,,,,,,,,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （2011 年版）,4．2．5 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （2011 年版）,4．2．5．1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 【Ｃ】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。,4．2．5．2 科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明。 【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 （2011 年版）,4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長及5名職能部門負(fù)責(zé)人。 4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對質(zhì)量管理工具的掌握程度。 4.1.1.3科室主任對質(zhì)量管理工具PDCA、散點圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。,,4.8.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。,4.1.1.2.質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點圖、魚骨刺圖等)開展質(zhì)量管理活動。,PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎）。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。,PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。,一、PDCA循環(huán),,,,,,Plan計劃收集資料 確定行動計劃,Do實施 實施行動計劃,Check檢查 收集績效資料，與以前的資料對比,Action行動 繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃,從這里開始,PDCA循環(huán)四個階段,,,,A,P,D,C,,,,,,,,,分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題,找出質(zhì)量問題的原因,找出主要原因,制定質(zhì)量改進(jìn)計劃,,,實施 改進(jìn)計劃,檢查 實施效果,,標(biāo)準(zhǔn)化 鞏固成績,遺留問題納入下期,,PDCA循環(huán)八個步驟,如何尋找改進(jìn)區(qū)域,,PDCA循環(huán)的特點,1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點,2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一 周，質(zhì)量就提高一步,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,,,,,,,,,,,原有水平,改進(jìn),新目標(biāo),新目標(biāo),不斷改進(jìn),A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,PLAN （列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃） 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題 1.1 確認(rèn)問題 1.2 收集和組織數(shù)據(jù) 1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法 2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素 3. 找出影響質(zhì)量的主要因素 4. 制定措施，提出行動計劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源,8個步驟,DO 5. 實施行動計劃,CHECK 6. 檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACTION 7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣 8. 在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán),PDCA小結(jié),PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具,PDCA舉例一 “確立查對制度，識別患者身份”,PDCA舉例二 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,,數(shù)據(jù)(DATA),質(zhì)量管理7種工具發(fā)展,二、質(zhì)量管理工具,質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。,定義,常用質(zhì)量管理工具,檢查表 分層法 直方圖 控制圖 因果圖 排列圖 散點圖 流程圖 對策表 甘特圖,為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡單記錄填記并予統(tǒng)計整理，以作進(jìn)一步分析或作為核對、檢查之用而設(shè)計的一種表格或圖表.它是一種資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表,1.1 定義,1. 檢查表（點檢表）,門診病人未領(lǐng)藥的原因,,,,確認(rèn)操作時實施、設(shè)備準(zhǔn)備的情況，或為預(yù)防發(fā)生不良事故，確保安全時使用。,門診環(huán)境安全工作日查檢表,符號標(biāo)記：用○表示正常或良好；用×表示未達(dá)要求,1.3 點檢表的正確使用法1）點檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場的所有人員了解2）明確指定點檢負(fù)責(zé)人3）公正，客觀的記錄事實及現(xiàn)場點檢事項4）點檢后要立即記錄在點檢表上5）點檢表要迅速匯報給相關(guān)人員6）在點檢中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施7）點檢中發(fā)現(xiàn)的問題點或改善事項必須要記錄在點檢表上8）要讓相關(guān)的所有人員對點檢結(jié)果進(jìn)行的檢討,根據(jù)數(shù)據(jù)的共同點，傾向，特征把數(shù)據(jù)加以分類。分成幾個層的方法。即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響,而以個別原因為主,分別統(tǒng)計分析的一種方法。,,2.1 定義,2.層別法,層別法實例介紹,某醫(yī)院神經(jīng)外科共有四個醫(yī)療組，分別為一組、二組、三組、四組。 在一個月內(nèi)，通過對四個醫(yī)療組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研。數(shù)據(jù)如下表,結(jié)論：由上表可知神經(jīng)外科的患者滿意度平均值達(dá)到82.45分，未達(dá)到醫(yī)院對各科室患者滿意度達(dá)到85分的最低要求，主要原因是三、四組醫(yī)療組的患者滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院要求。提升神經(jīng)外科的患者滿意度，應(yīng)該從三、四醫(yī)療組著手。,V.Pareto理論 意大利.1897年,,根據(jù)所搜集之?dāng)?shù)據(jù)，按不良原因、不良狀況、不良發(fā)生位置等不同區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，以尋求占最大比率之原因，狀況或位置的一種圖形。,3、柏拉圖（排列圖）,3.1 起源,根據(jù)項目別分類，整理后按大小順序排列的圖表。由一個橫坐標(biāo)， 兩個縱坐標(biāo)、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成,用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題； 找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。,,,3.2 定義,,是對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進(jìn)行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。,,柏拉圖的“”80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯誤（80%)的主要因素（20%)——柏拉圖精神,關(guān)鍵的少數(shù),3.7 注意事項,1.橫軸按項目別,依大小順序由高而低排列下來,“其它”項排末位。 2.次數(shù)少的項目太多時,可歸納成“其它”項。 3.前2～3項累計影響度應(yīng)在70%以上。 4.縱軸除不良率外,也可表示其它項目。,危急機(jī)管理不到位原因分析,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,,石川馨博士 日本質(zhì)量教父,,講課用,,現(xiàn)場用,,魚刺圖,4、因果分析圖（魚骨圖）,4.1 起源,對特性（結(jié)果）產(chǎn)生影響的原因用魚刺圖或樹支形狀表示的圖。 用來 表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。,4.2 定義,用途：尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。,是為了尋找某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。,最后確認(rèn)要因有無遺漏！,4.3 制定順序,,,,環(huán)境,,實施,,,設(shè)備,,,,人員,,,患者安全,制度,,藥械,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責(zé)任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚骨圖,,,,,,,,,,,,,,,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,,,,,安全計劃,安全目標(biāo),,等候區(qū),,監(jiān)護(hù)人、陪人,,身份,,,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,,案例,分布,5.直方圖,5.1 定義,用途：通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題,制定圖表,5.10 直方圖確認(rèn)事項,5.11直方圖形態(tài)的判斷及確認(rèn)事項,散布圖（Scatter diagram）就是把互相有關(guān)聯(lián)的對應(yīng)數(shù)據(jù)，在方格紙上以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，然后以點表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來判斷對應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系。,目的：觀察數(shù)據(jù)散布的形態(tài)查明 1）有無相關(guān)關(guān)系？ 2）若有相關(guān)關(guān)系，為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值？,6.散點圖（相關(guān)圖、散布圖）,6.1 定義,(原因),結(jié)果,如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系,,0,工齡,30,年,患者滿意度得分,100,分,,（一）正相關(guān)：,,（二）弱正相關(guān)：,,（三）負(fù)相關(guān)：,,（四）弱負(fù)相關(guān)：,,（五）無相關(guān)：如果散布圖點的分布雜亂， 沒有任何傾向時，稱為無相關(guān)， 也就是說X與Y之間看不出有任何關(guān)系， 這時候應(yīng)再一次先將數(shù)據(jù)層別化之后再分析。,（六）曲線相關(guān)：假設(shè)X增大、Y也隨之增大，但是X增大到 某一值之后， Y反而開始減少，反之X減小，Y也減小， 當(dāng)X減至某一值后，Y開始增加， 因此產(chǎn)生散布圖點的分布有曲線傾向的形態(tài)，稱為曲線相關(guān)。 例如患者滿意評分與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般屬于曲線相關(guān)關(guān)系。,1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國的質(zhì)量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。2、用途通過對質(zhì)量指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,（七）控制圖,臨床檢驗質(zhì)量控制上使用較多的方法是Levey-Jennings質(zhì)控圖，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工業(yè)質(zhì)量質(zhì)控圖引入到臨床檢驗中，并在其后得到了進(jìn)一步的發(fā)展和普遍應(yīng)用。 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法,,（八）流程圖,1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。流程圖是由特定的符號組成。,,,,,,流程圖符號,是否當(dāng)天 做檢查?,病人的自我 準(zhǔn)備情況?,,,,,,,病人需做 增強(qiáng)掃描 ?,,,,,,,是,好,是,否,不好,否,門診/住院 病人 需做CT檢查,病人拿到CT 檢查報告,離開,急診病人做 CT檢查,CT室登記處 登記,核價,收費處付費,CT室登記處 登記,預(yù)約檢查 日期和時間,CT室登記處 按約定時間到達(dá),注射造影劑,掃描準(zhǔn)備,CT室掃描,患者CT檢查服務(wù)流程圖,,,,,,1、定義對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計劃表。 2、用途制定質(zhì)量改進(jìn)計劃。3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計劃： Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問題的主要原因）？ What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？ Who：誰負(fù)責(zé)實施？誰負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價？ When：什么時間開始，什么時間結(jié)束？ Where：改進(jìn)地點？ How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評價效果？ How much:需要多少錢？,（九）對策表,控制藥物不良事件的對策表,是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間,,（十）甘特圖,甘特圖（Gantt charts)是對質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時間控制的方法。它對計劃工作很有幫助，各項行動、執(zhí)行時間表一目了然，行動之間內(nèi)在的時間序列關(guān)系也很清楚。,醫(yī)院2013年等級評審工作計劃項目進(jìn)度表,入院流程的改進(jìn),,婚禮時間進(jìn)程表,,明確闡述問題,記錄,小組成員 提出見解,會后評價,頭腦風(fēng)暴的三個階段,頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法、智力激蕩法。它是采用會議的方式，引導(dǎo)會議成員圍繞某個中心議題創(chuàng)造性地思考，發(fā)表看法，通過與會者之間的互相啟發(fā)、互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的一種集體創(chuàng)造思維的方法。,頭腦風(fēng)暴法,質(zhì)量管理工具總結(jié),QC手法口訣,A.查檢表:集數(shù)據(jù). (調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析) B.層別法:作解析. (按層分類,分別統(tǒng)計分析) C.柏拉圖:抓重點. (找出“重要的少數(shù)”) D.魚骨圖:追原因. (尋找因果關(guān)系) E.直方圖:顯分布. (了解數(shù)據(jù)分布與制程能力) F.散布圖:看相關(guān). (找出兩者的關(guān)系) G.管制圖:找異常. (了解制程變異),柱狀圖,謝謝！,