《廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南》
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廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南(2016 年第二版 總第 16 版)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局2016 年 10 月 編印前言本指南適用于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)參保人。一、醫(yī)保憑證(具有醫(yī)保功能的)廣州市社會(huì)保障卡(簡(jiǎn)稱社??ǎ┡c廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)磁條卡(簡(jiǎn)稱醫(yī)??ǎ┚勺鳛閰⒈H司歪t(yī)、辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證,統(tǒng)稱醫(yī)保憑證。(一)領(lǐng)卡后的注意事項(xiàng)核對(duì)社保卡或醫(yī)??按嬲凵系男彰?、有效身份證件號(hào)碼、性別等信息。如信息有誤,請(qǐng)盡快到地稅、社保等相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理資料核查或變更事宜。資料變更后,參保人根據(jù)所持卡類型不同,到以下對(duì)應(yīng)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)業(yè)務(wù):社??ǎ撼衷摽愋偷膮⒈H耍蓱{原社???、本人有效身份證件及復(fù)印件、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《個(gè)人資料變更確認(rèn)表》到廣州市社會(huì)保障卡服務(wù)中心指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理重制卡業(yè)務(wù)。醫(yī)??ǎ撼衷摽愋偷膮⒈H?,可憑原醫(yī)??ā⒈救擞行矸葑C件及復(fù)印件、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《個(gè)人資料變更確認(rèn)表》到醫(yī)??ǚ?wù)銀行任一服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),根據(jù)銀行相關(guān)要求辦理重制卡。(二)社??ɑ蜥t(yī)??ǖ氖褂?.參保人在我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)時(shí)須出示有效的醫(yī)保憑證,在出示有效的醫(yī)保憑證前,就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。急診入院或者由于意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的,應(yīng)當(dāng)在入院 3 日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù),家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。2.社??ɑ蜥t(yī)??⊕焓? 社??⊕焓?、補(bǔ)卡等相關(guān)業(yè)務(wù),可到廣州市社會(huì)保障卡服務(wù)中心指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理(詳細(xì)可查詢社保卡服務(wù)網(wǎng)站http://card.gz.gov.cn,或參閱《廣州市社會(huì)保障卡使用手冊(cè)》)。醫(yī)??⊕焓?、密碼掛失、損壞卡重制等相關(guān)業(yè)務(wù),到相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)相應(yīng)協(xié)議銀行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理;15 個(gè)工作日后在同一網(wǎng)點(diǎn)憑《掛失申請(qǐng)書》及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。 社??ɑ蜥t(yī)??ㄟz失或重制期間,可暫憑掛失證明或重制卡回執(zhí)及本人有效身份證件就醫(yī)。3. 參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)記賬或費(fèi)用報(bào)銷。4. (1)社保(醫(yī)保)卡銀行服務(wù)電話:光大銀行:95595;農(nóng)業(yè)銀行:87611191;廣州銀行:4008396699;廣發(fā)銀行:82632000;中國(guó)銀行:95566;交通銀行:95559;工商銀行:95588;建設(shè)銀行:95533;招商銀行:38999789 ;廣州農(nóng)商銀行:95313 .(2)上述銀行各區(qū)社??I(yè)務(wù)主辦網(wǎng)點(diǎn)和咨詢電話可在廣州醫(yī)保管理網(wǎng)—“辦事指南 ”—“社??I(yè)務(wù)” 下查看,網(wǎng)址:http://www.gzyb.net/files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column1.html(3)廣州市社會(huì)保障卡服務(wù)中心統(tǒng)一服務(wù)電話:12343.(三)個(gè)人賬戶1.個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)參加職工醫(yī)保的人員建立個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶按月劃入標(biāo)準(zhǔn)為:人員類別 劃入基數(shù) 到賬比例35 周歲以下 2%滿 35 周歲至 45 周歲以下 3%滿 45 周歲至退休前(含退休延繳人員)本年度本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù) 3.8%退休人員 上年度本市在崗職工月 平均工資 4.1%2.個(gè)人賬戶注資查詢職工醫(yī)保參保人從正常繳費(fèi)的次月起,每月 18 日后可持醫(yī)??ǖ綐?biāo)識(shí)有“廣東銀聯(lián) ”的自助柜員機(jī)、持社??ǖ?對(duì)應(yīng)醫(yī)保服務(wù)銀行的多媒體自助終端查詢,也可直接到對(duì)應(yīng)醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或撥打社保(醫(yī)保)卡服務(wù)銀行的服務(wù)電話進(jìn)行查詢。3.個(gè)人賬戶支付范圍參保人可使用個(gè)人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用:(1)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;(2)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;(3)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用;(4)需個(gè)人繳交的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用;(5)其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。提示:1.參保人直系親屬使用參保人個(gè)人賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)時(shí),應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)出示參保人醫(yī)保憑證及親屬本人有效身份證件以便查核。2.參保人應(yīng)按規(guī)定使用個(gè)人賬戶資金,不得采取各種違法違規(guī)手段套取個(gè)人賬戶資金。二、就醫(yī)流程參保人員到定點(diǎn)(選定)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)掛號(hào)處掛號(hào)(出示社??ɑ蜥t(yī)??ā⑹状芜x點(diǎn)出示有效身份證件)診室就診收費(fèi)處辦理結(jié)賬手續(xù)(出示社??ɑ蜥t(yī)??ǎz查、治療、取藥辦理住院登記手續(xù)(出示社保卡或醫(yī)???、有效身份證件)住院治療辦理出院結(jié)算(出示社??ɑ蜥t(yī)保卡)住院普通門急診、門慢、門特*首次進(jìn)行普通門診(含急診,下同)、門慢、門特就醫(yī),請(qǐng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。三、醫(yī)保待遇享受起始時(shí)間(一)按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的參保人,從繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇;(二)失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開始享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇;(三)職工醫(yī)保參保人在停止繳費(fèi)的次月, 停止享受職工醫(yī)保待遇, 但個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。(四)用人單位未按照規(guī)定為職工參保的, 補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用、利息和滯納金后, 職工醫(yī)保累計(jì)參保人繳費(fèi)年限, 不補(bǔ)付職工醫(yī)保待遇, 期 間參保人應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。(五)1.用人單位未按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的, 從欠繳次月起, 參保人暫不享受職工醫(yī)保待遇; 2.用人單位在欠繳之日起 3 個(gè)月內(nèi)( 從開始欠繳之月起連續(xù)計(jì)算至補(bǔ)繳上月止, 下同) 補(bǔ)繳欠繳費(fèi) 用、利息和滯納金的, 延繳期間應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用可以補(bǔ)付, 參保人繳費(fèi)年限可以累計(jì), 相應(yīng)金額補(bǔ)劃至個(gè)人賬戶; 3.用人單位在欠繳之日起 3 個(gè)月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的, 參保人繳費(fèi)年限可以累計(jì), 職工醫(yī)保待遇不予補(bǔ)付(含個(gè)人賬戶撥付待遇), 期間參保人應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的用人單位承擔(dān)。提示:參保人個(gè)人未按時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)的, 不予補(bǔ)繳, 期間參保人應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由負(fù)有繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人承擔(dān)。四、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目、指定單病種及個(gè)人賬戶待遇。(一)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人按規(guī)定辦理選點(diǎn)手續(xù)后,到選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及診療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金按以下比例支付:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品 未經(jīng)轉(zhuǎn)診 經(jīng)轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌基金最高支付限額80% 88% 45% 55%300 元/人· 月不滾存、不累 計(jì)★已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保在職職工和退休人員,分別以本人職工醫(yī)保月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月 2%的標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。1.普通門診就醫(yī)管理(1)參保人在指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)??崎T診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。(2)參保人到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。(3)在職職工和退休人員在辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批的當(dāng)月,仍可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算,次月 1日起按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理;取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的當(dāng)月,仍按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理,次月 1 日起,方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算。2.普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)、改點(diǎn)規(guī)定(1)普通門診選點(diǎn)參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,選擇 1 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“小點(diǎn) ”)作為 其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu);選定“小點(diǎn)” 后,可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再 選擇 1 家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“ 大點(diǎn) ”)作 為其普通 門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)。(2)普通門診選點(diǎn)確認(rèn)參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)時(shí),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點(diǎn)登記,并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu),參保人或家屬簽字確認(rèn)并登記姓名、聯(lián)系電話。2016 年內(nèi),參保人在 2015 年過渡期(2015 年 7 月 1 日—12月 31 日)已辦理選點(diǎn)手續(xù)且 2016 年自然年度不需改點(diǎn)的,無需重新辦理選點(diǎn),可直接進(jìn)行門診就醫(yī)記賬結(jié)算(醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)按規(guī)定確認(rèn)參保人續(xù)點(diǎn))。(3)普通門診改點(diǎn)在新自然年度內(nèi),參保人未在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的,可到擬改選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算 1 次后,原則上本自然年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形,可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。(二)門診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)目前,廣州市指定慢性病病種有以下 20 種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。?、支氣管哮喘、重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。參保人患有上述慢性病的,經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)后,可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī),屬于指定慢性病相應(yīng)的門診專科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費(fèi)及一般診療費(fèi),由基金按規(guī)定比例支付,參保人最多可選擇其中 3 個(gè)病種享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基金支付比例如下:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員類別 規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金每月最高支付限額在職職工退休人員85% 93.5% 65% 200 元 /病種,不 滾 存、不累 計(jì)(三)門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)符合我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄范圍。1.門診特定項(xiàng)目的類別及登記除急診留觀外,其余項(xiàng)目都須經(jīng)登記,一般情況下,登記業(yè)務(wù)都在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。項(xiàng)目類別 就醫(yī)地點(diǎn) 確診與登記 登記有效期尿毒癥透析 指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一年惡性腫 瘤化療 、放療及期間的輔助治療二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 一年血友病治療指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療 一年重型 β 地中海貧血治療二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一年慢性丙型肝炎治療 指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 累計(jì) 18 個(gè)月慢性乙型肝炎治療 二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年耐多藥肺結(jié)核治療 一年艾滋病病毒感染治療指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)一年急診留院觀察 二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 無需指定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 確診并審核確認(rèn) /家庭病床 指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在可開展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理90 天*未經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,與所確診的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。*經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定 1 家作為本人相應(yīng)門診特定項(xiàng)目治療的選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定,原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。2. 門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)家庭病床按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例,其余門診特定項(xiàng)目的統(tǒng)籌基金支付比例與對(duì)應(yīng)級(jí)別的住院支付比例一致。起付標(biāo)準(zhǔn)類別在職職工 退休人員每月最高支付限額尿毒癥透析 /惡性 腫瘤化療、放 療及期間的輔助治療 /腎臟、肝臟、心臟、肺 臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 6000 元血友病 /慢性再生障礙性貧血治療 6000 元重型 β 地中海 貧血治療 3000 元慢性丙型肝炎治療 3500 元慢性乙型肝炎治療 600 元耐多藥肺結(jié)核治療 800 元艾滋病病毒感染治療無800 元家庭病床 400 元/期 280 元/期 /急診留院觀察 1600 元/次·年度 1120 元/次·年度 /*最高支付限額以上費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。*急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的,急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用一并結(jié)算。*家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每 90 日計(jì)算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的,從住院之日起原家庭病床有效期即終止。(四)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)1.住院醫(yī)療費(fèi)用中,個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費(fèi)用:●自費(fèi)費(fèi)用;●醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi),規(guī)定由參保人自付部分比例的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;●起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用;●共付段自付費(fèi)用;●超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額部分的費(fèi)用。2. 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)(元)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工 退休人員一級(jí) 400 280二級(jí) 800 560三級(jí) 1600 11203.共付段基金支付比例一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院人員類別規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品三級(jí)醫(yī)院在職職工 90% 95% 85% 93.5% 80%退休人員 93% 95% 89.5% 95% 86%4. 住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(元)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 普通病房 監(jiān)護(hù)室 層流病房 門(急)診留觀一級(jí) 29.6 56 224二級(jí) 33.3 63 252 9三級(jí) 37 70 280 10【注意事項(xiàng)】1. 連續(xù)住院治療時(shí)間每超過 90 天的,需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在??贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的,每超過180 天,需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的,自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起,所發(fā)生費(fèi)用需個(gè)人支付。3.出院后因病情需要,符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療,與出院時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)。4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或精神病??撇^(qū)住院治療的,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。(五)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額(封頂線)在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 6 倍,如 2016 年度最高支付限額為 487,026 元(上年度本市在崗職工年平均工資為 6, 764 元/月)。(六)職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過最高支付限額(封頂線)后,參保人所發(fā)生的住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用,由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按 95%比例支付,門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付,累計(jì)最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 3 倍,如 2016 職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為 243,513 元。(七)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)足額繳納職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人, 從繳費(fèi)次月開始享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)職工醫(yī)保年度內(nèi), 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病住院或者進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中, 屬于 統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用, 累 計(jì) 2000 元以上部分由職工 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付 70% 。五、異地就醫(yī)(一)異地就醫(yī)范圍參保人屬于以下在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內(nèi)其他地區(qū)(不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))異地就醫(yī)情形的,可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇:1.長(zhǎng)期異地就醫(yī):參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習(xí)6 個(gè)月以上,因病在異地選定的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱異地醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)。2.異地急診:參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院或急診留觀。3.異地轉(zhuǎn)診:本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。4.政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。(二)異地就醫(yī)管理1.長(zhǎng)期異地就醫(yī),需事前到本市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。長(zhǎng)期異地工作、學(xué)習(xí)的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦,其他參保人由單位或個(gè)人辦理,可在居住地、學(xué)習(xí)地所屬地級(jí)市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇 1~3 家異地醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.參保人選定異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,原則上 6 個(gè)月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或等級(jí)變更等原因,憑相應(yīng)資料到本市醫(yī)保二經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。3. 用人單位及個(gè)人申辦異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)提供如下資料:(1)基本資料:a.《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》一式兩份;b. 申請(qǐng)人身份證或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證復(fù)印件,委托他人辦理的還應(yīng)出具受委托人身份證復(fù)印件或委托書。(2)屬長(zhǎng)期異地居住的應(yīng)提供:a. 居住地為戶籍所在地的,提供有關(guān) 戶籍證明復(fù)印件;b.居住地屬非戶籍所在地的,提供居住證原件及復(fù)印件或村委會(huì)出具的居住證明原件及復(fù)印件。(3)屬長(zhǎng)期異地工作的應(yīng)提供的基本資料:a.參保人與用人單位 簽訂的有效勞動(dòng)合同復(fù)印件(勞動(dòng)合同的有效時(shí)限從辦理異地就醫(yī)之日起不應(yīng)少于 6 個(gè)月,如少于外派時(shí)間的,應(yīng)同時(shí)提供單位蓋章的續(xù)簽勞動(dòng)合同的說明);b.《廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)申報(bào)名冊(cè)表》(即《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)》)(或由單位提供類似的證明材料,材料內(nèi)容需包含參保人的基本信息、外派原因、地點(diǎn)及異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等信息)。備注:上述資料均須加蓋單位公章。(4)視情況應(yīng)提供的有關(guān)證明材料:a.在用人單 位異地分支機(jī)構(gòu)工作的,需提供該分支機(jī)構(gòu)的單位組織機(jī)構(gòu)代碼證或稅務(wù)登記證復(fù)印件(須加蓋單位公章)。b.用人單位為非勞務(wù)派遣性質(zhì),但未在異地設(shè)置分支機(jī)構(gòu)的,需提供用人單位項(xiàng)目(施工)合同、有關(guān)購(gòu)置或租賃柜臺(tái)或房屋的證明(如租柜協(xié)議、購(gòu)房合同、租房合同等)復(fù)印件(須加蓋單位公章)等材料,并提供書面情況說明。c.用人單位 為非勞務(wù) 派遣性質(zhì),異地工作地點(diǎn)變動(dòng)頻繁或無固定異地工作點(diǎn)(如駐外施工、航海等)的,需提供項(xiàng)目(施工)合同、項(xiàng)目立項(xiàng)文件、駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件(須加蓋單位公章)。d.用人單位屬勞務(wù)派遣性質(zhì)的,需提供用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復(fù)印件(須加蓋用人單位公章),用工單位出具的異地項(xiàng)目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復(fù)印件(須加蓋單位公章)。e.屬人力資 源服務(wù)機(jī)構(gòu)代理用人 單位辦理社保業(yè)務(wù)的,相關(guān)申請(qǐng)除需按以上規(guī)定辦理外,還提供用人單位委托該機(jī)構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務(wù)的相關(guān)資料復(fù)印件。4.參保人返回本市長(zhǎng)期居住、工作,學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市或變更參保單位的,應(yīng)及時(shí)到本市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)。5.參保人符合異地就醫(yī)條件,并在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特定項(xiàng)目或門診指定慢性病治療,需先在我市辦理相應(yīng)的門診特定項(xiàng)目或門診指定慢性病的登記確認(rèn)手續(xù)。6.屬于異地轉(zhuǎn)診的,須按照轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人轉(zhuǎn)市外治療期間,需再次轉(zhuǎn)診的,應(yīng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。7.已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保人臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī),在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院,符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人先墊付醫(yī)療費(fèi)用再申辦零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷,其他醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。8.已辦理門特、門慢待遇確認(rèn)的參保人,臨時(shí)回本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的,零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷連續(xù)時(shí)間不超過 6 個(gè)月。(三)異地就醫(yī)待遇經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用,由本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市職工醫(yī)保有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的待遇。六、零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷通常情況下,參保人應(yīng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算,無需辦理報(bào)銷手續(xù)。(一)以下情形發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用可就近到我市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù):1.符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用;2.因系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算,而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用;3.參保人確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要,經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;4.符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他特殊情況。(二)符合以上規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,參保人應(yīng)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后 6 個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料,到本市醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù):1.醫(yī)保憑證正、反面復(fù)印件;2.財(cái)稅部門印制的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或發(fā)票原件(須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)業(yè)務(wù)專用章;須有參保人或家屬簽名);3.醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單(如為手寫明細(xì)清單,需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)業(yè)務(wù)專用章);4.不同就醫(yī)類型的基本資料:(1)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的,應(yīng)提供疾病診斷證明、出院小結(jié)、住院病案首頁或入院記錄(異地急診必須提供入院記錄)等住院病歷復(fù)印件(需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章或住院業(yè)務(wù)專用章);(2)辦理急診留觀醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的,應(yīng)提供急診留觀病歷復(fù)印件(需提供原件校驗(yàn));(3)辦理普通門(急)診費(fèi)用報(bào)銷的,應(yīng)提供門診病歷封面及當(dāng)次費(fèi)用病歷記錄頁復(fù)印件(提供原件校驗(yàn),記錄頁中詳細(xì)記錄有姓名、性別等基本信息的可不提供首頁);(4)辦理門特(急診留觀除外)、門慢費(fèi)用報(bào)銷的,需出示已申請(qǐng)相應(yīng)待遇的證明材料原件或復(fù)印件。5.根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的需要而要求參保人提供的其他材料,具體要求參見廣州醫(yī)保管理網(wǎng)(網(wǎng)址見下文“ 九、溫馨提示” )。(三)撥付經(jīng)審核結(jié)算后,屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用將直接撥付到參保人醫(yī)保憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。超過 1 年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的,統(tǒng)籌基金不予支付。七、個(gè)人先自付費(fèi)用比例參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料,個(gè)人先自付費(fèi)用比例如下:(一)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為 5%;(二)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,個(gè)人先自付費(fèi)用比例為:治療項(xiàng)目 10%;檢查項(xiàng)目15%;可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料 10%;安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料 20%。八、就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定(一)參保人不得要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后故意延長(zhǎng)住院時(shí)間。(二)參保人在患病住院治療期間,不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分,統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。(三)參保人不得偽造或提供偽造的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等資料辦理零星報(bào)銷手續(xù)。(四)用人單位和個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。(五)參保人不得冒用、偽造醫(yī)保憑證在社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。(六)參保人不得將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益。(七)參保人應(yīng)按規(guī)定使用個(gè)人賬戶資金,不得使用個(gè)人賬戶資金支付非醫(yī)療費(fèi)用或套取個(gè)人賬戶的現(xiàn)金。九、溫馨提示(一)本指南所稱的“年度” 、“職工醫(yī)保年度”,是指當(dāng)年 7 月1 日至次年 6 月 30 日;“自然年度” 是指每年 1 月 1 日至 12 月 31日。(二)自 2016 年起,每年職工醫(yī)保的門診選點(diǎn)有效期起止時(shí)點(diǎn)為 1 月 1 日至 12 月 31 日。(三)本指南所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用,是指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,但不含個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。(四)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)過程中的選點(diǎn)、確診、審批等事項(xiàng)一般均可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)直接辦理,參保人無需親臨醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在就醫(yī)過程中遇到問題,可直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門咨詢、反映。(五)本指南未盡之處,可通過以下方式查詢。1.網(wǎng)站廣州市人力資源和社會(huì)保障局:www.hrssgz.gov.cn廣州醫(yī)保管理網(wǎng):www.gzyb.net廣州醫(yī)保管理網(wǎng)互動(dòng)平臺(tái):http://www.gzyb.net/volunteer/index.html2.電話廣州 12345 政府服務(wù)熱線:(020)123453.親臨我市各醫(yī)保二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名單 服務(wù)地址市醫(yī)保局越秀分局 越秀區(qū)梅東路 28 號(hào) 4-5 樓市醫(yī)保局海珠分局 海珠區(qū)昌崗中路 74 號(hào)二樓市醫(yī)保局荔灣分局 荔灣區(qū)花地大道中 89 號(hào)芳村金融大廈二樓市醫(yī)保局天河分局 天河區(qū)龍口東路 358 號(hào)天誠(chéng)廣場(chǎng)二樓市醫(yī)保局白云分局 白云區(qū)新達(dá)路 55 號(hào)首層市醫(yī)保局黃埔分局 黃埔區(qū)大沙東路 311 號(hào)市醫(yī)保局南沙分局 南沙區(qū)鳳凰大道 1 號(hào)廣州南沙政務(wù)服務(wù)中心三樓市醫(yī)保局蘿崗分局 香雪二路 2 號(hào)保利香雪商務(wù)大廈三樓花都區(qū)醫(yī)保辦 花都區(qū)新華街公益大道蘭花路人力資源和社會(huì)保障局大院內(nèi)番禺區(qū)醫(yī)保辦 番禺區(qū)市橋街平康路 48 號(hào) 3 號(hào)樓 5 樓從化區(qū)醫(yī)保中心 從化區(qū)新城東路 54 號(hào)增城區(qū)醫(yī)保中心 增城區(qū)荔城街荔興路 18 號(hào)廣發(fā)銀行 5-6 樓對(duì)外服務(wù)時(shí)間:1.市醫(yī)保局各分局:星期一~星期五:上午 9:00~12:00、下午 14:00~17:00,中午 12:00~14:00(值班服務(wù)),法定節(jié)假日除外(其中,南沙分局為星期一~星期五:上午 9:00~12:00、下午 13:00~17:00,星期五下午 15:30~17:00 內(nèi)部學(xué)習(xí)時(shí)間,不 對(duì)外辦公;越秀分局星期六上午 9:00~12:00 值班服務(wù)。);2.花都、番禺區(qū)、從化區(qū)及增城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu):星期一~星期五:上午8:30~12:00、下午 14:30~17:30。溫馨提示:本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整,請(qǐng)以最新公布的政策為準(zhǔn)。廣州人社官方微信 廣州醫(yī)保官方微信
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