《外科學(xué)教學(xué)課件：第四十六章 胰腺疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)教學(xué)課件：第四十六章 胰腺疾?。?4頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、l第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要l解剖解剖l結(jié)構(gòu)：頭、頸、體、尾結(jié)構(gòu)：頭、頸、體、尾l胰管、膽管共同通道：胰腺和膽道疾病互相胰管、膽管共同通道：胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。l功能功能：l外分泌外分泌750-1500ml/日日消化酶、水、碳酸氫鹽消化酶、水、碳酸氫鹽l內(nèi)分泌：胰島內(nèi)分泌：胰島B細(xì)胞（胰島素）、細(xì)胞（胰島素）、A細(xì)胞（胰高糖素）細(xì)胞（胰高糖素）G細(xì)胞（胃泌素）、細(xì)胞（胃泌素）、D1細(xì)胞（細(xì)胞（VIP）l一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎l急性胰腺炎是最常見(jiàn)的急腹急性胰腺炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一。癥之一。l早起的始動(dòng)原因:胰酶的異常激活l(1)導(dǎo)致胰酶的異常激

2、活的因素l1）膽汁 返流l細(xì)菌結(jié)合膽汁酸游離膽汁酸激活磷脂酶A磷脂酶A2溶血性卵磷脂胰腺壞死。l2）十二指腸液返流l十二指腸壓力升高十二指腸液返流入胰管胰腺炎l（2）酒精中毒：西方國(guó)家主要的致病因素l1）酒精的刺激因素：胰腺分泌增加胰管壓力升高;Oddi括約肌痙攣，胰小管破裂，胰液進(jìn)入胰腺。l2）酒精對(duì)胰腺直接損傷l（3）高脂血癥l甘油三酯在胰酶直接作用下生成游離脂肪酸，對(duì)腺泡直接作用l（4）其他l飲食:暴飲暴食l創(chuàng)傷：外傷及手術(shù)l感染：流行性腮腺炎l內(nèi)分泌及代謝：妊娠，高鈣血癥l藥物l2.后期加重因素（1）血液循環(huán)因素：胰腺微循環(huán)障礙l(2)白細(xì)胞過(guò)度激活及全身性炎癥反應(yīng)l(3)感染l腸道屏

3、障功能受損腸道細(xì)菌移位胰腺壞死繼發(fā)感染、胰腺膿腫、全身膿毒癥l病理病理l急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎l肉眼：胰腺水腫腫脹。鏡下：腺泡及間肉眼：胰腺水腫腫脹。鏡下：腺泡及間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。l急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎l腺體增大，有壞死灶，皂化斑。鏡下：腺體增大，有壞死灶，皂化斑。鏡下：壞死腺泡破壞，結(jié)構(gòu)不清，炎癥細(xì)胞浸壞死腺泡破壞，結(jié)構(gòu)不清，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)潤(rùn) l腹痛腹痛l惡心、嘔吐惡心、嘔吐l腹脹腹脹l腹膜炎體征腹膜炎體征l其他：其他：高熱高熱(膽管炎、胰腺壞死）。膽管炎、胰腺壞死）。黃疸黃疸(膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎)。休克休克急性肺損害急性肺損害胰

4、性腦病胰性腦病Grey-TurnerCullenl實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(1)胰酶測(cè)定：胰酶測(cè)定：l血清淀粉酶：發(fā)病后血清淀粉酶：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)l尿淀粉酶：升高稍遲但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。尿淀粉酶：升高稍遲但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。l淀粉酶愈高診斷正確率愈大。淀粉酶愈高診斷正確率愈大。l淀粉酶值升高幅度與病變程度不成正比。淀粉酶值升高幅度與病變程度不成正比。（2）其他項(xiàng)目）其他項(xiàng)目l包括白細(xì)胞增高、高血糖，肝功能異常。包括白細(xì)胞增高、高血糖，肝功能異常。l2.放射影像學(xué)放射影像學(xué)B超超CTl輕型急性胰腺炎：水腫性胰腺炎輕型急性胰腺炎：水腫性胰腺炎l重癥急性胰腺炎：出血壞死性胰腺炎重癥急性胰腺炎：出血壞死性胰腺

5、炎體征：腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，體征：腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血、休克。胃出血、休克。血性腹水血性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查休克、休克、MODSl1.急性反應(yīng)期：發(fā)病至兩周l可有休克、呼吸衰竭、腎衰竭、腦病等并發(fā)癥l2.全身感染期:l發(fā)病后2周至2個(gè)月l細(xì)菌感染、真菌感染l3.殘余感染期：發(fā)病2-3個(gè)月后l急性液體積聚急性液體積聚l胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周組織壞死l胰腺及胰周膿腫胰腺及胰周膿腫l急性胰腺假性囊腫急性胰腺假性

6、囊腫l胃腸道瘺胃腸道瘺l非手術(shù)治療非手術(shù)治療l輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者均輕型胰腺炎及尚無(wú)感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。應(yīng)采用非手術(shù)治療。l2 . 手術(shù)治療手術(shù)治療l非手術(shù)治療非手術(shù)治療l(1)禁食、鼻胃管減壓禁食、鼻胃管減壓l(2)補(bǔ)充體液，防止休克補(bǔ)充體液，防止休克l(3)解痙止痛解痙止痛l(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃腸減壓、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃腸減壓、H2受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素。受體阻滯劑、生長(zhǎng)抑素。l(5)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持l(6)抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用l(7)中藥治療中藥治療l(8)腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗l急性胰腺炎的手術(shù)指征包括：急性胰腺炎的手術(shù)指

7、征包括：l診斷不確定。診斷不確定。l繼發(fā)性胰腺感染。繼發(fā)性胰腺感染。l合并膽道疾病。合并膽道疾病。l雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。繼續(xù)惡化。l后期：急性胰腺假性囊腫、胃腸后期：急性胰腺假性囊腫、胃腸道瘺道瘺l定義定義反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，合并胰腺的慢性反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，合并胰腺的慢性炎癥及胰腺內(nèi)、外分泌功能減退，炎癥及胰腺內(nèi)、外分泌功能減退，又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。l病理分類病理分類l（1）慢性阻塞性胰腺炎）慢性阻塞性胰腺炎l(2)慢性鈣化性胰腺炎慢性鈣化性胰腺炎l（3）慢性炎癥性胰腺炎）慢性炎癥性胰腺炎l膽道疾病及酒精中毒l病理：l纖維組織

8、增生，胰腺結(jié)節(jié)、硬、蒼白，胰管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)四聯(lián)征：腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉四聯(lián)征：腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉l診斷診斷典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)糞便檢查：脂肪滴糞便檢查：脂肪滴胰腺功能檢查：低下胰腺功能檢查：低下B超超CT掃描具有診斷價(jià)值掃描具有診斷價(jià)值ERCP可見(jiàn)胰管擴(kuò)張可見(jiàn)胰管擴(kuò)張l非手術(shù)療法：非手術(shù)療法：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛飲食療法：戒酒飲食療法：戒酒糖尿病者，飲食控制糖尿病者，飲食控制營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持l2 . 手術(shù)：手術(shù)：l(1)壺腹部處理壺腹部處理l(2)胰管引流胰管引流l(3)胰腺切除術(shù)胰腺切除術(shù)l(一一)胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫l治療：囊腫形成的早期治療：囊腫形成的

9、早期(25U/mll病人經(jīng)一夜禁食胰島素病人經(jīng)一夜禁食胰島素(U)/血糖血糖（mg/dl)比值比值(胰島素釋放指數(shù)胰島素釋放指數(shù))大于大于0.4。l術(shù)前定位診斷包括術(shù)前定位診斷包括B超，增超，增強(qiáng)強(qiáng)CT掃描，掃描，MRI及腹腔動(dòng)脈造及腹腔動(dòng)脈造影等。影等。l經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈插管經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈插管(PTPC)分段取脾靜脈血測(cè)定胰島素水平分段取脾靜脈血測(cè)定胰島素水平進(jìn)行腫瘤定位診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)進(jìn)行腫瘤定位診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。l胰島素瘤一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)切除胰島素瘤一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤。腫瘤。l胃泌素瘤，又稱卓艾氏綜合征，胃泌素瘤，又稱卓艾氏綜合征，來(lái)源于來(lái)源于G細(xì)胞。細(xì)胞。l診斷診斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)

10、臨床表現(xiàn)l消化道潰瘍的癥狀和腹瀉消化道潰瘍的癥狀和腹瀉l潰瘍病術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍病術(shù)后復(fù)發(fā)l多發(fā)潰瘍多發(fā)潰瘍l遠(yuǎn)端十二指腸潰瘍遠(yuǎn)端十二指腸潰瘍l近段空腸潰瘍近段空腸潰瘍l多發(fā)內(nèi)分泌瘤家族史多發(fā)內(nèi)分泌瘤家族史l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l空腹血清胃泌素超過(guò)空腹血清胃泌素超過(guò)1000pg/ml可確定診斷。大多數(shù)病人血清胃可確定診斷。大多數(shù)病人血清胃泌素為泌素為200-1000pg/ml。l定位診斷定位診斷l(xiāng)術(shù)前用內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)十二指腸術(shù)前用內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)十二指腸粘膜下腫瘤。粘膜下腫瘤。l原則：控制胃酸的高分泌原則：控制胃酸的高分泌l 切除胃泌素瘤切除胃泌素瘤l藥物治療藥物治療l手術(shù)治療手術(shù)治療l手術(shù)方法：手術(shù)方法：與胰島素瘤基本相同。與胰島素瘤基本相同。l術(shù)中探查陰性：中止手術(shù)關(guān)腹高選術(shù)中探查陰性：中止手術(shù)關(guān)腹高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)全胃切除術(shù)擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)全胃切除術(shù)