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1、肺結(jié)核羅甸縣人民醫(yī)院健康管理中心流行病學全球疫情n全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。n把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家。我國疫情n高感染率n高肺結(jié)核患病率n高耐藥率n死亡人數(shù)多n遞降率低n中青年患病多n地區(qū)患病率差異大n實施項目的地區(qū)患病率低結(jié)核分枝桿菌種屬n放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分類n人型、牛型、非洲型和鼠型類。結(jié)核病在人群中的傳播傳染源n繼發(fā)性肺結(jié)核n大量排菌：直接涂片法查出n微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：n飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播結(jié)核病在人群中的傳播易感人群n自然抵抗力

2、：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。n獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：n與排除菌量多少n空間微滴密度n通風n接觸的密切程度和時間長短n個體免疫力有關(guān)n通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施結(jié)核病在人群中的傳播化學治療對結(jié)核病傳染性的影響n接受化療后菌量呈對數(shù)減少，活力也減弱或喪失。n危害最嚴重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀n咳嗽、咳痰n咯血：1/31/2患者n胸痛：胸膜性疼痛n呼吸困

3、難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀n午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。臨床表現(xiàn)體征n病變范圍較小時可沒有任何體征n滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時，肺實變體征n較大空洞性病變，支氣管呼吸音n較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音n結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征n支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音n結(jié)核性風濕癥肺結(jié)核診斷一診斷方法病史和癥狀體征n癥狀體征情況n診斷治療過程n肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核診斷胸部X線檢查n發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像n判斷病變性質(zhì)、有無活

4、動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點影像學診斷肺結(jié)核診斷胸部X線檢查n特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。n方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結(jié)核診斷CTn易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診n清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化n準確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大n用于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導穿刺、引流和介入性治療肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核n痰標本的收集：多次查痰，初診患者送3份標本，即清晨痰、夜間痰和即時

5、痰。復診患者每次送2，份痰標本，無痰應(yīng)用痰誘導技術(shù)。n痰涂片檢查簡單、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的時齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核病的化學治療化學治療的原則n早期n規(guī)律n全程n適量n聯(lián)合結(jié)核病的化學治療化學治療的主要作用n殺菌作用n防止耐藥菌產(chǎn)生n滅菌結(jié)核病的化學治療耐藥性n天然耐藥變異菌n聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性間歇化學治療n結(jié)核分枝桿菌的延長緩解期頓服n高峰濃度殺菌常用抗結(jié)核病藥物n異煙肼（isoniazid，INH，H）n利福平（rifampicin，RFP，R）n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z

6、）n乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）n鏈霉素（streptomycin，SM，S）耐藥肺結(jié)核n原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。n解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達到高治愈率n治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個月。n可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。板式組合藥和復合固定劑量組合藥n優(yōu)點：服藥方便、簡單，可

7、避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。n缺點：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時難以判斷為何藥所致。其他治療對癥治療咯血n原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位。預防和搶救因咯血所致的窒息，防止支氣管播散。n小量咯血：安慰、消除緊張，臥位休息，應(yīng)用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）。n大咯血：垂體后葉素，高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。支氣管動脈栓塞法。其他治療咯血窒息n表現(xiàn)：大咯血時，突然停止咯血，并突然出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安等。n治療：應(yīng)及時搶救。頭低腳高45的俯臥位，同時拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由

8、氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可行氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。其他治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用n僅用于結(jié)核中毒癥狀重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。n潑尼松口服每日20mg，頓服，12周，易后每周遞減5mg,時間為48周。其他治療肺結(jié)核外科手術(shù)治療n經(jīng)合理化療后治療無效n多充耐藥的厚壁空洞n大塊干酪灶n結(jié)核性膿胸n支氣管胸膜瘺n大咯血保守治療無效者肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV/AIDSn臨床表現(xiàn)n癥狀及體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛。nX線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)腫塊，下葉病變多見，胸膜和心包滲出。nPPD常陰性，應(yīng)多次查痰n治療：以6個月短程化療方案為主，可適當延長時間，一般預后差。治療中常出現(xiàn)不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。肺結(jié)核與相關(guān)疾病肝炎n20%患者可出現(xiàn)無癥狀的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無需停藥，應(yīng)注意觀察。n如有食欲不良、黃疸或肝大應(yīng)立即停藥，直至肝功恢復。n如肝炎嚴重，結(jié)核又必須治療，可考慮2SHE/10HE肺結(jié)核與相關(guān)疾病糖尿病n治療期可適當延長硅沉著病n藥物預防性治療，H300mg/d,612個月，減少發(fā)病70%。結(jié)核病控制策略與措施n全程督導化學治療n病例報告和轉(zhuǎn)診n病例登記和歸口管理n卡介苗接種n預防性化學治療