《第31章 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第31章 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉（71頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、掌握：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉處理原則；常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理熟悉：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人術(shù)后并發(fā)癥防治了解：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情估計(jì)與病情特點(diǎn)；麻醉前急救及治療首先對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行正確與恰當(dāng)評(píng)估，并仔細(xì)了解各系統(tǒng)與器官的功能狀態(tài)術(shù)前采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能盡量選用病人能承受的麻醉術(shù)與麻醉藥麻醉全程進(jìn)行必要監(jiān)測，并隨時(shí)糾正生命器官活動(dòng)異常積極防治術(shù)后并發(fā)癥 ASA病情評(píng)估分級(jí)：分5級(jí) 閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型 檢查項(xiàng)目 反 應(yīng) 評(píng) 分睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 對(duì)呼喚有反應(yīng) 3 對(duì)疼痛有反應(yīng) 2 無反應(yīng) 1言語對(duì)答 正常 5 時(shí)有混淆 4 不確切 3 不理解 2 無反應(yīng)

2、 1運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能聽指揮 5 能覺出疼痛部位 4 對(duì)痛有收縮動(dòng)作 3 對(duì)痛有伸展動(dòng)作 2 無反應(yīng) 1輕型：13-15分，意識(shí)障礙在20 min以內(nèi)中型：9-12分，意識(shí)障礙20min至6h重型：3-8分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏 迷者不能睜眼不能說出可以理解的言語（發(fā)音或喊叫不屬于可以理解的言語）病人不能按吩咐動(dòng)作去作。如傷員能作出此三項(xiàng)之一者，即不屬 于昏迷昏迷評(píng)分（GCS）換算成五級(jí)評(píng)分，GCS：14-15為5分， 11-13為4分，8-10為3分，5-7分為2分，3-4分為1分呼吸頻率（次/分）：20-24為4分，25-35為3分，35為2分， 90mmHg為4

3、分，70-89mmHg為3分，50-69mmHg 為2分，0-49mmHg為1分，無脈搏為0分毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)：正常（2s以內(nèi)）為2分，延遲（2s以上） 為1分，無反應(yīng)為0分TS為14-16分者，生理變化小，存活率高達(dá)96%；1-3分者，生理變化很大，死亡率超過96%；4-13分者，生理變化明顯，救治效果顯著常以TS65mmHg或PaO2=50 mmHg時(shí)，需行氣管插管和行機(jī)械通氣治療 良好的血壓水平應(yīng)表現(xiàn)于周圍溫度接近中心溫度，排尿量正常，血乳酸鹽含量正常。 嚴(yán)重心律失?？芍滦呐帕拷档?，血壓下降。治療心律失常的首要措施是去除誘因，保證充分通氣和供氧，然后根據(jù)ECG的診斷給予針對(duì)性抗心律失常

4、藥治療 酸中毒與電解質(zhì)紊亂；大量快速輸血的低體溫；外周血管阻力增加所致的后負(fù)荷加大；應(yīng)根據(jù)情況努力去除病因 當(dāng)循環(huán)容量補(bǔ)足后，如反映組織灌流狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)未能恢復(fù)正常，應(yīng)立即給解痙藥解除血管痙攣，并應(yīng)用低分子右旋糖酐疏通微循環(huán)，改善血液流變狀態(tài)循環(huán)容量明顯欠缺，其生理無效腔將倍增呼吸淺快，由于通氣/灌流比例失常，可使肺內(nèi)分流增加兩倍保持呼吸道暢通與充分供氧是支持呼吸的根本措施。應(yīng)行SpO2及PETCO2監(jiān)測由于SPO2與PaO2在60100mmHg范圍內(nèi)相關(guān)性很好，目前臨床廣泛采用SPO2監(jiān)測代替SaO2監(jiān)測嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，應(yīng)使PETCO2維持在30-35mmHg。PETCO2急劇降低，常表示肺

5、泡無血流灌流多發(fā)肋骨骨折，因胸壁塌陷可出現(xiàn)明顯的反常呼吸。胸部傷合并顱腦外傷者，因中樞抑制，可進(jìn)一步削弱通氣而致嚴(yán)重低氧血癥氣胸是胸部創(chuàng)傷常見的并存癥，麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流，否則可因正壓通氣而加劇胸腔積氣和縱隔移位，甚至猝死如遇心音弱、失血量與低血壓不相符、心影增寬變大、CVP增高時(shí)，需想到有心臟壓塞心包腔積血越多，心排量越少，麻醉誘導(dǎo)后越易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或心臟停搏對(duì)疑有心臟壓塞者，術(shù)前應(yīng)先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導(dǎo)，不用硫噴妥鈉，可用氯胺酮 胸部創(chuàng)傷麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應(yīng)用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經(jīng)阻滯，以維持淺全麻對(duì)并

6、存肺挫傷者，應(yīng)嚴(yán)格限制術(shù)中輸血輸液量，充分估計(jì)失血量，謹(jǐn)防輸血輸液過量招致肺水腫。并應(yīng)連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、SpO2和ECG 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷以肝、脾破裂居多，且以脾破裂為常見當(dāng)血壓開始下降、脈壓變窄、脈搏增快時(shí)，提示失血量已達(dá)1000-2000ml。在出血尚未止住前，應(yīng)盡量輸平衡鹽液，當(dāng)出血止住后再輸全血，以節(jié)省血液 低血容量休克前期病人，經(jīng)輸血、輸液血壓回升且趨于穩(wěn)定者，可考慮用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點(diǎn)：正確判斷循環(huán)功能根據(jù)手術(shù)要求選擇最低穿刺點(diǎn)，如T11-12或T13-L1椎間隙穿刺，頭端置管置管后應(yīng)平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時(shí)在注射試驗(yàn)量，一般給23ml；低血容量休克

7、病人對(duì)麻藥的耐量極小，極易擴(kuò)散過廣，有時(shí)僅試驗(yàn)量即可手術(shù)切皮，故應(yīng)嚴(yán)格掌握分次、小量用藥脊柱骨折脫位致脊髓損傷較常見，有的需手術(shù)解除脊髓壓迫和穩(wěn)定脊柱臨床上除表現(xiàn)為皮膚腫脹、變硬、張力增加、水泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢體缺血因壞死組織釋出毒素吸收后出現(xiàn)嚴(yán)重全身中毒癥狀和腎功能不全，表現(xiàn)為神志恍惚，呼吸深快，躁動(dòng)，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等化驗(yàn)檢查有無肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質(zhì)血癥 為阻止積壓綜合征繼續(xù)發(fā)展和促進(jìn)受損肢體恢復(fù)功能，須施行手術(shù)治療對(duì)肢體感染壞死、全身中毒嚴(yán)重者，需行截肢手術(shù)。因常并存腎功能不全，麻醉處理需極謹(jǐn)慎如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯

8、 可用靜注依托咪酯或異丙酚誘導(dǎo)，氯胺酮復(fù)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑、安氟醚或異氟醚吸入維持伴高血鉀者避免用琥珀膽堿合理掌握輸液量，維持出入量相等，盡量不予輸血，必需時(shí)應(yīng)輸新鮮血。對(duì)有高血鉀者，可輸高張葡萄糖液加胰島素（按3-4g加1U計(jì)算）對(duì)有代謝性酸中毒者，用5%碳酸氫鈉液治療，同時(shí)可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管要維持一定的尿量，必要時(shí)靜注利尿藥以保護(hù)腎功能 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人數(shù)量的增加以及外科手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大，創(chuàng)傷病人的麻醉已成為臨床麻醉工作中重要的內(nèi)容麻醉醫(yī)師在創(chuàng)傷病人的救治中的作用體現(xiàn)在創(chuàng)傷后的急救、術(shù)中呼吸和循環(huán)的管理以及術(shù)后并發(fā)癥的防治等多個(gè)環(huán)節(jié)，而術(shù)中麻醉藥物的選擇更具有一定的特殊性，需要圍繞上述幾方面進(jìn)行有針對(duì)性的學(xué)習(xí) 1、簡述嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)？ 2、簡述擠壓綜合征病人的麻醉處理特點(diǎn)？ 3、簡述嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則？