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重癥急性胰腺炎 SAP 診療進(jìn)展 1 胰腺解剖 2 急性胰腺炎 AP 多種病因引起胰酶激活 繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征 伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性20 3O 患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)總體病死率為5 1O 定義 3 SAP的病因診斷 膽源性SAP膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石化膿性膽管炎 膽胰 膽管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽胰匯流異常膽管 胰腺腫瘤十二指腸憩室 4 SAP的病因診斷 酒精性SAP酒精刺激胰腺外分泌增多Oddi括約肌痙攣 十二指腸液反流入胰管產(chǎn)生胰蛋白栓子 5 SAP的病因診斷 高脂血癥性SAP甘油三脂 游離脂肪酸 FFA 損傷胰腺腺泡 激活胰蛋白酶原 血液粘稠度增高 微血栓形成 胰腺組織缺血 壞死 6 SAP的病因診斷 其他病因甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 高鈣血癥妊娠 分娩期應(yīng)激 感染 外傷 手術(shù)藥物 避孕藥 減肥藥 皮質(zhì)激素 磺胺 消炎痛自身免疫性特發(fā)性胰腺炎 7 腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎 腹膜透析 腹部手術(shù) 腎移植后等并發(fā)的 惡心 嘔吐發(fā)熱 1周 急性炎癥 炎性因子 2 3周 壞死胰腺組織感染 膽源性 膽管炎 膽囊炎也可發(fā)熱 全身并發(fā)癥心動(dòng)過速 低血壓胸腔積液 肺不張 呼衰 急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey Turner癥Cullen征左側(cè) 區(qū)域性 門脈高壓癥腹部腫塊 積液 囊腫 臨床表現(xiàn) 8 臨床上不再使用病理性診斷名詞急性出血壞死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窩炎 臨床上AP診斷應(yīng)包括 病因診斷 分級(jí)診斷 并發(fā)癥診斷AP 膽源性 重型 ARDS 胰腺炎的規(guī)范診斷 9 二 重癥急性胰腺炎的診斷 SAP 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶 正常值上限3倍且具下列之一者 局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫 器官衰竭 Ranson評(píng)分 3 APACHE 評(píng)分 8 CT分級(jí)為D E 10 嚴(yán)重程度分級(jí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組將SAP分為兩級(jí) I級(jí) 為無重要器官功能障礙者 級(jí) 伴有一個(gè)或多個(gè)重要器官功能障礙者 11 Ranson指標(biāo) 入院時(shí)年齡 55歲血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 16 109 L血糖 11mmol L血清LDH 350 L血清ALT 250 L 入院48h內(nèi)血球比積下降 10 BUN上升 1 0mmol L血鈣4mEq L液體丟失 6L 12 A 正常胰腺B 胰腺實(shí)質(zhì)改變 包括局限性或彌散性腺體腫大C 胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變 胰周輕度滲出D 除C級(jí)外 胰周滲出顯著 胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E 多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫 有明顯的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變 積液 腺體壞死或有胰腺膿腫形成 CT嚴(yán)重程度分級(jí) 13 典型胰腺炎CT影像 CT平掃示胰腺?gòu)浡栽龃?邊緣模糊 14 典型胰腺炎CT影像 CT增強(qiáng)掃描 見胰腺區(qū)密度不均勻 并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 15 除了傳統(tǒng)的生化指標(biāo)血糖 血鈣 正鐵血紅白蛋白 膽紅素等外 一些檢查有助于SAP的早期識(shí)別 1 血 尿淀粉酶2 高敏血漿 反應(yīng)蛋白 hs CRP 3 血清白細(xì)胞介素 6 IL 6 4 尿胰蛋白酶原活性肽 TAP 5 胰腺炎相關(guān)蛋白 PAP 實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo) 16 血 尿淀粉酶 最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 檢查強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義 尿淀粉酶變化僅作參考 下列情況應(yīng)考慮SAP 增高的淀粉酶活性發(fā)生與癥狀不相應(yīng)的突然下降 腹水中高濃度的淀粉酶 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意 病情反復(fù) 并發(fā)假性囊腫或膿腫 疑有結(jié)石或腫瘤 腎功能不全等 17 高敏血漿 反應(yīng)蛋白 hs CRP 在SAP早期即顯著升高 發(fā)病入院后1天CRP即可升高 72h后CRP 150mg L 并持續(xù)增高提示胰腺組織廣泛壞死 CRP值的變化與AP的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān) 診斷胰腺壞死的的敏感性達(dá)67 100 18 血清白細(xì)胞介素 6 IL 6 IL 6為一急性反應(yīng)相蛋白 與CRP的變化呈正相關(guān) 但高峰值較CRP早 增高提示預(yù)后不良 診斷SAP的敏感性和特異性分別可達(dá)100 和71 19 尿胰蛋白酶原活性肽 TAP TAP是隨胰蛋白酶原激活釋放的裂解肽 發(fā)病后即顯著升高 TAP測(cè)量診斷SAP的準(zhǔn)確率為87 敏感性80 特異性90 優(yōu)于CRP測(cè)定 20 胰腺炎相關(guān)蛋白 PAP 有并發(fā)癥患者的血清PAP明顯高于無并發(fā)癥患者 可預(yù)測(cè)AP患者有無并發(fā)癥 動(dòng)態(tài)檢測(cè)可評(píng)估疾病嚴(yán)重程度 體重指數(shù) 超過28kg m2胸膜滲出 尤其是雙側(cè)胸腔積液 均提示病情可能較重 21 三 重癥急性胰腺炎的治療 依據(jù)病情的發(fā)展演變 分為三個(gè)階段 第一階段 全身炎癥反應(yīng)期 自發(fā)病起至2周左右此階段的特點(diǎn)為全身的過度炎癥反應(yīng) 常常出現(xiàn)多臟器功能不全 第二階段 全身感染期 自發(fā)病2周到2個(gè)月左右此期特點(diǎn)為全身細(xì)菌感染 深部真菌感染或者二重感染 第三階段 殘余感染期 發(fā)病后的2 3個(gè)月甚至更長(zhǎng)主要為手術(shù)引流不暢 存在后腹膜殘腔所致 常伴有全身營(yíng)養(yǎng)不良和消化道瘺 22 SAP治療原則 診斷和治療同步進(jìn)行 個(gè)體化治療方案 重癥急性胰腺炎確診膽源性非膽源性梗阻性非梗阻性未合并感染合并感染手術(shù)或內(nèi)鏡治療內(nèi)科治療手術(shù)治療 23 非手術(shù)治療 措施 禁食 胃腸減壓維持水 電解質(zhì)及酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持抑制胰液分泌維持胰外受損器官功能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 24 發(fā)病初期的監(jiān)護(hù) 處理 初期表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)改變 炎性細(xì)胞炎性介質(zhì)的繼發(fā)打擊 治療重點(diǎn) 補(bǔ)充足量的體液以糾正循環(huán)容量 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素 維生素糾正酸堿平衡 電解質(zhì)紊亂 糖代謝異常加強(qiáng)對(duì)呼吸和腎功能等器官的保護(hù)和支持 25 保護(hù)微循環(huán) SAP早期多伴有休克和臟器缺血缺氧 這種狀況又加重胰腺組織的進(jìn)一步損害 器官缺血缺氧加上胰酶的激活 磷脂酶A2 PLA2 激活 再灌流損傷 使機(jī)體產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) 其對(duì)胰腺構(gòu)成進(jìn)一步的損害 推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物 前列腺素E1制劑 血小板活化因子拮抗劑 丹參制劑等 26 控制胰酶 胰液的分泌 控制和減少胰酶 胰液的分泌 可減少或消除炎性介質(zhì) 炎性細(xì)胞對(duì)各臟器的繼發(fā)打擊 1 生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用能抑制胃泌素 膽囊收縮素 胰高血糖素 促胰液素 促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素的分泌 使消化酶和胰液分泌減少 其作用強(qiáng)而持久 27 2 制酸劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌 還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 3 胰酶抑制藥物可選用加貝酯 烏司他丁 抑肽酶等制劑 生大黃也具有抑制胰酶分泌的作用 主張?jiān)缙?足量應(yīng)用 控制胰酶 胰液的分泌 28 消除炎性細(xì)胞 介質(zhì) 1 血液過濾 通過血濾 多種主要的炎性因子被消除 尤其是TNFa IL 1 6 8 等多種促炎因子顯著下降 明顯改善病人的預(yù)后 尤其在SAP的早期 發(fā)病72小時(shí)內(nèi)無手術(shù)指征的患者 2 生長(zhǎng)抑素 能有效地抑制SAP病人血清中炎性細(xì)胞和介質(zhì)的過度釋放 緩解SIRS和減少M(fèi)ODS的發(fā)生 29 疼痛呼吸頻率 缺氧液體丟失 肺通氣量 阻礙肺功能 靜脈血栓形成危險(xiǎn)性 止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡 Oddi括約肌收縮 止痛治療 30 營(yíng)養(yǎng)支持 一 輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食 SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng) 7 10天后待病情趨向緩解 則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 定期復(fù)查電解質(zhì) 血脂 血糖 總膽紅素 血清白蛋白水平 血常規(guī)及腎功能等 以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況 31 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 將鼻飼管放置至Treitz韌帶遠(yuǎn)端 輸注能全力等要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí) 應(yīng)注意患者的腹痛 腸麻痹 腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重 調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量腸外營(yíng)養(yǎng) 如能量不足 可輔以腸外營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑 對(duì)于高脂血癥患者 應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)支持 二 32 預(yù)防和治療腸道衰竭 一 對(duì)于SAP患者 應(yīng)常規(guī)禁食 對(duì)有嚴(yán)重腹脹 麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓 在患者腹痛 腹脹減輕或消失 腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食 開始以碳水化合物為主 逐步過渡至低脂飲食 不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件 33 預(yù)防和治療腸道衰竭 二 密切觀察腹部體征 排便情況 腸鳴音的變化及早給予促腸道動(dòng)力藥物 包括生大黃 乳果糖給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障病情允許下 盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義 34 抗生素的應(yīng)用 一 SAP不發(fā)生感染 總的病死率接近10 感染后病死率至少增加3倍 預(yù)防性使用抗菌素可以減少SAP病死率及膿毒癥的發(fā)生率一旦診斷為SAP必須馬上進(jìn)行抗生素治療 療程為7 14日 特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用 35 大量研究表明 感染發(fā)生的機(jī)制為腸道細(xì)菌 革蘭陰性菌和厭氧菌為主 的易位臨床上常用喹諾酮類 三代頭孢菌素 碳青霉烯類 克林霉素等 這些抗生素具有較好的脂溶性 能夠透過血胰屏障 進(jìn)入胰腺組織 配合甲硝唑來預(yù)防和控制胰腺感染要注意真菌感染的診斷和治療 抗生素的應(yīng)用 二 36 靜脈預(yù)防性使用抗生素對(duì)SAP患者是有益的 但預(yù)防胰腺壞死組織感染的效果并不令人滿意持續(xù)的局部動(dòng)脈灌流 CRAI 被認(rèn)為有最佳的組織濃度和最小的毒性 CRAI輸注胰酶抑制劑和抗生素可以降低外科手術(shù)率和病死率 抗生素的應(yīng)用 三 37 改善胰腺微循環(huán) 丹參注射液抑制血小板聚集 降低血粘度右旋糖酐可補(bǔ)充血容量 更能改善微循環(huán) 稀釋血液 改善器官灌注自由基清除劑如超氧化物歧化酶 SOD 過氧化氫酶 CAT 別嘌呤醇等大黃承氣湯可清除氧自由基 清除腸菌及腸菌移位 具有抗菌作用 38 中藥 生大黃 通便 促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)降低腹腔壓力保護(hù)胰腺皮硝腹部外敷減少腹腔滲出 39 積極治療病因 膽道疾病 急性發(fā)作期的膽道梗阻或膽道感染如果能及時(shí)解除 則可阻斷病情的發(fā)展主張伴膽管炎 AOSC 膽管擴(kuò)張 結(jié)石 梗阻性黃疸的膽源性SAP都必須在48H內(nèi)行內(nèi)鏡治療 ERCP EST取石 ENBD 40 ERCP可明確膽管結(jié)石的數(shù)量及位置 并可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) EST 和網(wǎng)籃取石 不需行全麻外科手術(shù) 操作時(shí)間短 并發(fā)癥和病死率低ERCP時(shí)應(yīng)盡可能避免胰管顯影對(duì)病情危重 全身情況差 十二指腸乳頭部水腫明顯者 應(yīng)先插入鼻膽管引流 ENBD 待炎癥消退 全身情況改善后再行內(nèi)鏡治療對(duì)已緩解的患者 作膽囊切除 可以預(yù)防復(fù)發(fā) 內(nèi)鏡治療 ERCP 41 內(nèi)鏡治療 ERCP 42 內(nèi)鏡治療 ERCP 43 放置鼻膽管 ENBD 44 病因治療 高脂血癥急性胰腺炎的又一重要病因 對(duì)這類患者要避免應(yīng)用脂肪乳劑 停用會(huì)誘發(fā)高血脂的藥物 嚴(yán)重的高血脂需要通過血漿置換 血脂分離器和血濾等方法控制血脂 奧狄 Oddi 括約肌功能紊亂對(duì)于此類患者可作內(nèi)鏡下胰管或者膽管支架安置術(shù) 并要避免應(yīng)用可能引起奧狄括約肌功能紊亂的鎮(zhèn)痛藥如嗎啡 強(qiáng)痛定等藥物 45 外科手術(shù)治療 需要手術(shù)治療的病例越來越少手術(shù)指征 不能排除其他原因急腹癥合并胃腸出血 穿孔ACS內(nèi)鏡下無法解除膽道梗阻胰腺壞死合并感染 胰腺膿腫 46 SAP合并壞死 感染的判斷 SAP發(fā)病后三周內(nèi) 40 70 患者發(fā)生感染增強(qiáng)CT掃描結(jié)果壞死超過胰腺組織30 的患者是感染的高危人群臨床出現(xiàn)膿毒綜合征 結(jié)合CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周低密度病灶 特別是出現(xiàn)氣泡征 可以做出胰腺壞死感染的診斷CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺診斷 47 胰腺壞死組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)對(duì)于重癥病例 主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上 經(jīng)過72h 患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化 則應(yīng)及時(shí)手術(shù) SAP合并壞死 感染的處理 48 手術(shù)原則 手術(shù)方式應(yīng)以簡(jiǎn)單有效 充分引流 清除病灶 去除病因?yàn)樵瓌t 開腹手術(shù) 清除胰腺感染壞死組織 胰周引流腹腔鏡 B超定位下置管灌洗引流 LPLD 降低腹腔內(nèi)壓力 減少毒素吸收 清除炎癥因子 降低胰腺假性囊腫發(fā)生率 49 胰腺假性囊腫的治療 最常見的并發(fā)癥一般認(rèn)為胰腺假性囊腫大于6cm 觀察6周以上仍未見吸收消退者應(yīng)予以治療經(jīng)皮置管引流外科手術(shù) 內(nèi)引流術(shù) 外引流術(shù) 切除術(shù) 內(nèi)鏡治療 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下內(nèi)引流 50 嚴(yán)重并發(fā)癥的處理 急性呼吸窘迫綜合征 是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥 處理包括機(jī)械通氣和大劑量 短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 如甲基潑尼松龍 必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù) 急性腎功能衰竭 支持治療 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 必要時(shí)透析 休克 密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 靜脈補(bǔ)液 必要時(shí)使用血管活性藥物 彌散性血管內(nèi)凝血 肝素 51 結(jié)語(yǔ) 重癥急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的常見病 病因復(fù)雜 病情變化快 臨床療效的提高有賴于多學(xué)科密切合作 依據(jù)個(gè)體化治療原則 合理選擇非手術(shù)治療 內(nèi)鏡治療 介入治療和外科手術(shù)等方法 52