《外科學(xué)：第三十四章胃十二指腸疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué)：第三十四章胃十二指腸疾病（91頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1. 一、胃的解剖一、胃的解剖（一）胃的位置與分區(qū)（一）胃的位置與分區(qū) （二）胃的韌帶（二）胃的韌帶 動(dòng)脈動(dòng)脈: 腹腔動(dòng)脈干腹腔動(dòng)脈干靜脈靜脈:與動(dòng)脈伴行與動(dòng)脈伴行, 匯入門靜脈。匯入門靜脈。胃的動(dòng)脈胃的動(dòng)脈胃的靜脈胃的靜脈幽門上淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群腹腔淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群分分泌泌和和運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神副交感神經(jīng)（迷走）經(jīng)（迷走）抑制抑制促進(jìn)促進(jìn)o 腺細(xì)胞腺細(xì)胞 壁細(xì)胞壁細(xì)胞:鹽酸、抗貧血因子鹽酸、抗貧血因子 主細(xì)胞主細(xì)胞:胃蛋白酶原、凝乳酶原胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液細(xì)胞粘液細(xì)胞:堿性因子堿性因子o G細(xì)胞細(xì)胞:胃泌素胃泌素

2、o D細(xì)胞細(xì)胞:生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素（一）胃的運(yùn)動(dòng)（一）胃的運(yùn)動(dòng) 容受性舒張容受性舒張 緊張性收縮緊張性收縮 蠕動(dòng)蠕動(dòng) 食物的儲(chǔ)存、混合、攪拌、規(guī)律排空食物的儲(chǔ)存、混合、攪拌、規(guī)律排空 正常成人正常成人:15002500 ml / :15002500 ml / 日日 基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌( (消化間期分泌消化間期分泌) ) 餐后分泌餐后分泌( (消化期分泌消化期分泌) ) 頭相（迷走相）頭相（迷走相） 胃相胃相 腸相腸相（二）胃液分泌（二）胃液分泌長(zhǎng)約長(zhǎng)約25cm25cm 分四部：分四部：o 球部球部o 降部降部o 水平部水平部o 升部升部生理功能生理功能: :食糜、膽汁、胰液、分泌酶及激素食糜、膽汁

3、、胰液、分泌酶及激素 要點(diǎn)要點(diǎn): 急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔 胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍疤痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍疤痕性幽門梗阻 臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則* * * 手術(shù)方式與注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)方式與注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥的防治* *一、概述一、概述 “ “消化性潰瘍消化性潰瘍” 藥物治療非常有效藥物治療非常有效 外科干預(yù)主要是并發(fā)癥外科干預(yù)主要是并發(fā)癥 胃：胃：40-6040-60歲高發(fā)，癌變幾率高歲高發(fā)，癌變幾率高 十二指腸：青壯年，十二指腸：青壯年，20-4020-40高發(fā)高發(fā) 很少癌

4、變很少癌變圓形、橢圓形圓形、橢圓形 深達(dá)黏膜肌層深達(dá)黏膜肌層中央凹陷呈漏斗狀中央凹陷呈漏斗狀胃：小彎胃：小彎- -胃角胃角- -胃竇和胃體胃竇和胃體 大彎側(cè)少見大彎側(cè)少見十二指腸：球部十二指腸：球部 ” ”球后潰瘍球后潰瘍“胃酸分泌過多胃酸分泌過多 no acid, no ulcer Schwarzno acid, no ulcer Schwarz 1910 1910幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染 HP Marshall and WareenHP Marshall and Wareen 1978 - 1982 - 2005 1978 - 1982 - 2005 粘膜防御機(jī)制減弱粘膜防御機(jī)制減弱

5、概概 述述-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 HP是主要的致病因素胃潰瘍分型：胃潰瘍分型： 型：低胃酸型：低胃酸 50-60%50-60%，胃小彎角切跡附近，胃小彎角切跡附近 型：高胃酸型：高胃酸 20%20%，胃合并十二指腸潰瘍，胃合并十二指腸潰瘍 型：高胃酸型：高胃酸 20%20%，幽門管或幽門前，幽門管或幽門前 型：低胃酸型：低胃酸 5%5%，胃上，胃上1/31/3或賁門周圍或賁門周圍 嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、病情重、變化快，需緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、病情重、變化快，需緊急處理 病因與病理病因與病理 穿孔部位穿孔部位: : 球前壁、胃小彎、胃竇球前壁、胃小彎、胃竇 游離穿孔游離穿孔; ; 包裹性穿孔包裹

6、性穿孔二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍穿孔潰瘍穿孔包包 裹裹流入腹腔流入腹腔化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎休休 克克 胃潰瘍穿孔胃潰瘍穿孔 perforationperforation急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔 多有潰瘍病史，部分有服用阿司匹林或皮質(zhì)多有潰瘍病史，部分有服用阿司匹林或皮質(zhì)激素病史；誘因激素病史；誘因- -加重或過度疲勞加重或過度疲勞 腹痛腹痛: : 突發(fā)上腹刀割樣劇痛突發(fā)上腹刀割樣劇痛, ,迅速波及全腹迅速波及全腹 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐： 休克休克: :早期：早期： 化學(xué)刺激化學(xué)刺激- - 晚期：晚期： 細(xì)菌性細(xì)菌性

7、- - 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o 望診：望診： 腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失o 觸診：觸診： 全腹壓痛、反跳痛（上腹明顯）全腹壓痛、反跳痛（上腹明顯） 腹肌緊張（木板樣）腹肌緊張（木板樣）o 叩診：叩診： 肝濁音界縮小或消失肝濁音界縮小或消失 移動(dòng)性濁音（移動(dòng)性濁音（+ +）o 聽診：聽診： 腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失 立位立位X X線檢查：線檢查：腹腔穿刺腹腔穿刺急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔o(hù) 根據(jù)病史、癥狀根據(jù)病史、癥狀 、體征及、體征及X X線檢查線檢查o 鑒別：急性膽囊炎鑒別：急性膽囊炎 急性胰腺

8、炎急性胰腺炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔1. 1. 穿孔縫合術(shù)：主要術(shù)式，術(shù)后藥物治療穿孔縫合術(shù)：主要術(shù)式，術(shù)后藥物治療2. 2. 徹底性手術(shù)徹底性手術(shù): : 胃大部分切除術(shù)胃大部分切除術(shù) 腹腔鏡：時(shí)間短腹腔鏡：時(shí)間短 污染輕污染輕 開腹手術(shù)：開腹手術(shù)： 急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔 外外 科科 治治 療療 因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油因胃或十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便樣黑便, , 導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和導(dǎo)致紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降血細(xì)胞比容下降, , 病人心率加快、血壓病人心

9、率加快、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀稱為胃十二指腸下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀稱為胃十二指腸潰瘍大出血。潰瘍大出血。 部位部位: : 多見于球部后壁及胃小彎多見于球部后壁及胃小彎 血管血管: : 胃左、右動(dòng)脈胃左、右動(dòng)脈, , 胃十二指腸動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈, , 胰十二指腸上動(dòng)脈胰十二指腸上動(dòng)脈。便血便血潰瘍侵蝕潰瘍侵蝕血管破裂血管破裂嘔血嘔血血容量下降血容量下降貧血貧血組織缺血組織缺血循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 病因與病理病因與病理 嘔血與黑便：嘔前有惡心，眩暈及上腹不適嘔血與黑便：嘔前有惡心，眩暈及上腹不適 便后，感無力，眼黑心慌，暈厥。便后，感無力，眼黑心慌，暈厥。休休 克：克： 程度與出血量及速度有關(guān)程

10、度與出血量及速度有關(guān) 出血量出血量400ml800ml800ml，可出現(xiàn)明顯休克癥狀，可出現(xiàn)明顯休克癥狀腹部體征腹部體征: :實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: RBC: RBC計(jì)數(shù)、計(jì)數(shù)、HbHb值、血細(xì)胞比容下降值、血細(xì)胞比容下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別本病應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別 1.1.胃底食管靜脈曲張破裂胃底食管靜脈曲張破裂 2.2.胃癌胃癌 3.3.應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 胃鏡檢查胃鏡檢查 選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1. 1. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量: : 2. 2. 放置胃管放置胃管: : 3. 3. 藥物治療：止血、制酸藥、生長(zhǎng)抑素藥物治療：止

11、血、制酸藥、生長(zhǎng)抑素 4. 4. 胃鏡治療胃鏡治療: 治療治療 治治 療療5. 5. 手術(shù)治療手術(shù)治療: : 約約10%10%非手術(shù)治療無效非手術(shù)治療無效- - （1 1）經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者）經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者 （2 2）出血速度快、短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者）出血速度快、短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者 （3 3）高齡病人伴有動(dòng)脈硬化）高齡病人伴有動(dòng)脈硬化 （4 4）地處偏遠(yuǎn)，無血庫或血源者）地處偏遠(yuǎn)，無血庫或血源者 （5 5）經(jīng)非手術(shù)治療出血已停止，）經(jīng)非手術(shù)治療出血已停止， 短期內(nèi)可能再出血者短期內(nèi)可能再出血者 手術(shù)方式：手術(shù)方式：（1 1）出血部位的貫穿縫扎術(shù)）出血部位的貫穿縫扎術(shù)（2 2）胃大

12、部切除）胃大部切除 治治 療療 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction) (pyloric obstruction) 見于胃幽門、見于胃幽門、幽門管或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作，幽門管或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作，形成瘢痕狹窄。形成瘢痕狹窄。 病因與病理病因與病理 痙攣痙攣水腫水腫疤痕疤痕脫水脫水電解質(zhì)失衡電解質(zhì)失衡酸堿失衡酸堿失衡營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙梗阻初期梗阻初期: : 胃壁肥厚胃壁肥厚 胃擴(kuò)大胃擴(kuò)大 梗阻晚期梗阻晚期: : 胃高度擴(kuò)張胃高度擴(kuò)張 胃潴留嘔吐胃潴留嘔吐長(zhǎng)期潰瘍病史長(zhǎng)期潰瘍病史上腹痛、惡心、噯氣上腹痛、惡心、噯氣嘔吐嘔吐: :

13、 量多、多為宿食而無膽汁、常誘吐量多、多為宿食而無膽汁、常誘吐體征：消瘦、胃型、蠕動(dòng)波、振水音（體征：消瘦、胃型、蠕動(dòng)波、振水音（+ +） 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 診斷：長(zhǎng)期潰瘍病史診斷：長(zhǎng)期潰瘍病史 典型的癥狀和臨床表現(xiàn)典型的癥狀和臨床表現(xiàn) 鋇餐（水性造影劑）檢查等鋇餐（水性造影劑）檢查等 鑒別診斷：水腫性幽門梗阻鑒別診斷：水腫性幽門梗阻 胃、十二指腸降部或胰頭部腫胃、十二指腸降部或胰頭部腫瘤瘤 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1. 1. 先行非手術(shù)治療先行非手術(shù)治療禁食、禁食、 胃腸減壓、洗胃胃腸減壓、洗胃糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)糾正

14、貧血，改善營(yíng)養(yǎng) 2. 2. 手術(shù)方式：首選胃大部切除術(shù)手術(shù)方式：首選胃大部切除術(shù)（一）穿孔縫合術(shù)（一）穿孔縫合術(shù) 適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔 注意事項(xiàng)：懷疑惡變注意事項(xiàng)：懷疑惡變- -病理檢查病理檢查 勿縫到對(duì)面勿縫到對(duì)面 打結(jié)松緊適度，以免切割打結(jié)松緊適度，以免切割 （或大網(wǎng)膜覆蓋）（或大網(wǎng)膜覆蓋）手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式與注意事項(xiàng)（二）胃大部切除術(shù)（二）胃大部切除術(shù) 適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效 并發(fā)穿孔并發(fā)穿孔 出血出血 幽門梗阻幽門梗阻 癌變癌變1. 1. 胃切除的范圍胃切除的范圍 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端 2

15、 / 3- 3/ 4 2 / 3- 3/ 4 胃組織并包括幽門、部分胃組織并包括幽門、部分 十二指腸球部十二指腸球部 切除大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞切除大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞- -降低胃酸分泌降低胃酸分泌 切除了潰瘍好發(fā)部位切除了潰瘍好發(fā)部位 胃切斷線解剖標(biāo)志：小彎側(cè)胃左動(dòng)脈第一降支胃切斷線解剖標(biāo)志：小彎側(cè)胃左動(dòng)脈第一降支 至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最下第一個(gè)垂直支連線至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最下第一個(gè)垂直支連線 （60%60%遠(yuǎn)端胃組織）遠(yuǎn)端胃組織） 2.重建胃腸連續(xù)性重建胃腸連續(xù)性 畢畢式式 （Billroth Billroth ） 殘胃與十二指腸殘胃與十二指腸 吻合吻合 手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式與注意事項(xiàng)-

16、 -胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)畢畢式式（Billroth Billroth ）胃切除后胃切除后十二指腸殘端關(guān)閉十二指腸殘端關(guān)閉殘胃與空腸吻合殘胃與空腸吻合手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式與注意事項(xiàng)- -胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)胃空腸胃空腸ROUX-YROUX-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 10-15cm10-15cm 45-60cm 45-60cm手術(shù)方式與注意事項(xiàng)手術(shù)方式與注意事項(xiàng)- -胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式及注意事項(xiàng)手術(shù)方式及注意事項(xiàng)- -胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)吻合口：吻合口：3-4 cm3-4 cm近端空腸長(zhǎng)度：結(jié)腸前近端空腸長(zhǎng)度：結(jié)腸前 8-10 cm8-10 cm 結(jié)腸后結(jié)腸后 6-8 cm6

17、-8 cm近端空腸高于遠(yuǎn)端空腸（對(duì)小彎或大彎）近端空腸高于遠(yuǎn)端空腸（對(duì)小彎或大彎） （三）手術(shù)療效評(píng)價(jià)（三）手術(shù)療效評(píng)價(jià)-Visick-Visick標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)：術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀級(jí)：術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀 級(jí)：偶有腹部不適或腹瀉等消化道癥狀，通過級(jí)：偶有腹部不適或腹瀉等消化道癥狀，通過 飲食調(diào)整可改善，不影響日常生活飲食調(diào)整可改善，不影響日常生活 級(jí)：有輕到中度傾倒綜合癥或反流性胃炎癥級(jí)：有輕到中度傾倒綜合癥或反流性胃炎癥 狀狀, , 需要藥物治療，可堅(jiān)持工作，能正常需要藥物治療，可堅(jiān)持工作，能正常 生活生活 級(jí)：有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作級(jí)：有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正

18、常工作 和生活。和生活。 （一）術(shù)后早期并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1. 1. 術(shù)后出血：胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血術(shù)后出血：胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血2. 2. 術(shù)后胃癱：以胃排空障礙為主的綜合癥術(shù)后胃癱：以胃排空障礙為主的綜合癥3. 3. 術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏4. 4. 十二指腸殘端破裂：殘端處理不當(dāng)或畢十二指腸殘端破裂：殘端處理不當(dāng)或畢式輸入袢梗阻。一旦確診立即手術(shù)。式輸入袢梗阻。一旦確診立即手術(shù)。5.5.術(shù)后腸梗阻術(shù)后腸梗阻 （1 1）術(shù)后腸梗阻）術(shù)后腸梗阻 （2) 2) 輸入袢梗阻輸入袢梗阻 （3 3）吻合口梗阻）吻合口梗阻 1. 傾倒綜

19、合癥傾倒綜合癥 （1 1）早期傾倒綜合癥）早期傾倒綜合癥 （2 2）晚期傾倒綜合癥）晚期傾倒綜合癥 （低血糖綜合征）（低血糖綜合征） 2.2.堿性返流性胃炎堿性返流性胃炎 3.3.潰瘍復(fù)發(fā)潰瘍復(fù)發(fā) 4.4.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 5.5.殘胃癌殘胃癌（二）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（二）術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥o 1 1、潰瘍病是否需要外科手術(shù)？何時(shí)？、潰瘍病是否需要外科手術(shù)？何時(shí)？o 2 2、臨床上如何確定是急性胃十二指腸潰瘍、臨床上如何確定是急性胃十二指腸潰瘍 穿孔、胃十二指腸潰瘍大出血及胃十二穿孔、胃十二指腸潰瘍大出血及胃十二 指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻？指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻？o 3 3、是不是潰瘍病穿孔、大

20、出血及瘢痕性幽門梗、是不是潰瘍病穿孔、大出血及瘢痕性幽門梗 阻都需手術(shù)治療？阻都需手術(shù)治療？o 病例：病例：1 1、腹痛、腹痛- -按闌尾炎按闌尾炎- -引流引流 o 2 2、巨大胃、巨大胃最常見惡性腫瘤之一最常見惡性腫瘤之一我國(guó)消化道惡性腫瘤居第二位我國(guó)消化道惡性腫瘤居第二位多見多見50歲以上歲以上男男女女 2：1 胃癌的臨床表現(xiàn)胃癌的臨床表現(xiàn) 胃癌的診斷胃癌的診斷 胃癌的治療胃癌的治療1.1.地域環(huán)境：地域環(huán)境： 我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)高于南方我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)高于南方 世界：日本最高世界：日本最高 美國(guó)最低美國(guó)最低2.2.飲食生活因素：長(zhǎng)期食用熏烤、鹽腌食品飲食生活因素：長(zhǎng)期食用熏烤

21、、鹽腌食品 食物中缺乏新鮮蔬菜和水果食物中缺乏新鮮蔬菜和水果 吸煙吸煙 病因病因 3. 幽門螺桿菌幽門螺桿菌 （HP）感染）感染 病因病因 4.4.慢性胃疾患和癌前病變慢性胃疾患和癌前病變 易發(fā)生胃癌的胃疾?。阂装l(fā)生胃癌的胃疾?。?胃息肉（炎性胃息肉（炎性、增生性、腺瘤（惡、增生性、腺瘤（惡101020%， *2cm) 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 殘胃殘胃( (胃部分切除術(shù)后）胃部分切除術(shù)后） 癌前病變：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織癌前病變：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織 學(xué)改變學(xué)改變 胃黏膜上皮異型增生：輕胃黏膜上皮異型增生：輕、中中、重度重度病因病因病因病因5. 5. 遺傳和基因遺傳和

22、基因遺傳：有血緣關(guān)系的親屬較對(duì)照組高遺傳：有血緣關(guān)系的親屬較對(duì)照組高4 4倍；倍；基因：抑癌基因雜合性丟失或突變，如基因：抑癌基因雜合性丟失或突變，如P P5353、APCAPC、 DCCDCC、 癌基因明顯擴(kuò)增和過度表達(dá)，如癌基因明顯擴(kuò)增和過度表達(dá)，如c-metc-met、K-rasK-ras 侵襲性和轉(zhuǎn)移與侵襲性和轉(zhuǎn)移與CDCD4444基因的異常表達(dá)基因的異常表達(dá)有關(guān)有關(guān) （一）大體分型（一）大體分型 1.1.早期胃癌早期胃癌: :病變僅限于粘膜或粘膜下層，病變僅限于粘膜或粘膜下層， 無論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 小胃癌小胃癌 10mm,10mm,微小胃癌微小胃

23、癌 5mm,“5mm,“一點(diǎn)癌一點(diǎn)癌” 分型分型: : I I型型: : 隆起型隆起型 IIII型型: : 淺表型：淺表型：IIaIIa淺表隆起型淺表隆起型 IIbIIb淺表平坦型淺表平坦型 IIcIIc淺表凹陷型淺表凹陷型 IIIIII型型: : 凹陷型凹陷型 病理病理 c淺表凹陷型淺表凹陷型凹陷型凹陷型早期胃癌各型模式圖早期胃癌各型模式圖b淺表平坦型淺表平坦型a淺表隆起型淺表隆起型隆起型隆起型 浸潤(rùn)深度超過粘膜下層浸潤(rùn)深度超過粘膜下層 BorrmannBorrmann分型分型: : I I型型: : 息肉型（腫塊型）息肉型（腫塊型） IIII型型: : 潰瘍局限型潰瘍局限型 IIIIII型

24、型: : 潰瘍浸潤(rùn)型潰瘍浸潤(rùn)型 IVIV型型: : 彌漫浸潤(rùn)型彌漫浸潤(rùn)型 （一）大體分型（一）大體分型Borrmanns 分型分型（二）組織學(xué)分型（二）組織學(xué)分型 WHO 2000:WHO 2000: 腺癌腺癌 乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 腺鱗癌腺鱗癌 管狀腺癌管狀腺癌 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌 粘液腺癌粘液腺癌 小細(xì)胞癌小細(xì)胞癌 印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌 未分化癌未分化癌 其他其他 絕大多數(shù)為腺癌絕大多數(shù)為腺癌 （三）胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移（三）胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1. 1. 直接浸潤(rùn)：直接浸潤(rùn)：2. 2. 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移: :為主要轉(zhuǎn)移途徑，早期近為主要轉(zhuǎn)移途徑，早期近20%20%、 進(jìn)展期進(jìn)展期70%70%左

25、右。左右。( (區(qū)域淋巴結(jié)依據(jù)它們區(qū)域淋巴結(jié)依據(jù)它們 距胃的距離分為三站距胃的距離分為三站) ) 。3. 3. 血行轉(zhuǎn)移：以肝為主血行轉(zhuǎn)移：以肝為主4. 4. 腹膜種植轉(zhuǎn)移：腹膜種植轉(zhuǎn)移：KrukenbergKrukenberg瘤瘤胃癌淋巴結(jié)分組胃癌淋巴結(jié)分組不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分（四）臨床病理分期（四）臨床病理分期TNMTNM分期（分期（2010 UICC AJCC2010 UICC AJCC） T: T: 腫瘤浸潤(rùn)深度腫瘤浸潤(rùn)深度 T T1 1: : 固有層、粘膜肌層或粘膜下層固有層、粘膜肌層或粘膜下層 T T2 2: : 至固有肌層至固有肌層 T T3

26、3: : 穿破漿膜下但未侵犯臟腹膜或鄰穿破漿膜下但未侵犯臟腹膜或鄰 近結(jié)構(gòu)近結(jié)構(gòu) T T4 4: T: T4a4a侵犯漿膜侵犯漿膜 T T4b4b侵犯鄰近組織或臟器侵犯鄰近組織或臟器TNM Staging of GC N N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 N0N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（受檢淋巴結(jié)：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（受檢淋巴結(jié)1515） N1N1：1212個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2N2：3636個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3: N3: 7 7區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0: M0: 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1: M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期

27、臨床病理分期-N M-N M分期分期胃癌的臨床病理分期胃癌的臨床病理分期 TNM 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上腹痛：上腹痛： 消化道癥狀消化道癥狀: :惡心、嘔吐、食欲減退惡心、嘔吐、食欲減退 飽飽 脹、嘔血、黑便脹、嘔血、黑便 消瘦、乏力消瘦、乏力 體征：早期不明顯，深壓痛體征：早期不明顯，深壓痛 晚期晚期- -腫塊、腫塊、 腹腹 水、水、 黃疸等黃疸等 早期胃癌術(shù)后早期胃癌術(shù)后5 5年生存率年生存率90%90%（10% 5cm 5cm， 遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部 3 34cm 4cm 近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端 3 34cm4cm （2 2）淋巴結(jié)

28、清掃（）淋巴結(jié)清掃（DissectionDissection）：）：D D0 0 , D , D1 1, D, D2 2, D, D3 3 根治度：根治度：A B C A B C (3) (3) 手術(shù)方式：手術(shù)方式： 早期胃癌：早期胃癌： D1 EMRD1 EMR 進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌: D2: D2為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) 近端胃癌根治術(shù)近端胃癌根治術(shù) 根治性全胃切除術(shù)根治性全胃切除術(shù) 擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)擴(kuò)大的胃癌根治術(shù) 2. 2. 姑息性手術(shù)：胃腸吻合術(shù)姑息性手術(shù)：胃腸吻合術(shù) 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù) 穿孔修補(bǔ)術(shù)穿孔修補(bǔ)術(shù) 1 1、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥o 早期胃癌根治術(shù)后：原則上不必

29、化療早期胃癌根治術(shù)后：原則上不必化療 ( (癌灶面積大癌灶面積大 5cm 5cm 、病理組織分化差、淋巴結(jié)、病理組織分化差、淋巴結(jié) 有轉(zhuǎn)移、多發(fā)灶、年輕有轉(zhuǎn)移、多發(fā)灶、年輕 4040歲）歲）o 進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后: : 應(yīng)化療應(yīng)化療o 姑息性手術(shù)、不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)等：適當(dāng)化療姑息性手術(shù)、不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)等：適當(dāng)化療2 2、給藥方法：口服、靜脈、腹膜腔、動(dòng)脈插管區(qū)域、給藥方法：口服、靜脈、腹膜腔、動(dòng)脈插管區(qū)域 灌注等灌注等放療放療免疫治療免疫治療靶向治療靶向治療中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療取決于：病理分期、部位、組織類型、生物取決于：病理分期、部位、組織類型、生物 學(xué)行為及治療

30、情況。學(xué)行為及治療情況。五年生存率（規(guī)范治療后）：五年生存率（規(guī)范治療后）： 早期胃癌早期胃癌- -黏膜內(nèi)癌接近黏膜內(nèi)癌接近100%100% - -侵及粘膜下侵及粘膜下 828295%95% 期：期：828295%95% 期：期：55%55% 期：期：151530%30%， 期：期：2%2%。o 1 1、臨床上胃癌多嗎？、臨床上胃癌多嗎？o 2 2、萎縮性胃炎是否需要手術(shù)？、萎縮性胃炎是否需要手術(shù)？o 3 3、胃癌病理分型及分期的意義？、胃癌病理分型及分期的意義？o 4 4、胃癌手術(shù)為什么特別強(qiáng)調(diào)淋巴清掃？、胃癌手術(shù)為什么特別強(qiáng)調(diào)淋巴清掃？o 5 5、為什么強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)？、為什么強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)？o 病例：胃癌術(shù)后病例：胃癌術(shù)后8 8年年