《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第六單元 正常分娩》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第六單元 正常分娩（63頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、正常分娩妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過程稱分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)；妊娠滿42周及以后分娩稱過期產(chǎn)。影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素一、產(chǎn)力（一）子宮收縮力（主要產(chǎn)力）1.節(jié)律性2.對稱性3.極性4.縮復作用子宮收縮的對稱性和極性（二）腹肌及膈肌的收縮力（是第二、三產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量）（三）肛提肌的收縮力（協(xié)助胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸；協(xié)助胎兒、胎盤的娩出）二、產(chǎn) 道（一）骨產(chǎn)道1.入口平面：入口前后徑小則影響胎頭入盆；2.中骨盆平面：坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）小則影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)3.出口

2、平面：若：出口橫徑+后失狀徑15cm，則一般大小的胎頭可經(jīng)陰道分娩4.骨盆軸、骨盆傾斜度60影響銜接和分娩。 （二）軟產(chǎn)道 由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道子宮下段宮頸陰道（二）軟產(chǎn)道子宮下段1.子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達710cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。2.生理性縮復環(huán)由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復環(huán)。 子宮體生理縮復環(huán)子宮下

3、段軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化（二） 軟 產(chǎn) 道 宮 頸3.宮頸的變化宮頸管的消失+宮口的擴張臨產(chǎn)前的宮頸管長23cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。 （二） 軟 產(chǎn) 道 盆底軟組織4.盆底肌、陰道及會陰的變化薄！破膜后胎先露下降直接壓迫骨盆底，陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅24mm，以利胎兒通過。會陰體雖能承受一定壓力，分娩時保護會陰不當，也容易造成裂傷。 三、胎兒因素1.胎兒大小2.胎位3.胎兒畸形三、胎兒因素1.胎兒大小胎頭徑線：1）雙頂徑（影響入盆的徑線）2）枕額徑（銜接徑線）3）枕下前囟徑（俯

4、屈后以此徑線通過產(chǎn)道）4）枕頦徑頂骨頂骨額骨額骨大囟門小囟門枕骨三、胎兒因素2.胎位枕先露：是胎頭先通過產(chǎn)道，矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。頭先露時，由于分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利于胎頭娩出。臀先露時，胎臀先娩出，陰道擴張不充分，胎頭娩出時頭顱無變形，使后出胎頭娩出困難肩先露時，妊娠足月胎兒不能通過產(chǎn)道。 三、胎兒因素3.胎兒畸形胎兒畸形（如腦積水、聯(lián)體兒等），通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。 四、精神心理因素雖然分娩是生理現(xiàn)象，分娩應激既可以產(chǎn)生生理上的，也可以產(chǎn)生精神心理上的。產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能夠影響機體適應力和健康。開展家庭式產(chǎn)房，允許丈夫、家人或有經(jīng)驗的人員陪伴分娩

5、，使產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，體力充沛，順利度過分娩全過程。陪伴分娩能縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，減少圍生期母兒病率等?？梢娋裥睦硪蛩刂陵P重要。 D【例題】臨產(chǎn)后正常的子宮收縮起自（）A.宮底部B.宮頸部C.子宮下段D.兩側(cè)宮角部E.兩側(cè)子宮側(cè)壁【例題】分娩中協(xié)助胎先露在骨盆中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肌肉是（）A.子宮平滑肌B.會陰淺橫肌C.會陰深橫肌D.肛門括約肌E.盆底肛提肌E枕先露時，通過產(chǎn)道最小徑線是（ ）A.枕額徑B.枕頂徑C.枕頦徑D.雙頂徑E.枕下前囟徑E 枕先露的分娩機制銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出 一、銜接 胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。 銜接的

6、姿勢：半俯屈狀態(tài) 銜接的徑線：枕額徑 銜接時間： 初產(chǎn)婦預產(chǎn)期前12周 經(jīng)產(chǎn)婦分娩發(fā)動開始后【例題】 枕左前位胎頭進入骨盆入口時銜接的徑線是（考兩次）A.雙頂徑B.雙顳徑C.枕下前囟徑D.枕額徑E.枕頦徑 【答案】 D【例題】枕左前位銜接時，矢狀縫與母體骨盆的哪條徑線相吻合A.坐骨棘間徑B.右斜徑C.左斜徑D.前后徑E.橫涇【答案】B二、下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降。 間歇性宮縮力是促使胎頭下降的主要動力宮縮時通過羊水傳導，壓力由胎軸傳至胎頭宮縮時宮底直接壓迫胎臀胎體伸直伸長腹肌收縮使腹壓增加三、俯屈時間：胎頭下降至骨盆底，遇肛提肌阻力時發(fā)生；意義：俯屈后胎頭由枕額徑枕下前囟徑，以此最小

7、徑線通過產(chǎn)道?！纠}】胎方位為ROA時，胎頭通過產(chǎn)道的徑線是A.雙頂徑B.雙顳徑C.枕下前囟徑D.枕額徑E.枕頦徑【答案】C 四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭矢狀縫與骨盆前后徑相一致的動作；時間：第一產(chǎn)程末意義：胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)以適應中骨盆及出口平面前后徑橫徑的特點，有利胎頭下降； 五、仰伸時間：胎頭繼續(xù)下降達陰道外口后，以恥骨聯(lián)合為支點進行的動作。機制：胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。頂額鼻口頦相繼娩出當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。 六、復位和外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45，稱復位。當胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前

8、后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45，以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱外旋轉(zhuǎn)。 復位45+外旋轉(zhuǎn)45，方向相同七、胎肩及胎兒娩出前肩（恥骨弓下）先娩出，后肩從會陰前緣娩出，胎體及胎兒下肢以側(cè)位隨之娩出【例題】枕前位胎頭娩出后的第一個動作是A.銜接B.仰伸C.俯曲D.復位E.外旋轉(zhuǎn)【答案】D先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷一、先兆臨產(chǎn)：1.假臨產(chǎn)短/弱/無效/夜間出現(xiàn)2.胎兒下降感進食量增多/呼吸較輕快 3.見紅分娩即將開始比較可靠的征象 二、臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標志為規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇56分鐘，并伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。分娩的臨床經(jīng)過及處理總

9、產(chǎn)程是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出(1)第一產(chǎn)程(宮頸擴張期)：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全(10cm)。初產(chǎn)婦需1112小時；經(jīng)產(chǎn)婦需68小時(2)第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦需12小時，不應超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達1小時者。(3)第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤娩出。需515分鐘，不應超過30分鐘。一、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)：1.規(guī)律宮縮2.宮口擴張3.胎頭下降4.胎膜破裂（二）第一產(chǎn)程的處理監(jiān)測產(chǎn)程的進展多采用產(chǎn)程圖,使產(chǎn)程進展一目了然。(1)子宮收縮：人工或胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線 (2)胎心：潛伏期每12h/

10、次, 活躍期每1530min/次 (3)宮口擴張及胎頭下降：潛伏期 03cm (68h) 16h潛伏期延長活躍期310cm (48h) 8h活躍期延長坐骨棘平面是判斷胎頭下降高低的標志：胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達；坐骨棘以上上為“”；坐骨棘以下為“+”。坐骨棘(4)胎膜破裂(簡稱破膜)：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。一旦發(fā)現(xiàn)胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。破膜12h尚未分娩預防性應用抗生素。人工破膜加速產(chǎn)程進展的適應癥：宮口3cm（一聽二看三記錄）(5)血壓：宮縮時血壓常升高510mmHg，間歇期恢復原狀。每隔46小時測量

11、一次。 (6)飲食與活動：鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，以維持產(chǎn)婦體力。宮縮不強且未破膜，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)走動，有助于加速產(chǎn)程進展。 (7)排尿與排便：應鼓勵產(chǎn)婦每24小時排尿一次。灌腸的指征：初產(chǎn)婦宮口擴張4cm、經(jīng)產(chǎn)婦2cm時，可行溫肥皂水 灌腸，加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計1小時內(nèi)分娩及患嚴重心臟病等，不宜灌腸。(8)肛門檢查 ：應適時在宮縮時進行。能了解宮頸軟硬度、厚薄、宮口擴張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。 (9)陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)2小時產(chǎn)

12、程進展緩慢者。能做到嚴格消毒時。陰道檢查可取代肛門檢查。二、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)：1.自然破膜、人工破膜2.宮縮增強、排便感3.胎頭撥露4.胎頭著冠（二）第二產(chǎn)程的處理接產(chǎn)(1)原則：防止會陰撕裂！保護會陰同時，協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道口。胎肩娩出時也要注意保護好會陰。估計會陰撕裂不可避免者或急需結(jié)束分娩者行會陰切開術。 (2)會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂。接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應作出正確判斷。 (2)密切監(jiān)測胎心：每510分鐘聽一次胎心，有條件用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測。 (3)指導產(chǎn)婦屏氣：正

13、確運用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關鍵，能加速產(chǎn)程進展。 (4)接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，做好接產(chǎn)準備工作。三、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床表現(xiàn)：胎盤剝離的征象宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上；剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；陰道少量流血；接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 （二）第三產(chǎn)程的處理1.新生兒處理：清理呼吸道 處理臍帶 新生兒阿普加(Apgar)評分處理新生兒2.協(xié)助胎盤娩出：壓牽轉(zhuǎn)3.檢查胎盤胎膜：是否完整，有無副胎盤4.檢查軟產(chǎn)道：有無裂傷，有

14、裂傷立即縫合5.預防產(chǎn)后出血，在產(chǎn)房觀察2小時：催產(chǎn)素 【新生兒阿普加(Apgar)評分】出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)。 體征 0分1分 2分心率0100次 100次呼吸0淺慢佳肌張力 松弛四肢稍屈曲 四肢屈曲/活動好喉反射 無反射 有些動作 咳嗽/惡心皮膚顏色 全身蒼白 軀干紅，四肢青紫 全身粉紅10分正常新生兒47分輕度(青紫)窒息清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復。03分重度(蒼白)窒息缺氧嚴重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至

15、連續(xù)兩次評分均8分。 【新生兒阿普加(Apgar)評分】【預防產(chǎn)后出血】正常分娩出血量多不超過300ml。遇有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時靜注縮宮素1020U，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入內(nèi)加縮宮素1OU的0.9%氯化鈉注射液20ml，均能促使胎盤迅速剝離減少出血。若第三產(chǎn)程超過30分鐘，胎盤仍未排出且出血不多時，應排空膀胱后，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑，仍不能使胎盤排出行手取胎盤術。若胎盤娩出后出血較多時，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.20.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注?！纠}】臨產(chǎn)時可以灌腸的是（）A.胎膜已破，宮口開

16、大2cm，頭先露，S+1，胎心率正常B.宮口開大2cm，頭先露，S+1，胎心率正常，陰道流血，量較多C.產(chǎn)程順利，估計1h能分娩者D.胎膜未破，臀先露，胎心率正常E.胎膜未破，宮口開大2cm，頭先露，S+1，胎心率正常E【例題】臨產(chǎn)后的宮頸變化，正確的是（）A.宮頸管消失過程-先形成漏斗狀，逐漸短縮直至消失B.初產(chǎn)婦宮頸管消失與宮口擴張同步進行居多 C.經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管先消失，宮口后擴張居多D.前羊水囊形成使宮口不易擴張E.破膜后胎先露部直接壓迫宮頸，影響宮口擴張 A【例題】正式發(fā)動分娩的主要表現(xiàn)為（）A.見紅B.下腹隱痛C.宮頸變軟D.規(guī)律宮縮E.胎先露部銜接D【例題】臨床開始的標志，錯誤的是（

17、）A.規(guī)律宮縮B.子宮頸管展平C.宮頸口擴張D.見紅E.胎先露部下降D【例題】初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期延長是指潛伏期超過（）A.8小時B.10小時C.12小時D.14小時E.16小時E【例題】臨產(chǎn)后的胎心監(jiān)護錯誤的是（ ）A.聽胎心應在宮縮間歇期，宮縮剛結(jié)束時B.潛伏期應每小時聽胎心一次C.活躍期應每30分鐘聽胎心一次D.第二產(chǎn)程應每1015分鐘聽胎心一次E.胎心每次應聽診1分鐘D初產(chǎn)婦開始保護會陰的時機是（）A.宮口開全后陰道口看見胎發(fā)時B.胎頭撥露使陰道后聯(lián)合緊張時C.胎頭著冠時D.抬頭開始仰伸時E.胎肩娩出前后B【例題】26歲初產(chǎn)婦，妊娠39周,規(guī)律宮縮8小時。血壓l1070mmHg，骨盆不小，預測胎兒體重為2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宮口開大3cm，S=0。正確處置應是（）A.不需干涉產(chǎn)程進展B.靜脈推注地西泮10mgC.靜脈緩注25硫酸鎂16mlD.靜脈滴注縮宮素E.行人工破膜A【例題】新生兒出生后應首先（）A.斷臍B.擦洗新生兒面部C.清理呼吸道D.刺激新生兒足部E.抓緊娩出胎盤和胎膜C【例題】新生兒出生后1分鐘的Apgar評分，下列哪項是錯誤的（）A.滿分為10分，為正常新生兒B.7分以上只需進行一般處理C.4分以下缺氧嚴重，應緊急搶救D.應于出生5分鐘時再次評分E.評分根據(jù)呼吸、心率及皮膚顏色E謝謝大家！The end!