《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第八單元 病理妊娠》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第八單元 病理妊娠（245頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、病理妊娠病理妊娠1.流產(chǎn)2.早產(chǎn)3.過期妊娠4.異位妊娠5.妊娠期高血壓疾病6.妊娠劇吐 7.胎盤早剝8.前置胎盤9.多胎妊娠10.巨大胎兒 11.胎兒生長受限12.死胎13.胎膜早破14.胎兒窘迫小心：流產(chǎn)早產(chǎn)過期產(chǎn)過期流產(chǎn)胎盤早剝前置胎盤早產(chǎn) 早破異位妊娠子宮內(nèi)膜異位癥 流 產(chǎn)【概念】1.妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)。2.妊娠12周前終止稱為早期流產(chǎn)。3.妊娠12周至不足28周終止稱為晚期流產(chǎn)。4.流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)10%15%，早期流產(chǎn)占80%以上。【病因】胚胎因素：染色體異常母體因素：1.全身性因素2.生殖器官異常（子宮有問題?。簩m頸

2、內(nèi)口松弛、宮頸裂傷引發(fā)胎膜早破，進而誘發(fā)晚期流產(chǎn)。3.內(nèi)分泌異常 黃體功能不足、甲狀腺功能低下4.強烈應激免疫功能異常環(huán)境因素晚期流產(chǎn)最常見原因早期流產(chǎn)最常見原因【臨床表現(xiàn)】停經(jīng)后陰道流血和腹痛。停經(jīng)腹痛陰道流血早期流產(chǎn)：先流血后腹痛晚期流產(chǎn)：先腹痛后流血【臨床分類】基本類型：先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)特殊類型：稽留流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染復發(fā)性流產(chǎn)正常妊娠先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)【臨床分類】實際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的不同階段保胎治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)感染流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次復發(fā)性流產(chǎn)先兆流產(chǎn)1.先兆流產(chǎn)診斷要點：u出血少u腹痛輕或無u宮口未開

3、、胎膜未破u子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符處置原則：n希望繼續(xù)妊娠者保胎。臥床休息、減少刺激、禁止性生活肌注黃體酮20mg，口服VE甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片經(jīng)治療2周，陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活者可繼續(xù)妊娠。n不希望繼續(xù)妊娠者：人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。注意：避免不必要的保胎!及時B超、行血-hCG動態(tài)監(jiān)測，了解胚胎發(fā)育狀況。經(jīng)治療兩周，癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應停止治療讓其流產(chǎn)。 B超示胚胎發(fā)育不良，-hCG持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應終止妊娠。2.難免流產(chǎn)診斷要點：u出血增多u腹痛加劇、陣發(fā)性u宮頸口開，可見胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)u子宮大小與停徑周數(shù)相符或略小處置原則：n

4、一旦確診，盡早清宮早期流產(chǎn)：及時清宮、刮出物送病理晚期流產(chǎn)：靜點縮宮素，促進妊娠物排出。檢查排出物，必要時刮宮。3.不全流產(chǎn)診斷要點：u子宮出血持續(xù)不止，可因流血過多而致休克u腹痛減輕u宮頸口擴張，可見部分妊娠物嵌頓于宮口u子宮小于停經(jīng)周數(shù)處置原則：n一經(jīng)確診，立即清宮（輸液下進行）n術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。n有休克者，應輸血輸液糾正休克。n給予抗生素預防感染。4.完全流產(chǎn)診斷要點：u有流產(chǎn)病史u陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。u檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。u超聲示宮腔內(nèi)無組織物殘留。處置原則：n完全流產(chǎn)一般不需刮宮。5.稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）定義：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮

5、腔內(nèi)未能自然排出。診斷要點：u可有先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，出血時有時無u子宮不再長大反而縮小，早孕反應消失u宮頸口未開u子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟病理特點：胎盤組織機化與子宮粘連，不易剝離，清宮時容易出血；死胎愈久，胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進入母體血液循環(huán)，引起凝血功能障礙的可能性越大；因雌激素不足，子宮收縮力降低，也容易出血；死胎稽留于宮腔內(nèi)，容易招致感染。處置原則：（1）術(shù)前化驗：必做出血及凝血功能檢查。若凝血功能障礙，應糾正后再行處理血常規(guī)做好輸血準備：血型、備血（2）凝血功能正常者術(shù)前準備：口服乙烯雌酚510mg，Tid，5天。以提高子宮對縮宮素的敏感性；小于12周者，行刮宮術(shù)（輸液下進行）；大于

6、12周者，靜脈點滴縮宮素引產(chǎn)、或依沙丫啶引產(chǎn)、或前列腺素引產(chǎn)。（3）凝血功能異常先糾正、再手術(shù)。6.復發(fā)性流產(chǎn) 定義：指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者診斷要點：u每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其流產(chǎn)經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。u早期復發(fā)性流產(chǎn)的原因常為黃體功能不足、染色體異常、免疫因素異常、甲狀腺功能低下等；晚期復發(fā)性流產(chǎn)原因常為宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等 。處理原則：（1）本次流產(chǎn)的治療：依流產(chǎn)的類型給予相應的處理；（2）針對復發(fā)性流產(chǎn)的治療：尋找病因保胎治療對因處理。若為宮頸功能不全，應在孕1418周行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。7.流產(chǎn)合并感染原因：陰道流血時

7、間長宮腔內(nèi)有組織殘留非法墮胎等引起診斷要點：流產(chǎn)（不全流產(chǎn)）感染體征引起宮腔內(nèi)感染 嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染休克。處置原則：首先控制感染?。?）流血不多：先控制感染，再清宮；（2）流血較多：給予靜脈廣譜抗生素，必要時輸血；同時用卵圓鉗鉗夾大塊兒妊娠物，以減少出血。但嚴禁全面搔刮宮腔，以防感染擴散；術(shù)后繼續(xù)給予抗生素，待感染控制后，再行徹底清宮；若已感染性休克，應先積極糾正休克；感染嚴重或膿腫形成，手術(shù)引流，必要時切除子宮?！驹\斷】病史婦科檢查，多可確診，少數(shù)病例需要輔助檢查。1.病史：停經(jīng)史、反復流產(chǎn)史、早孕反應2.查體：婦科檢查（“宮口”）3.輔

8、助檢查：B超：最具有實用性！可輔助診斷流產(chǎn)類型及流產(chǎn)的鑒別診斷；妊娠試驗：尿妊娠試驗，可用于鑒別診斷； 連續(xù)測定血-hCG，可提示妊娠預后；孕激素測定：測定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預后?！捐b別診斷】停經(jīng)、腹痛、陰道流血+hCG（+） 停經(jīng)、腹痛、陰道流血+hCG（+） 停經(jīng)、腹痛、陰道流血+hCG（+） 流 產(chǎn)異位妊娠 葡萄胎妊娠早期出血性疾病 子宮小于相應的孕周 hCG低于相應孕周正常值 子宮大于相應孕周 hCG高于相應孕周的正常值功血、子宮肌瘤 hCG（-） 【核心考點歸納】類型先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流血少增多多少無腹痛輕加重減輕無組織排出無無常有（部分）有（完全）宮口閉擴

9、張擴張或組織堵塞閉子宮大小與孕周相符與孕周相符或略小小于孕周正常或略小B超胚胎存活胚胎死亡殘留組織正常宮腔hCG+滴度高+滴度低+滴度低/+滴度低處理可保胎盡早刮宮立即刮宮不必處理發(fā)生于晚期的復發(fā)性流產(chǎn)常見原因不包括A.胚胎染色體異常B.宮頸內(nèi)口松弛C.子宮畸形D.子宮發(fā)育不良E.子宮肌瘤【正確答案】A女性，29歲，結(jié)婚兩年未育，現(xiàn)停經(jīng)8+周，感下腹隱痛伴陰道少許流血3天。婦檢：陰道少許血液，宮頸口未擴張，子宮約50+天孕大，軟，雙附件正常1.最可能的診斷是A.子宮肌瘤B.慢性盆腔炎 C.先兆流產(chǎn)D.功能失調(diào)性月經(jīng)紊亂 E.子宮腺肌病【正確答案】C2.為決定是否繼續(xù)妊娠，最有價值的輔助檢查是

10、A.檢測血清甲胎蛋白B.尿妊娠試驗C.檢測血清雌三醇值D.B超檢查E.檢測血清雌二醇值 【正確答案】D3.最佳治療方案是A.診斷性刮宮B.藥物人工周期治療C.抗感染治療D.保胎治療 E.手術(shù)切除子宮【正確答案】D 早 產(chǎn)【概念】早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周（196258日）間分娩者。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%15%。此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，體重為10002499g，各器官發(fā)育尚不夠健全。早產(chǎn)兒約15%于新生兒期死亡。【早產(chǎn)的分類及原因】1.自發(fā)性早產(chǎn)2.未足月胎膜早破早產(chǎn)。 3.治療性早產(chǎn)。最常見的類型，約占45%。1.自發(fā)性早產(chǎn)（1）發(fā)生機制：孕酮撤退；縮宮素作用；蛻膜活化。（2）高危因素

11、：早產(chǎn)史； 早孕期有先兆流產(chǎn)；妊娠間隔短于18個月或大于5年；感染：宮內(nèi)感染、細菌性陰道病、牙周?。晃鼰?0支、酗酒； 孕期高強度勞動；子宮過度膨脹（如羊水過多、多胎妊娠）；胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等）；免疫因素。2.未足月胎膜早破早產(chǎn) 高危因素有：未足月胎膜早破早產(chǎn)史；體重超重； 營養(yǎng)不良； 吸煙；宮頸功能不全；子宮畸形（如中隔子宮、單角子宮、雙角子宮等）；子宮過度膨脹；宮內(nèi)感染、細菌性陰道病；輔助生殖技術(shù)受孕等。子宮異常3.治療性早產(chǎn) 因母體或胎兒健康原因在未足37周時人為終止妊娠，即為治療性早產(chǎn)。終止妊娠指征有：子癇前期；胎兒窘迫：胎兒生長受限；羊水過少或過多；胎盤早剝

12、和前置胎盤出血；妊娠合并內(nèi)外科疾??；其他不明原因產(chǎn)前出血、血型不合溶血；胎兒先天缺陷等。“不得不終止”【早產(chǎn)預測】1.陰道超聲檢查 宮頸長度25mm，或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風險增大。2.陰道后穹隆分泌物胎兒纖連蛋白檢測 50ng/ml提示早產(chǎn)風險增加；50ng/ml，1周內(nèi)不分娩可能性達97%，2周內(nèi)不分娩的可能性達95%。【臨床表現(xiàn)】出現(xiàn)子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮，宮頸管逐漸消退、擴張。常伴有少許陰道流血或血性分泌物。其過程與足月臨產(chǎn)相似，發(fā)生胎膜早破較足月臨產(chǎn)多。【診斷】早產(chǎn)臨產(chǎn)規(guī)律宮縮：20分鐘4次； 60分鐘8次。宮頸管消退80%宮口進行性擴張1

13、cm妊娠滿28周至不滿37周【鑒別診斷】與妊娠晚期出現(xiàn)的生理性子宮收縮鑒別。28周后出現(xiàn)至少1次/10min的宮縮，伴有宮頸管縮短先兆早產(chǎn)?！咎幚怼吭瓌t：期待：抑制宮縮，盡可能延長至34周。胎膜未破胎兒良好無宮內(nèi)感染胎膜已破早產(chǎn)不可避免應設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。措施：1.左側(cè)臥位，減少自發(fā)性宮縮，改善胎盤功能。2.抑制宮縮：（1）腎上腺素能受體激動劑；（2）25%硫酸鎂；（3）阿托西班；（4）鈣通道阻滯劑；（5）前列腺素合成酶抑制劑。（1）腎上腺素能受體激動劑：靜脈滴注利托君。合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用。用藥期間需密切監(jiān)測生命體征、血鉀、肝

14、功能和血糖情況：患者心率120次/分，應減滴數(shù)；心率140次/分，應停藥；出現(xiàn)胸痛，應立即停藥并行心電監(jiān)護。（2）25%硫酸鎂：靜脈滴注，每日總量不超過30g。呼吸16次/分；尿量17ml/h；膝反射消失腎功能不良、肌無力、心肌病患者禁用。應立即停藥并給予鈣劑拮抗。（3）阿托西班：抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，副作用少。（4）鈣通道阻滯劑：硝苯地平，其抗早產(chǎn)的作用比利托君更安全、更有效。用藥期間應密切注意孕婦心率及血壓變化。已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。（5）前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛。僅在孕32周前短期（1周內(nèi)）選用；大劑量長期使用可使胎兒動脈導管提前關(guān)閉，導致肺動脈高壓；有收縮腎

15、血管、抑制胎尿形成、使腎功能受損、羊水減少的嚴重副作用；用藥過程中需密切監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導管血流。3.抗生素防治感染：適用于：陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性；羊水感染指標陽性；未足月胎膜早破者預防性使用。4.促肺成熟治療：預防新生兒呼吸窘迫綜合征。妊娠34周、1周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應用地塞米松注射液肌內(nèi)注射。5.終止早產(chǎn)治療的指征：宮縮進行性增強，經(jīng)過治療無法控制者；有宮內(nèi)感染者；衡量母胎利弊，繼續(xù)妊娠對母胎的危害大于胎肺成熟對胎兒的好處；孕周已達34周，無母胎并發(fā)癥。停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預，只需密切監(jiān)測胎兒情況即可。 不得不終止！熟了！6.早產(chǎn)分娩期處理：（1）早產(chǎn)臨產(chǎn)后，慎用

16、抑制新生兒呼吸中樞的藥物，如嗎啡、哌替啶；（2）產(chǎn)程中間斷面罩給氧；（3）第二產(chǎn)程常規(guī)行會陰后-斜切開，縮短胎頭受壓時間，不用胎頭吸引器。預防顱內(nèi)出血；（4）肌注VK1，減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。【預防】1.定期產(chǎn)前檢查，指導孕期衛(wèi)生，積極治療泌尿道、生殖道感染，孕晚期節(jié)制性生活，以免胎膜早破。對早產(chǎn)高危孕婦，應定期行風險評估，及時處理。2.加強對高危妊娠的管理，積極治療妊娠合并癥及預防并發(fā)癥的發(fā)生。3.積極治療宮頸功能不全僅針對單胎妊娠。（1）疑有宮頸功能不全，可選用：黃體酮陰道制劑，100200mg每晚置陰道內(nèi)，至34周；宮頸環(huán)扎術(shù)，如孕中期以后超聲檢查提示宮頸短于25mm者，也可行應激性

17、宮頸環(huán)扎術(shù)；子宮托。（2）宮頸功能不全、在孕中期后宮口已開張，甚至宮頸外口已見羊膜囊脫出：可采用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為補救，仍有部分患者可延長孕周?！纠}】關(guān)于早產(chǎn)的敘述，以下哪項正確A.早產(chǎn)的臨產(chǎn)與足月妊娠的臨床診斷標準不同B.一旦診斷早產(chǎn)，均應及時給于抑制宮縮藥物C.臥床休息對治療早產(chǎn)無幫助D.早產(chǎn)與新生兒呼吸窘迫綜合征無關(guān)系E.分娩時及時行會陰切開防止新生兒顱內(nèi)出血【正確答案】E（13題共用題干）初產(chǎn)婦，27歲。妊娠32周，陰道少量流血及規(guī)律腹痛2小時。肛門檢查：宮頸管消失，宮口開大1.5cm。1.該患者最可能的診斷是A.早產(chǎn)臨產(chǎn) B.胎盤早剝C.前置胎盤 D.晚期流產(chǎn)E.先兆臨產(chǎn)【正確答案

18、】A2.該患者不恰當?shù)奶幚泶胧┦茿.靜脈滴注硫酸鎂B.使用縮宮素引產(chǎn)C.使用少量鎮(zhèn)靜劑D.口服沙丁胺醇E.左側(cè)臥位【正確答案】B3.為促使胎兒肺成熟，應給予A.5%葡萄糖B.三磷酸腺苷C.倍他米松D.硝苯地平E.輔酶A 【正確答案】C 過期妊娠 【概念】 平時月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠42周（294日）尚未分娩稱為過期妊娠。巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒過期妊娠羊水胎盤胎兒功能正常老化、功能減退巨大兒胎兒過熟綜合征、“小老人”宮內(nèi)發(fā)育遲緩，“小樣兒”易合并羊水過少；羊水污染。 【病理】（1）正常生長及巨大兒：胎盤功能正常者，約25%成為巨大兒。 （2）胎兒過熟綜合征：胎盤功能減退者常并發(fā)

19、胎兒成熟障礙。臨床分3期：1期 為過度成熟，貌似“小老人”；2期 為羊水及胎兒皮膚糞染，圍生兒死亡率最高；3期 為胎兒全身廣泛黃染，預后好于2期。（3）胎兒生長受限小樣兒：可與過期妊娠共存，過期妊娠更增加胎兒的危險性，約1/3過期妊娠死產(chǎn)兒為生長受限小樣兒?！驹\斷】1.準確核實孕周2.判斷胎兒安危狀況判定“過還是沒過？”“有無窘迫”，決定處理方式！1.核實預產(chǎn)期（1）病史：平時月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)42周尚未分娩，可診斷；根據(jù)排卵日推算，若排卵后280日仍未分娩者可診斷為過期妊娠；根據(jù)性交日期推算預產(chǎn)期；根據(jù)輔助生殖技術(shù)實施日期推算預產(chǎn)期。判定“過還是沒過？”（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)推算：早孕反應開始出現(xiàn)時

20、間、胎動開始出現(xiàn)時間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小，推算孕周42周。（3）輔助檢查：早期妊娠診斷時根據(jù)B型超聲檢查確定孕周；根據(jù)妊娠初期血、尿hCG增高的時間推算孕周。2.判斷胎兒安危狀況（1）胎動計數(shù)；（2）胎兒電子監(jiān)護儀檢測；（3）B型超聲檢查：觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸運動及羊水量。胎兒臍動脈血流S/D比值有助于判斷胎兒安危狀況。（4）羊膜鏡檢查：觀察羊水顏色，若已破膜，可直接觀察到流出的羊水有無糞染?！坝袩o窘迫”決定處理方式！【對母兒的影響】1.對圍生兒影響胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等圍生兒發(fā)病率及病死率均明顯增高。2.對母體影響因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長、顱骨鈣化

21、不易變形、巨大兒等，均使手術(shù)產(chǎn)及母體產(chǎn)傷明顯增加?！咎幚怼?盡早處理，力求避免過期妊娠的發(fā)生。妊娠41周以后，即應考慮終止妊娠。 對確診過期妊娠者，應根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當?shù)姆置浞绞健?引產(chǎn)？引產(chǎn)？剖宮產(chǎn)？剖宮產(chǎn)？1.引產(chǎn) 無胎兒窘迫、頭盆不稱等，可考慮引產(chǎn)。u宮頸成熟（Bishop評分7分）引產(chǎn)；u宮頸不成熟（Bishop評分7分）促成熟引產(chǎn)。促宮頸成熟：1/ PGE2制劑：如陰道內(nèi)栓劑（可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生）； 2/ PGE1類制劑：如米索前列醇；3/ 機械性擴張：宮頸擴張球囊。引產(chǎn)：對胎頭已銜接者可先破膜，1小時后加靜滴縮宮素至臨床。進入產(chǎn)程

22、：左側(cè)臥位吸氧密切監(jiān)護；胎兒娩出后立即在直接喉鏡指引下行氣管插管吸出氣管內(nèi)容物，以減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。2.剖宮產(chǎn) 不得不剖，則剖！適當放寬剖宮產(chǎn)指征。異 位 妊 娠【定義】受精卵在宮腔以外著床稱異位妊娠。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1% 。【分類】 輸卵管妊娠（最常見95%）：壺腹部妊娠占（78%）其次為峽部、傘部、間質(zhì)部最少見。 其它部位妊娠： 卵巢妊娠、腹腔妊娠 闊韌帶妊娠、宮頸妊娠【病因】輸卵管炎癥導致管腔粘連狹窄輸卵管手術(shù)史：女扎輸卵管發(fā)育不良或功能異常：輸卵管過長等 輔助生殖技術(shù)：IUD避孕失敗其他：子宮肌瘤壓迫輸卵管、子宮內(nèi)膜異位等主要病因【病理特點】結(jié)局：（1）輸卵管妊娠

23、流產(chǎn) （2）輸卵管妊娠破裂（3）陳舊性宮外孕 （4）繼發(fā)性腹腔妊娠血腫機化變硬并與周圍組織粘連。多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠。完全流產(chǎn)：出血量不多。不全流產(chǎn)：反復出血，形成輸卵管血腫、子宮直腸陷凹的盆腔血腫、甚至腹腔積血。多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，使患者出現(xiàn)休克。 輸卵管間質(zhì)部妊娠極少見，但后果嚴重，幾乎全為破裂輸卵管峽部妊娠破裂輸卵管壺腹部妊娠 子宮變化輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生hCG維持黃體生長。使甾體激素分泌增加，致使月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。 子宮增大變軟（但小于妊娠周數(shù)） 三角形蛻膜管型 內(nèi)膜反應的多樣

24、性（增生、分泌、A-S反應）【臨床表現(xiàn)】四大主癥停經(jīng)史腹痛陰道流血腹部包塊破裂或流產(chǎn)尚未破裂或流產(chǎn)一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣腹部劇痛腹腔內(nèi)出血刺激膈肌：肩胛放射痛、胸痛、全腹痛；循環(huán)血量丟失：脈搏細弱、皮膚濕冷、血壓下降休克；盆腔內(nèi)積血：肛門墜脹感、后穹窿飽滿、宮頸舉痛、搖擺痛、漂浮感刺激腹膜：移動性濁音、腹膜刺激征、惡心、嘔吐、痛性暈厥；【輔助檢查】血hCG測定：是早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時體內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低。（血-HCG陰性一般可以排除異位妊娠）。 陰道后穹隆穿刺：最簡單可靠的診斷方法。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。（有肛門墜脹時的選擇?。?后穹窿穿刺

25、有肛門墜脹時的選擇！B超：其聲像特點是：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。（沒流沒破時選擇B超?。?腹腔鏡：目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準！，既可確診又有治療作用。（有腹腔內(nèi)出血時禁用?。?【鑒別診斷】停經(jīng)、腹痛、陰道流血+hCG（+）停經(jīng)、腹痛、陰道流血+hCG（+） 子宮小于相應的孕周hCG低于相應孕周正常值停經(jīng)、腹痛、陰道流血+hCG（+）子宮大于相應孕周hCG高于相應孕周的正常值妊娠早期出血性疾病流產(chǎn)異位妊娠 葡萄胎黃體破裂功血hCG（）妊娠早期出血性疾病流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎原因受精卵發(fā)育異常 炎癥粘連 染色體異常相同點1.妊娠早期2.停經(jīng)

26、、腹痛、陰道流血不同點下腹部陣發(fā)性疼痛未破：一側(cè)下腹部隱痛、酸脹感；破裂：突發(fā)一側(cè)下腹部劇痛下腹部疼痛；陰道流血少量陰道流血陰道流血，可排出葡萄狀胎塊兒；妊娠早期出血性疾病流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎不同點子宮小于相應的孕周子宮大于相應的孕周HCG陽性血HCG低于相應的孕周血HCG特別高，高于于相應的孕周特有體征宮口已開腹腔內(nèi)出血(壓痛/反跳痛/移動性濁音/后穹窿飽滿/)；暈厥、休克雙側(cè)卵巢黃素化囊腫甲亢診斷B超所見確診：B超簡單可靠：陰道后穹窿穿刺；金標準：腹腔鏡B超：“落雪征”續(xù)表【治療】手術(shù)為主，保守為輔助流產(chǎn)、破裂未破裂抗休克同時急診手術(shù)（開腹/腹腔鏡）hCG或包塊直徑4cmhCG或包塊直徑4c

27、mhCG藥物治療或手術(shù)治療手術(shù)治療： 腹腔鏡隨訪【例題】 輸卵管妊娠最常見的著床部位為（）A.傘部 B.峽部C.壺腹部D.間質(zhì)部E.峽部和間質(zhì)部交界處 【答案】C A3/A4型題女，27歲。G2P0，平時月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天，右下腹劇痛4小時伴頭暈、肛門墜脹感。查體：血壓9060mmHg，面色蒼白，痛苦面容，腹部輕度肌緊張，壓痛，反跳痛，尤以右下腹為著，移動性濁音（+），婦檢宮頸舉動，子宮稍大，右附件區(qū)可及不規(guī)則包塊4cm3cm3cm，壓痛，尿hCG（+），血紅蛋白100g。1）可能的診斷是A.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) B.卵巢囊腫破裂C.黃體囊腫破裂 D.子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂E.輸卵管妊娠破裂 【正確

28、答案】E2）簡單可靠的診斷方法是A.血hCG測定 B.B超檢查C.后穹窿穿刺 D.腹腔鏡檢查E.診斷刮宮 【正確答案】C3）下述何種處理方法最為適宜A.中藥治療 B.全身應用甲氨蝶呤C.局部應用甲氨蝶呤 D.嚴密觀察 E.急診手術(shù) 【正確答案】E 妊娠期高血壓疾病【概述】妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。 妊娠高血壓疾病的病因尚不清楚，但與胎兒及胎兒附屬物的存在有直接關(guān)系，一旦胎兒及其附屬物脫離母體，癥狀多在短時間內(nèi)迅速消失。發(fā)生于妊娠20周以后，多發(fā)于妊娠晚期；發(fā)病率9.4% 10.4%，目前居孕產(chǎn)婦死亡率第二位，嚴重威脅母嬰健康；臨床主要表現(xiàn)為三大癥狀：高血壓、水腫、蛋白尿。嚴重時出現(xiàn)全

29、身各器官的損害，如心、腦、腎、肝、眼等；【高危因素】1精神過分緊張，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。2寒冷季節(jié)或氣溫變化過大。3年輕或高齡初孕婦。4有慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史。5營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況；6體形矮胖，體重指數(shù)24。7子宮張力過高，如羊水過多、多胎、巨大胎兒。8家族中有高血壓史，孕婦母親有妊娠高血壓病史。 【病因?qū)W說】1. 免疫學說免疫超負荷！2子宮一胎盤缺血學說。3血管調(diào)節(jié)物質(zhì)異常。4遺傳學說。5營養(yǎng)缺乏學說。 【基本病理生理變化及對母兒的影響】全身小血管痙攣高血壓蛋白尿水腫各器官功能受損，危害母兒外周血管阻力腎血管痙攣，腎缺血缺氧，血管內(nèi)皮細胞損傷，通透性各重要器官血液灌流對母體

30、危害腦腦缺血、腦水腫頭痛、嘔吐、眼花（顱高壓）子癇腦血栓形成、腦出血腦血管意外腎腎小球血管壁通透性增加蛋白尿與疾病的嚴重程度成正比！腎前小動脈極度狹窄、梗死腎組織缺血少尿、無尿腎衰尿酸肌酐肝肝組織缺血缺氧壞死肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶肝實質(zhì)或包膜下出血肝區(qū)疼痛心冠狀動脈痙攣心肌缺血、壞死外周血管痙攣、血壓升高心臟后負荷增加、急性左心衰血液毛細血管壁通透性增加水腫、血液濃縮血細胞比容、血粘度高凝狀態(tài)、血小板聚集、微血管病性溶血、DIC血小板眼視網(wǎng)膜水腫、剝離、出血視力模糊、失明視網(wǎng)膜血管痙攣A:V由2:3 1:2、1:3、1:4 與疾病的嚴重程度成正比！對胎兒危害子宮胎盤胎盤床血管破裂、蛻膜出血、壞死胎

31、盤早剝胎盤血液灌注胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎【臨床表現(xiàn)及分類】妊娠期高血壓子癇前期輕度/重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓 分類 診斷依據(jù)妊娠期高血壓血壓：BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復正常尿蛋白：（）癥狀：患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診 子癇前期輕度血壓： BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)尿蛋白：300mg/24h或（+）癥狀：可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度血壓：BP160/110mmHg尿蛋白：5.0g/24h或（+）癥狀：持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。血肌酐106mol/L；血小板100109/L

32、；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高 子 癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋 分類 診斷依據(jù) 慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100109/L 妊娠合并 慢性高血壓BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后續(xù)表【診斷】 病史 + 高血壓及尿蛋白 + 輔助檢查血液檢查肝腎功能測定眼底檢查重度子癇前期的診斷(下列標準至少有一項符合即可診斷為重度子癇前期)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；神志不清、昏迷等

33、2、肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：上腹部不適、右上腹持續(xù)性疼痛3、肝細胞受損的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST升高4、血壓改變：收縮壓160180mmHg，或舒張壓 110mmHg；5、血小板減少：100109/L6、蛋白尿：5g/24h；或間隔4h兩次尿蛋白（+）7、少尿，24小時尿500ml8、肺水腫9、腦血管意外10、微血管病性溶血：貧血、黃疸、乳酸脫氫酶升高11、凝血功能障礙12、胎兒生長受限或羊水過少【鑒別診斷】與妊高癥鑒別點:妊娠20周后發(fā)病妊高癥時尿酸慢性腎炎合并妊娠慢性高血壓子癇與癲癇、腦炎鑒別【對母兒的影響】如前述 HELLP綜合征全名為溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征。重度子癇

34、前期，特別是子癇患者易發(fā)生。 典型的臨床表現(xiàn)：為乏力、右上腹不適或疼痛。 化驗檢查：血紅蛋白有不同程度的降低，但網(wǎng)織紅細胞0.0050.015，外周血涂片可見異形紅細胞，血小板計數(shù)10109L，肝功升高。 【治療】治療目的和原則是爭取母體完全恢復健康，胎兒生后能夠存活，以對母兒影響最小方式終止妊娠。1.妊娠期高血壓 可住院也可在家治療。（1）休息：保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質(zhì)、熱量。（2）鎮(zhèn)靜：適當鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀及預防子癇發(fā)作的作用。精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.55mg，每日3次，或5mg睡前口服。 （3

35、）密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：應詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。囑患者每日測體重及血壓，每2日復查尿蛋白。2.子癇前期 應住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。（1）解痙：首選硫酸鎂。 【硫酸鎂中毒表現(xiàn)】膝跳反射減弱、消失呼吸16次/min24h尿量600ml【硫酸鎂中毒解救】停藥、10%葡萄糖酸鈣對抗（2）降壓：目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。 【降壓指征】血壓160110mmHg，或舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg。【理想降壓值】收縮壓140155mmHg，舒張壓90105mmHg。

36、【首選藥】肼苯達嗪（肼屈嗪） （3）擴容：僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，選用人血白蛋白、血漿、全血等。（4）利尿藥物：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用呋塞米、甘露醇。（5）適時終止妊娠：【終止妊娠的指征】子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過34周；子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者； 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠； 子癇控制后2小時可考慮終止妊娠?！窘K止妊娠的方式】引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。剖宮產(chǎn)。評估母兒狀況母親病情穩(wěn)

37、定，各臟器功能損害不嚴重；胎兒尚未成熟（34周） 且無胎兒窘迫母親病情危重，各臟器功能嚴重受損；胎兒尚已成熟胎兒宮內(nèi)缺氧終止妊娠期待治療控制母親病情加強胎兒監(jiān)測、促成熟【治療】妊娠期高血壓子癇前期子癇妊娠期高血壓子癇前期子癇休息鎮(zhèn)靜監(jiān)測母親血壓、尿蛋白及各臟器功能加強胎兒監(jiān)護胎兒成熟終止妊娠鎮(zhèn)靜、解痙（硫酸鎂）降壓（BP160/110）適當擴容（低蛋白血癥、貧血）利尿（水腫、心衰、肺水腫）控制抽搐（硫酸鎂）脫水、降低顱內(nèi)壓（甘露醇）降壓專人特護糾正缺氧和酸中毒抽搐控制后2h，可考慮終止妊娠治療2448h無好轉(zhuǎn)；孕周34周；孕周34周但胎盤功能減退可地米促成熟后終止妊娠終止妊娠續(xù)表【例題】 以下

38、哪項不是妊娠期高血壓疾病的高危因素（）A.巨大兒 B.18歲初產(chǎn)婦C.營養(yǎng)不良D.胎盤早剝E.糖尿病 【答案】A、B、DD【例題】妊高癥最基本的病理生理改變是（）A.全身小血管痙攣B.底蛻膜出血C.蛻膜萎縮D.滋養(yǎng)細胞增生E.絨毛退化【答案】A【例題】A.硫酸鎂靜脈滴注B.哌替啶肌內(nèi)注射C.肼苯達嗪靜脈滴注D.甘露醇快速靜滴E.阿托品靜脈推注妊高癥孕婦血壓180/116mmHg時首選的藥物是（）妊高癥孕婦頭痛劇烈并嘔吐時首選的藥物是（）【答案】C、D 【例題】 初產(chǎn)婦26歲，妊娠28周，神志不清2天，今頭痛加嘔吐1次，1小時前突然抽搐1分鐘，隨后清醒，來我院。查體：BP180/120mmHg胎

39、心120次/分，有不規(guī)律振顫，肛查宮口未開，胎頭-1，骨盆外檢查未見異常（1）孕婦抽搐最有可能的診斷是（）A.癲癇 B.子癇C.腦出血 D.高血壓危象E.癔癥 【答案】B （2）判斷病情程度最常用且最有參考價值的檢查是（）A.眼底檢查 B.胎心監(jiān)護 C.心電圖 D.腦CT E.腹部B超 【答案】A C（3）首選的藥物治療是（）A.靜點甘露醇B.肼屈嗪C.靜點硫酸鎂 D.靜點速尿E.含硝苯地平【答案】C 初孕婦，28歲。妊娠37+4周，劇烈頭痛并嘔吐3次。查體：BP170/110mmHg,尿蛋白（+），雙下肢輕度水腫。無宮縮，枕右前位，胎心率138次/分，估計胎兒體重2800g。該患者應立即采取

40、的處理措施是 A.靜脈滴注縮宮素 B.人工破膜后靜滴縮宮素 C.靜滴硫酸鎂及快速靜滴甘露醇 D.立即行剖宮術(shù) E.肌注哌替啶 【答案】C胎膜早破【定義】臨產(chǎn)前胎膜破裂稱為胎膜早破。 未足月胎膜早破：妊娠不滿37周。危害：早產(chǎn)； 臍帶脫垂； 母兒感染?！静∫颉?.生殖道病原微生物上行感染可致胎膜炎，使胎膜局部張力下降而破裂。 2.羊膜腔壓力升高常見于雙胎妊娠及羊水過多。3.胎膜受力不均頭盆不稱、胎位異常，胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均，導致破裂。 4.營養(yǎng)因素維生素C、鋅及銅缺乏，可使胎膜張力下降而破裂。5.宮頸內(nèi)口松弛：由先天性或創(chuàng)傷使宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊楔入，受壓不均及胎膜發(fā)育不良，致使胎

41、膜早破。支原體、衣原體感染 雙胎、羊水過多 頭盆不稱、胎位異常導致無法入盆銜接VC、鋅、銅等營養(yǎng)素缺乏 宮頸撕裂等 相關(guān)細胞因子增多 胎膜炎 羊膜腔壓力過高 胎膜受力不均 胎膜抗張力能力下降 宮頸內(nèi)口松弛 激活溶酶體酶破壞羊膜組織 胎膜早破【病因】【臨床表現(xiàn)】（1）癥狀：突發(fā)較多液體（水）從陰道流出，無腹痛，可有胎脂和胎糞繼而間斷少量流出。首次是突然、多量、不自主、有溫熱感（首次多量）。以后是少量、間斷、咳嗽或加腹壓時出現(xiàn)流水（繼而少量、間斷，咳嗽加重）?；颊咴诹饕汉?，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張。（2）體征：腹壓增加，羊水即流出；肛診：上推胎兒先露部，即見羊水流出。（3）明顯羊膜腔感染征象：陰道

42、流出液體有臭味；T、心率、子宮有壓痛；WBC、C-反應蛋白?！据o助檢查】陰道液酸堿度檢查：PH6.5；陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮細胞、 脂肪細胞；羊膜鏡檢查：看不到前羊水囊，可直視胎兒先露部；胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1（IGFBP-1）檢測：用羊水中IGFBP-1檢測試紙，特異性強；確診早破胎兒纖維結(jié)合蛋白0.05mg/L：易發(fā)生胎膜早破。預測早破羊膜腔感染：1）羊水細菌培養(yǎng)。2）羊水涂片革蘭染色檢查細菌。3）以下檢測結(jié)果提示羊膜腔感染： 羊水IL-67.9ng/ml； 血C反應蛋白8mg/L； 降鈣素原輕度升高0.5ng/ml。B型超聲檢查：協(xié)助診斷羊水量減少。羊膜腔感染【絨毛膜

43、羊膜炎的診斷】出現(xiàn)下述任何一項表現(xiàn)應考慮有絨毛膜羊膜炎：（1）母體心動過速100次/分。（2）胎兒心動過速160次/分。（3）母體發(fā)熱38。（4）子宮激惹、羊水惡臭。（5）母體白細胞計數(shù)15X109/L、中性粒細胞90%?！緦δ竷旱挠绊憽?.對母體影響 上行感染；胎盤早剝；產(chǎn)后出血。2.對胎兒影響 常誘發(fā)早產(chǎn)；并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒 吸入性肺炎，嚴重者發(fā)生敗血癥、顱 內(nèi)感染等危及新生兒生命；臍帶受壓、臍帶脫垂；破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重， 出現(xiàn)胎兒鏟形手、弓形腿、扁平鼻。 胎膜早破孕28周35周孕35周以上終止妊娠陰道助產(chǎn)（宮口開全）或剖宮產(chǎn)已感染、胎兒窘迫陰道分娩胎兒窘迫無

44、胎兒窘迫終止妊娠引產(chǎn)剖宮產(chǎn)無禁忌證有禁忌證陰道分娩【處理】期待療法一般處理預防感染抑制宮縮羊膜腔輸液不伴感染，AFI3促胎肺成熟【處理】（一）足月胎膜早破入院待產(chǎn)觀察1224h，80%可自然臨產(chǎn)；若羊水少，CST提示變異減速，可羊膜腔輸液 ；若有羊膜腔感染體征，立即給抗生素并終止妊娠；破膜12h給予抗生素預防感染；破膜24h仍未臨產(chǎn)，無頭盆不稱，則引產(chǎn)。（二）足月前胎膜早破1.期待療法；2.終止妊娠。1.期待療法：適應癥：2835周，不伴感染，羊水深度3cm。一般處理：絕對臥床，臀高頭低，左側(cè)臥位、密切觀察（體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀、血白細胞計數(shù)）；預防使用抗生素：12h；有宮縮者應用子

45、宮收縮抑制劑；妊娠35周前促使胎肺成熟靜滴地塞米松10mg，每日一次，共2次；糾正羊水過少：羊水池深度2cm，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。2.終止妊娠：（1）陰道分娩孕期35周分娩發(fā)動，可令其自然分娩；羊水深度2可注入羊水；無產(chǎn)兆可引產(chǎn)。（2）剖宮產(chǎn)有剖宮產(chǎn)指征者有感染、有窘迫、有梗阻?！纠}】 初孕婦，26歲。妊娠38周，陰道流液4小時，無陣發(fā)性腹痛。體溫36.8度，腹部無壓痛，胎心率140次/分，胎兒大小與實際孕周相符。血WBC10109/L。該患者最恰當?shù)奶幚泶胧┦茿.期待療法B.觀察12小時，如仍未臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)C.立即行剖宮產(chǎn)術(shù)D.不予處理，等待自然分娩E.觀察12小時，如仍未臨

46、產(chǎn)給予引產(chǎn)【答案】E胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀?！九R床表現(xiàn)及診斷】急性胎兒窘迫：常發(fā)生于分娩期。多因臍帶異常、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過強、產(chǎn)程延長及休克等引起。慢性胎兒窘迫：常發(fā)生于妊娠晚期，不斷加重。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。（1）急性胎兒窘迫胎動：頻繁減弱消失。胎心率變化：先快后慢 。1）缺氧初期胎心率增快：160次/分，180次/分；2）缺氧后期胎心率減慢：110次/分，100次/分。當胎心基線率100bpm，基線變異5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速，提示胎兒缺氧嚴重，胎兒常結(jié)局不良，可隨時胎死宮內(nèi)。酸中毒：（可反映缺氧

47、的程度）PH 7.2；PO2 10mmHg；PCO2 60mmHg。羊水胎糞污染：單獨羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象，如果胎心監(jiān)護正常，不需要進行特殊處理。如果胎心監(jiān)護異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MAS），造成不良胎兒結(jié)局。 （2）慢性胎兒窘迫p胎動減少或消失：6次/2小時；或降低50%為胎動減少。胎動減少或消失是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動消失24小時后胎心消失。p產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護異常：正常胎心率為110160bpm。胎心率異常提示有胎兒缺氧可能。p胎兒生物物理評分低：（Manning評分）46分提示胎兒有急或慢性缺氧； 24分為胎兒有急性缺氧伴慢性缺氧；0分為急慢性

48、缺氧。p臍動脈多普勒超聲血流異常：宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒出現(xiàn)進行性舒張期血流降低（S/D）、臍血流指數(shù)升高（PI、RI），提示有胎盤灌注不足。嚴重病例可出現(xiàn)舒張末期血流缺失或倒置，提示隨時有胎死宮內(nèi)的危險。S/D比值臍動脈RI阻力指數(shù)PI波動指數(shù)uS/D值：通過測定妊娠晚期臍動脈收縮末期峰值（S）與舒張末期峰值（D）的比值，來評價胎盤功能。 u結(jié)果：正常晚期妊娠，隨著妊娠周數(shù)的增加，S/D值逐漸下降，由28孕周時的2.7下降至40周時的2.2，平均每周降低0.056，表明胎兒循環(huán)系統(tǒng)逐漸趨向成熟。u結(jié)論：臍動脈S/D值可以反映胎盤的血流動力學改變，正常晚期妊娠S/D值160次分，尤其是180次分

49、B.胎心率120次分，尤其是100次分 C.胎心率200次分 E.羊水度胎糞污染 【正確答案】A【例題】23歲，G2PO，孕41周臨產(chǎn)，宮口開大2cm，先露S-1，LOA，自然破水，羊水度污染，胎心164次/分，為了了解胎兒宮內(nèi)缺氧程度，下列哪項輔助檢查最有診斷價值A(chǔ).尿E3測定 B.B超檢查C.胎動計數(shù) D.胎兒電子監(jiān)測E.胎兒頭皮血PH測定【正確答案】E初產(chǎn)婦，24歲，妊娠39周，不規(guī)律宮縮8小時，陰道少許血性分泌物。血壓12080mmHg，子宮高度38cm，腹圍11Ocm，胎背位于左側(cè)，胎心150次分，宮縮20秒1015分鐘，肛查宮口未開，無應激試驗出現(xiàn)早期減退。（1）本例不恰當?shù)脑\斷為

50、A.宮內(nèi)足月妊娠 B.枕左前 C.巨大胎兒 D.先兆臨產(chǎn) E.胎兒窘迫 【正確答案】E（2）入院16小時出現(xiàn)規(guī)律宮縮，35秒35分鐘，胎心140次分，S=0，宮口開大1cm。本例此時不恰當?shù)奶幚頌锳.入待產(chǎn)室待產(chǎn) B.溫肥皂水灌腸 C.每小時聽胎心1次 D.定時肛查觀察產(chǎn)程進展 E.靜脈滴注縮宮素 【正確答案】E（3）宮口開全已達2h，檢查發(fā)現(xiàn)胎心185，CST出現(xiàn)頻繁晚期減速，此時恰當?shù)奶幚頃rA.剖宮產(chǎn)B.靜脈滴注縮宮素C.每小時聽胎心1次 D.定時肛查觀察產(chǎn)程進展 E.產(chǎn)鉗助產(chǎn)【正確答案】E前置胎盤【定義】妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，

51、稱為前置胎盤。妊娠晚期陰道流血最常見的原因。 TOTALPARTIALMARGINAL【病因】子宮體部內(nèi)膜病變及損傷：如，多次刮宮；胎盤面積過大: 如，雙胎妊娠胎盤異常：如，副胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩【病理分型】完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤【臨床表現(xiàn)】1、陰道流血2、貧血、休克3、胎位異常 陰道流血特點：陰道流血特點： 突發(fā)性突發(fā)性 無痛性無痛性 無誘因無誘因1、陰道流血無痛性、無誘因、反復發(fā)生、多少不等完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤初次出血時間、出血量及反復出血次數(shù)，介

52、于兩者之間。2、貧血、休克與陰道出血量相符先露部高浮、胎位異常恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音前置胎盤特有體征3、胎位異常【診斷】（一）癥狀：無痛性陰道流血（二）體征：胎先露高浮 （三）B超 （四）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜前置部位的胎盤有陳舊血塊附著。胎膜破口距胎盤邊緣7cm為前置胎盤。 【診斷】 病史：高危因素 臨床表現(xiàn)：如上 B超：確診 產(chǎn)后檢查胎膜破口距胎盤邊緣7cm為前置胎盤；或前置部位的胎盤有陳舊血塊附著 注意：妊娠中期不易過早作出診斷【鑒別診斷】 妊娠晚期陰道流血主要應與I度胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相鑒別。 結(jié)合病史、B超檢查及分娩后胎盤檢

53、查可確診。【對母兒的影響】1.產(chǎn)后出血胎盤不易剝離及胎盤剝離后血竇不易閉合，常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。 2.植入性胎盤胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，胎盤剝離不全發(fā)生大出血。 3.產(chǎn)褥感染出血多，貧血而體弱，前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入發(fā)生感染。 4.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高。1.1.期待療法期待療法 2.終止妊娠終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送緊急轉(zhuǎn)送【治療】原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應的處理。 1、期待療法 目標：延長孕周，提高圍產(chǎn)兒的存活率； 條件：保證孕產(chǎn)婦安全 指征：孕婦一般狀況

54、良好，陰道流血量不多 胎兒孕36周以前、胎兒體重2300g 目標：理想目標36周。方法： 左側(cè)臥位，絕對臥床，鎮(zhèn)靜，吸氧抑制宮縮：硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等 禁止陰道檢查、慎用肛查！但可用窺器促肺成熟：地塞米松 預防感染糾正貧血、配血備用2、終止妊娠：適應癥：反復多量出血、孕婦發(fā)生休克 36周、胎兒肺成熟 胎兒窘迫、胎兒已死亡分娩方式：剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。 陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，可予試產(chǎn)。 【例題】 下列哪項不是前置胎盤的病因（）A.雙胎B.子宮內(nèi)膜炎C.受精卵發(fā)育遲緩D.多次人工流產(chǎn)E.妊高癥【答

55、案】EE【例題】前置胎盤陰道流血的特征是（）A.常發(fā)生在妊娠中期B.常伴有下腹陣發(fā)性疼痛C.陰道流血量與貧血程度不成正比D.妊娠28周出現(xiàn)陰道流血多為完全性前置胎盤E.妊娠35周出現(xiàn)陰道流血多為邊緣性前置胎盤【答案】D胎 盤 早 剝 【定義】 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。起病急、發(fā)展快、危機母兒生命，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥?！静±怼?底蛻膜出血胎盤后血腫胎盤剝離分類及病理變化：1.顯性剝離2.隱性剝離3.混合性剝離4.子宮胎盤卒中5.組織凝血活酶DIC宮腔內(nèi)壓力宮腔內(nèi)壓力驟減驟減子宮子宮靜脈壓升高靜脈壓升高機械性因素機械性因素孕婦血管病

56、變孕婦血管病變 不良不良生活習慣等生活習慣等高齡孕婦高齡孕婦 經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦胎盤早剝胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕杭膊√悄虿∧I炎腹部被撞擊外轉(zhuǎn)胎位臍帶過短羊膜腔穿刺雙胎第二胎娩出過快破膜后羊水流出過快嚴重便秘、提重物、長期仰臥位吸煙、吸毒、肌瘤、高齡產(chǎn)婦【病因】【病因】血管病變 如：妊娠高血壓疾病、糖尿病、腎炎機械性因素 如：腹部被撞擊、外轉(zhuǎn)胎位、臍帶過短、 羊膜腔穿刺；宮腔內(nèi)壓力驟減 如：雙胎第二胎娩出過快、 破膜后羊水流出過快；子宮靜脈壓突然升高 如：嚴重便秘、提重物、長期仰臥位其他高危因素 如吸煙、吸毒、肌瘤、高齡產(chǎn)婦等【臨床表現(xiàn)及分類】依據(jù)嚴重程度（Sher分類）包括剝離面積、腹痛、貧血、腹部檢查（

57、胎心）度：多見于分娩期，無明顯征象、產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。 度：剝離面積1/3左右，突然發(fā)生持續(xù)性腹痛腰酸或腰背痛 、與積血量呈正比2.貧血程度與陰道流血量不相符3.子宮大于妊娠周數(shù)4.宮縮有間歇、胎位可觸、胎兒存活度：剝離面積超過1/2 1.出血休克2.貧血程度與陰道流血量不相符3.子宮板樣硬、胎位捫不清、胎兒死亡4.a無凝血機制障礙 / b有凝血機制障礙【輔助檢查】B超：實驗室檢查：全血細胞計數(shù)凝血功能檢查【鑒別診斷】 B超搞定！度胎盤早剝與前置胎盤鑒別、 度胎盤早剝與先兆子宮破裂鑒別【臨床表現(xiàn)】 突發(fā)腹部劇痛、 子宮板樣硬、 胎位胎心不清、 休克。【輔助檢查】 B超【病因】

58、 妊高癥 腹部受撞擊+【診斷】=【并發(fā)癥】DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血及出血性休克急性腎功能衰竭羊水栓塞死胎、死產(chǎn)【處理】1、對癥：糾正休克（輸新鮮血）2、及時終止妊娠：（哪個快選哪個?。?）陰道分娩（2）剖宮產(chǎn)【例題】重型胎盤早剝與先兆子宮破裂共有的表現(xiàn)是（）A.劇烈腹痛 B.合并重度妊高癥 C.跨恥征陽性D.子宮板樣硬 E.出現(xiàn)病理性縮復環(huán)【答案】A【例題】初孕婦，26歲，妊娠35周，血壓升高3周，今晨突然腹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，BP150/98mmHg，心率112次/分，尿蛋白（+），陰道少量流血。（1）體格檢查最可能發(fā)現(xiàn)的子宮體征是（）A.不規(guī)則收縮，較硬，有壓痛，宮縮間歇子宮不

59、完全松弛B.柔軟，有壓痛，無宮縮C.有規(guī)律陣法性收縮，宮縮間歇完全松弛D.局部隆起似包塊，有壓痛E.上段硬，下段膨隆壓痛，交界處有環(huán)狀凹陷 （2）此時對診斷最有價值的輔助檢查是（） A.眼底檢查 B.B超 C.肝功能 D.白細胞計數(shù) E.血細胞比容（3）最可能出現(xiàn)的情況是（） A.前置胎盤 B.子宮肌瘤紅色變性 C.先兆子宮破裂 D.胎盤早剝 E.先兆早產(chǎn) 【答案】A、B、D【例題】A.前置胎盤 B.胎盤早剝C.羊水栓塞 D.先兆子宮破裂E.胎盤植入初產(chǎn)婦孕30周，睡眠中發(fā)現(xiàn)陰道多量流血，無腹痛，最可能是（）孕34周重度子癇前期，突發(fā)急性腹痛子宮板狀硬，胎心消失、胎位不清，最可能診斷是（）【答

60、案】A、B雙胎妊娠一、定義一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。二、分類及特點1.雙卵雙胎 70%2.單卵雙胎 30%1.雙卵雙胎兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎。雙卵雙胎與應用促排卵藥物、多胚胎宮腔內(nèi)移植及遺傳因素有關(guān)。遺傳基因：不完全相同。胎盤：多為兩個，也可融合成一個，但血液循環(huán)各自獨立。羊膜腔：有兩個羊膜腔，中間有兩層羊膜、兩層絨毛膜。2.單卵雙胎一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱為單卵雙胎。形成原因不明，不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。遺傳基因：相同。分類：受精卵發(fā)生分裂的時間不同，形成4種類型。 （1）雙羊膜囊、雙絨毛膜單卵雙胎（雙-雙）； （2）雙羊膜囊、單絨毛膜單卵

61、雙胎（雙-單）； （3）單羊膜囊、單絨毛膜單卵雙胎（單-單）； （4）聯(lián)體雙胎。羊膜囊絨毛膜分裂時間在受精后胎盤在單卵雙胎中所占比例雙-雙 3日內(nèi)“桑葚期”兩個30%雙-單第48日一個68%單-單第913日一個1%2%聯(lián)體第13日后一個極罕見單卵雙胎4種類型特點比較小總結(jié)：雙卵雙胎：一定是雙-雙；一定是兩個胎盤；雙絨毛膜一定兩個胎盤；單絨毛膜一定一個胎盤；雙羊膜囊多見，單羊膜囊極少見；【診斷】病史及臨床表現(xiàn)產(chǎn)科檢查B 超雙卵雙胎多有家族史；孕前曾用促排卵藥；體外受精多個胚胎移植；早孕反應重；中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，壓迫癥狀出現(xiàn)早且重。子宮大于停經(jīng)周數(shù)；摸到聽到妊娠35天時宮腔內(nèi)兩

62、個妊娠囊；妊娠6周時兩個原始心管搏動。絨毛膜性判斷（B超）l在妊娠610周，宮腔內(nèi)有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎；僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。l妊娠1113周，胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”，為雙絨毛膜性雙胎；呈“T”字征，為單絨毛膜性雙胎。l妊娠早期之后可通過胎兒性別、兩個羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨立作綜合判斷?！静l(fā)癥】孕婦并發(fā)癥圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 妊娠期高血壓疾??； 胎盤早剝； 產(chǎn)后出血； 宮縮乏力； 其他：流產(chǎn)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、羊水過多、早破。早產(chǎn)；臍帶異常；胎頭交鎖、胎頭碰撞；畸形。單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥l雙胎輸血綜合征；l選擇性胎兒生長受限；l一胎無心畸形。（1）雙胎

63、輸血綜合征：通過胎盤間的動-靜脈吻合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，另一個胎兒成為受血兒。供血兒：貧血、血容量減少，生長受限、羊水過少，甚至死亡。受血兒：血容量增多、動脈壓增高、充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多。雙胎輸血綜合征的診斷：單絨毛膜性雙胎；雙胎出現(xiàn)羊水量改變：一胎羊水池最大深度大于8cm，另一胎小于2cm即可診斷。產(chǎn)后檢查新生兒，如果兩個胎兒體重相差20%、血紅蛋白相差50g/L，提示雙胎輸血綜合征。（2）選擇性胎兒生長受限：體重低于該孕周第十百分位以下；兩胎體重相差25%以上。（3）一胎無心畸形?！咎幚怼浚?）定期產(chǎn)前檢查，及早確診雙胎妊娠。（2）補充營養(yǎng)，預

64、防貧血。（3）防治早產(chǎn)是雙胎產(chǎn)前監(jiān)護的重點，雙胎孕婦應增加每日臥床休息時間，減少活動量。（4）及時防治妊娠期并發(fā)癥。（5）監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化。1.妊娠期（6）終止妊娠的指征：合并急性羊水過多，壓迫癥狀明顯，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；胎兒畸形；母親有嚴重并發(fā)癥，如重度子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時；已到預產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。（1）陰道分娩：多數(shù)雙胎妊娠能經(jīng)陰道分娩。 第一胎兒娩出后，胎盤側(cè)臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。 應固定第二胎兒為縱產(chǎn)式，并密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出，若等待15分鐘仍無宮縮，可行人工破膜并靜脈

65、滴注低濃度縮宮素，促進子宮收縮。發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝，立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒。2.分娩期（2）下列情況之一應考慮剖宮產(chǎn)：第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳；胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩；聯(lián)體雙胎孕周26周；嚴重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠，如重度子癇前期、胎盤早剝等。 3.產(chǎn)褥期無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血：臨產(chǎn)時應備血；胎兒娩出前需建立靜脈通道；第二胎兒娩出后立即使用宮縮劑，并使其作用維持到產(chǎn)后2小時以上。4.單絨毛膜雙胎及其特有并發(fā)癥的處理如在26周之前確診為雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支。對于

66、較晚發(fā)現(xiàn)的雙胎輸血綜合征合并羊水過多，可采取快速羊水減量術(shù)。無并發(fā)癥的單絨毛膜性雙胎的分娩孕周一般為3537周，通常不超過37周。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為3234周。屬于單卵雙胎特點的項目，錯誤的是A.發(fā)生率低于雙卵雙胎 B.兩個胎兒基因一致 C.有發(fā)生雙胎輸血綜合征的可能 D.胎兒性別一致 E.兩胎囊間的中隔均由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成 【正確答案】E巨大兒【定義】 胎兒體重達到或超過4000g者稱巨大胎兒。常因胎兒過大導致頭盆不稱而發(fā)生分娩困難，如肩難產(chǎn)?！驹\斷】1.病史及臨床表現(xiàn) 孕婦多有巨大胎兒分娩史、糖尿病史或過期妊娠。孕婦多肥胖或身材高大，孕期體重增加迅速，常在孕晚期出現(xiàn)呼吸困難、腹部沉重、兩肋部脹痛癥狀。2.腹部檢查 腹部明顯膨隆，宮高（子宮長度）35cm、宮高（子宮長度）+腹圍140cm，巨大兒的可能性大；觸診胎體大、先露高浮、胎頭跨恥征多為陽性。聽診時胎心位置較高。3.B型超聲檢查 常提示羊水過多，胎體大，胎頭雙頂徑10cm、股骨長8cm、腹圍33cm，應考慮巨大兒。此時需進一步測量胎兒肩徑及胸徑，若肩徑及胸徑大于頭徑，發(fā)生肩難產(chǎn)幾率較高。【處理】（1）妊娠期