《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十七單元 生殖內(nèi)分泌疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《女性生殖系統(tǒng)》第十七單元 生殖內(nèi)分泌疾?。?05頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第十七單元生殖內(nèi)分泌疾病生殖內(nèi)分泌疾病n功能失調(diào)性子宮出血n閉經(jīng)n多囊卵巢綜合癥n絕經(jīng)綜合癥雌激素環(huán)境月經(jīng)GnRHLHFSH孕酮中樞神經(jīng)垂體前葉下丘腦卵巢子宮功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血（DUB）簡稱功血，是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，而非器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。根據(jù)有無排卵，可分為無排卵性功血和排卵性功血兩類。第一節(jié) 無排卵功血分泌期增殖期月經(jīng)期卵泡期中、后期分泌雌激素子宮內(nèi)膜增生 黃體期（14天）分泌孕激素子宮內(nèi)膜分泌月經(jīng)期【病因】青春期： FSH低下，卵泡長不熟； LH無高峰，所以不排卵。絕經(jīng)過渡期： 卵巢耗竭，卵泡長不熟，所以不排卵； 因E低下，負反饋致FSH升高。

2、下丘腦GnRH腺垂體FSHLH卵巢排卵E2P 無排卵功血比較類型時間病因卵泡FSH/LH測定青春期初潮后12年生殖軸反饋調(diào)節(jié)機制未成熟有泡長無泡排FSH低下LH無高峰生育期短期長期應激干擾病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前12年卵巢功能衰退對中樞反應下降卵泡夭折FSH升高LH無高峰【病理生理】雌激素撤退性出血雌激素突破性出血低雌激素突破性出血高雌激素突破性出血 無排卵，無黃體 子宮內(nèi)膜只有雌激素的作用，無孕酮對抗而導致的出血。 正常來月經(jīng)。“E太少了，內(nèi)膜長點掉點！”月經(jīng)淋漓不盡“內(nèi)膜長很厚，但不結(jié)實”先閉經(jīng)，然后大出血【病理生理】雌激素撤退性出血雌激素突破性出血低雌激素突破性出血高雌激素突破性出血 無排

3、卵，無黃體 子宮內(nèi)膜只有雌激素的作用，無孕酮對抗而導致的出血。 正常來月經(jīng)?！癊太少了，內(nèi)膜長點掉點！”月經(jīng)淋漓不盡“內(nèi)膜長很厚，但不結(jié)實”先閉經(jīng)，然后大出血來了不走走了不來【臨床表現(xiàn)】1.子宮不規(guī)則出血；2.出血期間無腹痛或其他不適；3.長期出血導致繼發(fā)貧血；4.大量出血可導致休克。概括起來不規(guī)則出血周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常。1）半數(shù)人表現(xiàn)為：先停經(jīng)數(shù)周數(shù)月，然后出血不止，量多，長達23周或更長，不易自止，要靠醫(yī)療手段才能止血。（高水平狀態(tài)突破性出血）2）半數(shù)人一開始：就是持續(xù)的不規(guī)則出血，量較少，時有時無。斷斷續(xù)續(xù)，淋漓不凈，可長達12月。（低水平狀態(tài)突破性出血）來了不走走了不來【診斷】1

4、.詳細詢問病史：了解異常子宮出血的類型、發(fā)病時間；出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過；年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史；全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病。2.全身檢查及盆腔檢查：排除器質(zhì)性病變。3.輔助檢查：常規(guī)化驗血常規(guī)、出凝血時間、血小板。酌情檢查血或尿-HCG。確定有無繼發(fā)性貧血，排除血液系統(tǒng)疾病。4.診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下活檢：適應癥：已婚患者、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素。目的：1/止血（徹底刮宮）； 2/明確子宮內(nèi)膜病理診斷。結(jié)果：經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)，見增生期內(nèi)膜，可確診為無排卵性宮血。分泌期增殖期月經(jīng)期刮宮時間：月經(jīng)來潮6h內(nèi)結(jié)果：刮出增生期內(nèi)膜可確診5.基礎體

5、溫測定：基礎體溫呈單相型提示無排卵。6.宮頸黏液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶提示無排卵。7.陰道脫落細胞涂片：檢查反映雌激素影響水平。8.激素測定：可通過測定血清無孕酮和尿孕二醇來判斷無排卵。判定無排卵【鑒別診斷】其它能引起異常子宮出血的疾病。1）生殖器官腫瘤2）生殖器官感染3）妊娠并發(fā)癥及異常妊娠4）性激素類藥物使用不當、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮出血。5）生殖道損傷6）全身性疾病無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)不包括A.月經(jīng)周期紊亂B.出血期下腹部疼痛C.出血量時多時少D.停經(jīng)后較多量陰道流血E.經(jīng)期長短不一【正確答案】B 懷疑為無排卵性功能失調(diào)性子宮出血，理想的取內(nèi)膜活組織檢查

6、的時間應為A.月經(jīng)來潮6小時內(nèi)B.月經(jīng)干凈后3日C.月經(jīng)周期中間D.月經(jīng)第5日E.月經(jīng)第1日【正確答案】A 【治療】支持治療；糾正貧血、預防感染、加強營養(yǎng)等；藥物治療：一線治療。（一）治療原則1）青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復排卵。2）更年期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變。（二）治療手段1）性激素止血：出血量多時應盡快止血，可選用較大量性激素治療，以達到較快止血目的。2）診刮 抗生素：診刮后一般出血常會明顯減少，但如出血是由于子宮炎癥所引起，刮宮減少出血效果不滿意，應加用有效抗生素治療。（三）治療方法一般治療：1/ 止血藥；2/ 宮縮藥；3/ 補血藥、嚴重

7、貧血者應輸血；4/ 長期出血易繼發(fā)感染，應加抗生素；5/ 加強營養(yǎng)、改善體質(zhì)，出血多時酌情休息。止血治療：對于大量出血患者：要求在性激素治療68小時內(nèi)見效，2448小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷。包括：雌孕激素聯(lián)合用藥 雌激素 孕激素 雄激素 含孕酮或左炔諾孕酮的IUD 其他雌孕激素聯(lián)合用藥：l優(yōu)勢：效果優(yōu)于單一藥物。l適應癥：青春期和生育年齡功血時常常有效。l藥物：口服避孕藥。急性大出血，病情穩(wěn)定，可用復方單相口服避孕藥。l用法：為每次12片，每812小時1次，血止3天后逐漸減量至每日1片，維持至21日周期結(jié)束。雌激素止血：原理：應用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)

8、雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜增生，短期內(nèi)修復創(chuàng)面而止血。適應癥：主要用于青春期功血。* 用于急性大量出血者：大劑量給藥；* 間斷性少量長期出血者：給生理替代劑量。禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者，有血栓性疾病史者。用法：雌激素停藥前710日，加用甲羥孕酮10mg，每日1次，同時停藥后發(fā)生撤退性出血，一般7日內(nèi)血止。大劑量用至血止；血止后，每3日遞減1/3量直至維持量（如結(jié)合雌激素為每日0.6251.25mg；戊酸雌二醇每日1mg），持續(xù)到血止后21日左右。孕激素：適應癥：適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。藥物：常用大劑量高效合成孕激素止血，如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮（婦康片）等。用法：血止后每3日遞

9、減1/3量至維持量，持續(xù)到血止后第21日停藥，停藥37日后發(fā)生撤退性出血。雄激素止血：作用機制：間接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。適應癥：適用于絕經(jīng)過渡期功血。方法：丙酸睪丸酮2550mg/d，肌肉注射用，13天。注意：大出血時雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使其立即修復，單獨應用止血效果不佳。含孕酮或左炔諾孕酮的IUD：孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜，減少出血。其他止血藥：僅有輔助止血作用。如前列腺素合成酶抑制劑氟芬那酸；抗纖溶藥氨基己酸或氨甲環(huán)酸；促凝藥血凝酶（立止血）等。調(diào)整月經(jīng)周期： 雌、孕激素序貫療法； 雌、孕激素聯(lián)合；

10、 對絕經(jīng)過渡期：可采用月經(jīng)周期后半期服用甲羥孕酮812mg/d，連用1012日。也可使用宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)，可有效治療功血。 雌、孕激素序貫療法：作用機理：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。適應癥：適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。雌激素 雌孕激素 停藥（內(nèi)膜增生）（內(nèi)膜分泌）（內(nèi)膜脫落）方法：1）先用雌激素：連用21天；2）第11天起加用孕激素，連用10天，與雌激素同時用完；3）雌、孕激素同時停藥，停藥后37天出血；4）于出血第5天，重復人工周期；5）連續(xù)使用3個周期后，患者多能自發(fā)排卵。 雌、孕激素聯(lián)合：適應癥

11、：適用于育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者。方法：* 復方炔諾酮片（口服避孕藥1號）全量或半量。* 出血第5天起，每晚1片，連服21天，撤藥后出血。* 連用3個周期。促排卵治療：適應癥：適用于育齡期功血，尤其是不孕患者。青春期功血，一般不主張使用促排卵藥物。藥物：（1）枸櫞酸氯米芬（CC）（2）絨促性素（hCG）（3）尿促性素（HMG）（1）氯米芬（CC）：原理：與內(nèi)源性雌激素爭奪受體內(nèi)源性雌激素的作用被抑制等于雌激素下降下丘腦的抑制被解除垂體分泌FSH和LH誘發(fā)排卵適應癥：適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者。方法：于出血第25日起，每晚口服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復用藥，劑量逐漸增至

12、100150mg/d；注意：若內(nèi)源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般連用3個月，不宜長期應用，以免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征或引起多胎妊娠；效果：排卵率約為80%。（2）絨促性素（hCG）原理：有類似LH作用而誘發(fā)排卵。適應癥：適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般與其他促排卵藥聯(lián)用。方法：B超監(jiān)測卵泡發(fā)育接近成熟時，大劑量肌肉注射hCG（絨促性素）500010000IU以誘發(fā)排卵。 促泡排！促泡排?。?）絕經(jīng)期促性腺激素（尿促性素HMG）每支含F(xiàn)SH及LH各75U。原理：FSH刺激卵泡發(fā)育成熟，所產(chǎn)生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發(fā)排卵。方法：單用時：從月經(jīng)第5日起每日2

13、支；聯(lián)用CC/HMG時：從月經(jīng)第3日起每日應用CC1OOmg，連用5日，之后加用HMG12支。用藥后當優(yōu)勢卵泡直徑達到18mm及子宮內(nèi)膜達到8mm以上時，肌內(nèi)注射HCG500010 000IU，注射后2日內(nèi)性交。注意：使用HMG時易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征。 促泡長！手術(shù)治療：1）刮宮術(shù)，最常用，明確診斷止血。更年期應常規(guī)在子宮鏡下分段診刮，以排除細小器質(zhì)性病變，再用激素治療。2）宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電凝、激光或熱療：僅適用于經(jīng)量過多的絕經(jīng)過渡期功血患者或激素治療無效且無生育要求的生育期功血患者。3）子宮切除術(shù)：很少用。僅適用于：病理報告為內(nèi)膜復雜型增生過長，甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生；經(jīng)正規(guī)保

14、守治療無效，導致嚴重貧血。下面哪項不是無排卵型功血的特點 A好發(fā)于更年期和青春期B基礎體溫單相C陰道涂片示中、高度雌激素影響D內(nèi)分泌測定示FSH持續(xù)低水平，LH無高峰形成，雌激素水平不穩(wěn)定，無孕激素E內(nèi)膜病理示分泌不良 【答案】E高水平雌激素突破性出血典型的表現(xiàn)是 A停經(jīng)后出血，同月經(jīng)B陰道淋漓出血C經(jīng)前淋漓D經(jīng)前經(jīng)后淋漓E停經(jīng)后大量出血 【答案】E 1. 29歲婦女，結(jié)婚3年不孕，基礎體溫曲線呈單相型，經(jīng)前5天取宮頸粘液，其特征應是 A.量少粘稠 B.量少稀薄 C.量多粘稠 D.量多稀薄 E.量極少，不易取出【答案】D 女性，46歲，近半年月經(jīng)不規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)60天，陰道流血12天，量時多時少

15、。婦科檢查：宮頸光滑，子宮稍大，質(zhì)中等硬，雙側(cè)附件無異常，為明確診斷最恰當?shù)臋z查方法是 A尿妊娠試驗 B基礎體溫測定 C宮頸刮片細胞學檢查 D診斷性刮宮 E子宮輸卵管碘油造影【答案】D 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血時，應為 A.月經(jīng)第56日刮宮見子宮分泌反應內(nèi)膜B.經(jīng)前2日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌反應不良C.經(jīng)前1日刮宮見子宮內(nèi)膜增生期改變D.經(jīng)前2日刮宮見子宮內(nèi)膜分泌期改變E.刮宮為蛻膜【答案】C 第二節(jié)排卵型功血一、黃體功能不足（一）臨床表現(xiàn)（二）診斷（三）治療二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）（一）臨床表現(xiàn)（二）診斷（三）治療有排卵性功血好發(fā)于育齡期婦女子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫（黃體萎縮不全）黃體

16、功能不足有排卵性功血“提前萎縮， 月經(jīng)提前來” “該萎縮不萎縮， 月經(jīng)來了不走” 周期縮短、月經(jīng)頻發(fā) 周期正常、經(jīng)期延長 分泌期增殖期月經(jīng)期卵泡期中、后期分泌雌激素子宮內(nèi)膜增生 黃體期（14天）分泌孕激素子宮內(nèi)膜分泌月經(jīng)期一、黃體功能不足（黃體早死！月經(jīng)早來?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)及診斷：* 排卵型功血患者雖然月經(jīng)紊亂，但尚有月經(jīng)周期性。臨床表現(xiàn)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)；基礎體溫雙相，但高溫相小于11日；常表現(xiàn)為不易受孕或孕早期流產(chǎn)；診斷性刮宮： 月經(jīng)來潮第一日刮宮見“分泌反應落后2日”分泌期增殖期月經(jīng)期刮宮時間：月經(jīng)來潮第一日結(jié)果：刮出分泌反應不良可確診黃體功能不足基礎體溫高溫相不足11天10天（二）治

17、療：1.黃體功能刺激療法-肌注hCG原理：hCG有類似LH的作用，可用來促進和支持黃體功能。方法：基礎體溫上升后開始，隔日肌注hCG 20003000U，共5次，可使血漿孕酮水平明顯上升，隨之恢復正常月經(jīng)周期。（2千3千單位）2.黃體功能替代療法 -肌注黃體酮作用：補充黃體酮不足。方法：自排卵后（第16天）每日肌注黃體酮1020mg，共1014天。二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（該死不死！經(jīng)期延長）（一）臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)周期正常，但經(jīng)期延長；基礎體溫雙相，但下降緩慢。診斷性刮宮：月經(jīng)期第56日刮宮，仍能見到呈分泌反應的子宮內(nèi)膜。分泌期增殖期月經(jīng)期刮宮時間：月經(jīng)期第56日。結(jié)果：仍能見到呈分泌反應

18、的子宮內(nèi)膜、或增生內(nèi)膜與分泌內(nèi)膜同時存在（混合內(nèi)膜）可確診。u黃體萎縮不全基礎體溫：雙相，高溫相下降緩慢。u周期28天，經(jīng)期10天，經(jīng)期延長。（二）內(nèi)膜不規(guī)則脫落-治療：1.孕激素療法：-肌注黃體酮。作用：對LH分泌起負反饋作用，改善LH分泌情況，使黃體及時萎縮。方法：自下次月經(jīng)前1014日開始，肌注黃體酮1020mg，共10天。無生育要求者也可口服單相口服避孕藥。2.絨毛膜促性腺激素（絨促性素）療法 -肌注大劑量hCG。作用：hCG促進黃體功能。方法：同黃體功能不足。排卵型功血對比記憶黃體功能不全（黃體早死）黃體萎縮不全（黃體不死）周期縮短周期正常經(jīng)期正常經(jīng)期延長，可810天黃體期短，不易受

19、孕易流產(chǎn)出血量多雙相，高溫相短，多不超過11天 雙相，高溫相下降緩慢月經(jīng)前夕內(nèi)膜分泌反應不良經(jīng)期第5、6天，仍然見分泌反應典型主訴：每次都提前1周，經(jīng)期還是34天。典型主訴：月經(jīng)仍每月一次，可一次就是10來天！刮宮時間選擇：診斷目的不同，刮宮時間不同1）是否排卵，或黃體功能如何：應在經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮宮。（有分泌期有排卵）；2）懷疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：需在月經(jīng)第5天診刮。（如有分泌期改變，提示黃體萎縮不全）；3）為盡快減少大量出血、排除不全流產(chǎn)、內(nèi)膜癌等，可隨時刮宮。（止血 送病理）；4）疑有宮頸管病變或確定子宮內(nèi)膜癌是否侵犯頸管時：分段診刮。（分別送病理）。分泌期增殖期月經(jīng)期卵泡期中

20、、后期分泌雌激素子宮內(nèi)膜增生 黃體期（14天）分泌孕激素子宮內(nèi)膜分泌月經(jīng)期對于黃體發(fā)育不全，哪項不恰當 A.月經(jīng)周期縮短，往往伴不育B.經(jīng)前診刮：子宮內(nèi)膜分泌反應不良C.基礎體溫雙相型D.黃體期短，約10天左右E.經(jīng)前查宮頸黏液見羊齒狀結(jié)晶 【正確答案】E A.經(jīng)前診刮，病理：增殖期子宮內(nèi)膜B.經(jīng)前1天診刮，病理：分泌期子宮內(nèi)膜，腺體分泌不足，腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步C.經(jīng)期第5天診刮，病理：可見分泌期宮內(nèi)膜、增生早期內(nèi)膜及出血壞死內(nèi)膜混合存在D.即時診刮，病理：分泌期子宮內(nèi)膜E.淋漓出血后診刮，病理：子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變伴A.S反應 1.無排卵性功血2.子宮內(nèi)膜不完全脫落性功血3.黃體功能不足性功

21、血4.異位妊娠【正確答案】C【正確答案】A【正確答案】B【正確答案】E閉經(jīng) 正常月經(jīng)的建立和維持有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，以及靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應和下生殖道的通暢性，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可導致閉經(jīng)。雌激素環(huán)境月經(jīng)GnRHLHFSH孕酮中樞神經(jīng)垂體前葉下丘腦卵巢子宮【定義】原發(fā)性閉經(jīng)：年滿16歲，女性第二性征已發(fā)育仍無月經(jīng)來潮者；年滿14歲尚無女性第二性征發(fā)育者；少見，遺傳學原因或先天發(fā)育缺陷。繼發(fā)性閉經(jīng)：以往曾建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月以上者，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者；常見，發(fā)病原因以下丘腦最常見?！静∫颉?.下丘

22、腦性閉經(jīng)：最常見，多為功能性原因為主。精神應激性；阿片肽增加體重下降和神經(jīng)性厭食；85%運動性閉經(jīng)；脂肪減少藥物性閉經(jīng)顱咽管瘤2.垂體性閉經(jīng)：垂體梗死：Sheehan綜合征；垂體腫瘤：閉經(jīng)泌乳綜合征3.卵巢性閉經(jīng)：卵巢早衰；卵巢功能性腫瘤；多囊卵巢綜合癥；4.子宮性閉經(jīng)：子宮內(nèi)膜損傷：子宮內(nèi)膜炎：子宮切除.5.其他原因?qū)е碌拈]經(jīng)：甲狀腺功能亢進；腎上腺皮質(zhì)亢進或腫瘤.可能引起閉經(jīng)的疾病有以下幾種，但除外 A腎上腺皮質(zhì)功能亢進B甲亢C胰島素抵抗綜合征D垂體泌乳素瘤E甲狀旁腺功能亢進 【答案】E A神經(jīng)性厭食B席一漢綜合征C卵巢早衰D宮腔粘連E雄激素不敏感綜合征 丘腦性閉經(jīng) 垂體性閉經(jīng) 卵巢性閉經(jīng)

23、 子宮性閉經(jīng)正確答案:ABCD 下丘腦性閉經(jīng)【診斷】有反應垂體興奮試驗增高排除器質(zhì)性病變;排除早孕孕激素試驗出血無出血雌、孕激素序貫試驗出血無出血子宮性閉經(jīng)FSH、LH測定降低卵巢性閉經(jīng)無反應度閉經(jīng)度閉經(jīng)閉 經(jīng)垂體性閉經(jīng)1.孕激素試驗：陽性度閉經(jīng)； 陰性雌、孕激素序貫試驗2.雌、孕激素序貫試驗：陰性子宮性閉經(jīng)； 陽性度閉經(jīng)；3.FSH、LH水平測定：升高卵巢性閉經(jīng)； 不升高垂體興奮試驗；4.垂體興奮試驗：陰性垂體性閉經(jīng)； 陽性下丘腦性閉經(jīng)。孕陽出血是度，有雌無孕而閉經(jīng)；雌孕出血是度，無雌無孕而閉經(jīng)；雌孕陰性不出血，子宮罷工鬧閉經(jīng)；卵巢偷懶垂體促，垂體使勁泌促素；卵巢勤懇工作好，垂體促素分泌少；

24、人工促垂垂興奮，垂體寶寶狀態(tài)好；垂體寶寶狀態(tài)好，就是丘腦沒領(lǐng)導；人工促垂垂不好，垂體寶寶有煩惱；原創(chuàng)，哈哈！【治療】不考！對因治療?！纠}】女，30歲。7個月前孕48天行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未來月經(jīng)，雌、孕激素試驗均陰性，閉經(jīng)的原因應是A.卵巢性閉經(jīng) B.垂體性閉經(jīng)C.下丘腦性閉經(jīng) D.子宮性閉經(jīng) E.難以確定【答案】D36歲已婚婦女，閉經(jīng)8個月。查子宮稍小。肌注黃體酮20mg連用3日，未見撤藥性流血，再給予己烯雌酚1mg連服20日，后3天加用安宮黃體酮10mg,出現(xiàn)撤藥性流血。本例應診斷為A.子宮性閉經(jīng)B.第一度閉經(jīng) C.第二度閉經(jīng) D.垂體性閉經(jīng)E.下丘腦性閉經(jīng)【答案】C多囊卵巢綜合征多囊卵巢

25、綜合征（PCOS）又稱Stein-Leventhal綜合征。是以持續(xù)性無排卵、高雄激素和高胰島素血癥及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌異常綜合征。呈高度異質(zhì)性，是導致生育期女性月經(jīng)失調(diào)的最常見疾病?！静±怼柯殉沧兓弘p側(cè)卵巢增大，表面光滑，白膜增厚硬化，包膜下有多個直徑1cm的囊性卵泡。子宮內(nèi)膜變化：為無排卵性內(nèi)膜，呈增生期；有時由于大量雌激素刺激可使子宮內(nèi)膜增生過長?！静±砩怼?.LH與FSH分泌失常：LH/FSH2；2.高雄激素血癥；3.胰島素抵抗與高胰島素血癥；4.雌酮/雌二醇比例倒置?！静±砩怼?.LH與FSH分泌失常：PCOS患者存在GnRH脈沖發(fā)生頻率增高，較高頻率的GnRH脈沖對LH

26、分泌的促進作用強于對FSH分泌的促進作用，故LH/FSH比值升高（LH/FSH2）。2.高雄激素血癥： 50%患者存在脫氫表雄酮（DHEA）及脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）升高，后者升高時提示雄激素來源于腎上腺的過多分泌。過高的雄激素可抑制優(yōu)勢卵泡發(fā)育及成熟。3.胰島素抵抗與高胰島素血癥： 高胰島素血癥產(chǎn)生的影響：影響了卵泡的發(fā)育從而導致無排卵；子宮內(nèi)膜增殖；胰島素直接刺激卵巢雄激素的分泌；抑制肝合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），使循環(huán)中游離睪酮升高。4.雌酮/雌二醇比例倒置： 雌激素分泌特征是雌酮（E1）明顯增高，主要由雄激素在周圍脂肪組織中轉(zhuǎn)化而來。由于卵泡不能發(fā)育成熟，E2僅相當于卵泡早

27、、中期水平?！緝?nèi)分泌激素改變】（1）高雄激素血癥：血清睪酮（T），雄烯二酮（A）水平升高，性激素結(jié)合球蛋白水平低。（2）雌酮/雌二醇比例倒置：雌酮（E1）明顯增多，雌二醇（E2）相當于早、中卵泡期水平。（3）LHFSH2（非肥胖型PCOS明顯）。（4）高胰島素血癥及胰島素抵抗（肥胖型PCOS明顯）。對于多囊卵巢綜合征，下述哪項是不恰當?shù)?A.體內(nèi)LH呈持續(xù)高水平也不出現(xiàn)峰值B.體內(nèi)FSH無峰值呈持續(xù)高水平C.長期高雌激素影響D.持續(xù)LH分泌可引起腎上腺分泌雄激素增加E.主要特征是雄激素過多，持續(xù)性無排卵 【正確答案】B 【臨床表現(xiàn)】1.月經(jīng)失調(diào)與不孕 無排卵性功血、月經(jīng)量少、稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，

28、不孕。2.多毛、痤瘡 3.肥胖 50%4.黑棘皮癥【診斷】診斷標準：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑29mm的卵泡12個，和（或）卵巢體積10cm3；以上3項中符合2項并排除其他高雄激素病因?！局委煛磕繕耍航谥委熌康氖羌m正月經(jīng)紊亂，建立排卵性月經(jīng)周期，改善生殖功能，達到妊娠目的；遠期目標是減少卵巢早衰及發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌、乳癌、糖尿病以及心血管疾病等并發(fā)癥的危險。原則：對抗雄激素，糾正代謝紊亂，促進排卵，肥胖者減肥。1.調(diào)整生活方式：低熱量飲食、加強運動、鍛煉。2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期：定期合理應用藥物對抗雄激素作用并控制月經(jīng)周期非常重

29、要。（1）口服避孕藥（OCs）：常用短效口服避孕藥，周期性應用。從月經(jīng)第5日開始服用，每日1次，連用21日，每36個周期為1療程。（2）孕激素后半期療法：可調(diào)節(jié)月經(jīng)并保護子宮內(nèi)膜。對LH過高分泌同樣有抑制作用。3.降低血雄激素水平：（1）螺內(nèi)酯（安體舒通）：可抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，并與睪酮競爭毛囊雄激素受體。多主張與其他藥物合并應用，對多毛、肥胖有效率為50%。每日50200mg。（2）糖皮質(zhì)激素：為抑制腎上腺來源雄激素的首選藥物，常用地塞米松每晚0.25mg口服，隔日1次。劑量不宜超過每日0.5mg，以免過度抑制垂體-腎上腺功能。（3）氟他胺：為非甾體類抗雄激素制劑，對DHEAS抑制效

30、果最好。一般劑量為250mg，每日1次，療程為624個月。（4）酮康唑：可抑制類固醇激素形成酶，降低T和A2的水平。劑量為20mg，每日1次。（5）甲羥孕酮：可直接影響下丘腦-垂體軸，減少GnRH分泌及促性腺激素的釋放，適用于多毛癥患者。每日口服2040mg，或長效制劑150mg肌內(nèi)注射，每6周至3個月1次。（6）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：可降調(diào)垂體分泌促性腺激素，選擇性抑制卵巢雄激素的分泌。主要藥物有曲普瑞林、戈舍瑞林。為防止雌激素降低引起骨質(zhì)丟失等副作用，可采用反向添加療法，同時給予雌激素或口服避孕藥。4.促排卵治療：（1）枸櫞酸氯米芬（CC）：適用于無排卵或月經(jīng)稀發(fā)導致不

31、孕，且患者有生育要求，血PRL正常者。（2）促性腺激素：適用于CC治療無效的患者。但需要嚴密監(jiān)測卵泡發(fā)育，以防止卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。5.胰島素抵抗及高胰島素血癥的治療：可用胰島素效能增強劑，目前臨床常用二甲雙胍（甲福明）及羅格列酮（文迪雅）。臨床上多將二甲雙胍（每日7501500mg）與促排卵藥物配伍應用，對伴胰島素抵抗的PCOS患者療效較好。6.手術(shù)治療：（1）腹腔鏡手術(shù)：適合于藥物促排卵無效者。行腹腔鏡下卵巢表面電灼術(shù)或激光打孔術(shù)。（2）卵巢楔形切除術(shù)：楔形切除部分卵巢組織，可使雄激素水平下降，糾正胰島素抵抗，F(xiàn)SH水平上升，恢復LH/FSH的正常比例及排卵，因卵巢周圍粘

32、連率極高，臨床已很少應用。7.輔助生殖技術(shù)： 對于應用6個月以上標準的促排卵周期治療后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多種藥物促排卵治療及輔助治療仍無排卵并亟待妊娠的患者，或同時存在其他IVF-ET指征的，可選擇輔助生殖技術(shù)。（12題共用題干）女，28歲?；楹?年未孕，月經(jīng)稀發(fā)，肥胖，多毛。婦科檢查：子宮未見異常，雙側(cè)卵巢稍大，基礎體溫單相。1.該患者最可能的診斷是A.多囊卵巢綜合征B.生殖器結(jié)核C.無排卵性功能失調(diào)性子宮出血D.卵巢早衰E.子宮內(nèi)膜異位癥【正確答案】A 2.該患者促排卵治療，需要注意防止的并發(fā)癥是A.肝臟損害B.卵巢早衰C.卵泡黃素化未破裂綜合征D.卵巢過度刺激綜合征E.腎

33、功能損害 【正確答案】D圍絕經(jīng)期綜合癥 圍絕經(jīng)期出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至最后一次月經(jīng)后1年，即絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)后一年。 圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少導致的軀體和精神心理癥狀。 除自然絕經(jīng)外，兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射線毀壞，也可導致人工絕經(jīng)。也可發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征?！景l(fā)病機制】尚不清楚，與雌、孕激素比例失調(diào)有關(guān)，與內(nèi)啡肽水平變化有關(guān)。精神因素及維生素不足與其發(fā)病相關(guān)?！緝?nèi)分泌變化特征】更年期的最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化。 雌激素：絕經(jīng)過渡期波動； 絕經(jīng)后極少 雌酮（E1）雌二醇（E2）； 孕 酮：絕經(jīng)過渡期減少； 絕經(jīng)后無、極少

34、； 雄激素：總量下降； 促性腺激素： 絕經(jīng)過渡期波動，F(xiàn)SH越來越高 絕經(jīng)后FSH、LH明顯升高，F(xiàn)SH/LS1，絕經(jīng)后23年達最高峰，高峰維持10年后下降?！九R床表現(xiàn)】1. 月經(jīng)紊亂；2. 雌激素下降有關(guān)癥狀：血管舒縮癥狀潮熱，特征性癥狀；精神神經(jīng)癥狀情緒、記憶、認知功能障礙；泌尿生殖道癥狀生殖道萎縮；心血管疾病冠狀動脈及腦血管病變；骨質(zhì)疏松自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：心悸、眩暈、頭痛、失眠等【診斷】1. 病史2. 臨床表現(xiàn)3. 輔助檢查： FSH值測定： FSH10U/L，提示卵巢儲備功能下降； FSH40U/L，E2102Opg/ml，提示卵巢功能衰竭；【治療】 1.一般治療 助眠、谷維素、鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類等；2.性激素治療（HT） 原則是：生理性補充、個體化處理、以最小量達到最好效果。HT應在有適應證而無禁忌證的情況下，科學、合理、規(guī)范的應用并定期監(jiān)測。圍絕經(jīng)期婦女尿中促性腺激素排出量傾向于 A不變B增多C減少D變化無常E以上都不是 【答案】B 謝謝大家！The end!