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1、第二十二節(jié)　腎移植病歷 　　入院記錄 　　王軍生，男，25歲，未婚，漢族，安徽合肥市籍。系淮南謝一礦工人。因反復(fù)發(fā)作性浮腫、蛋白尿11年，加重伴少尿6個(gè)月。擬診為慢性腎炎、尿毒癥，于1991-6-8入院。當(dāng)日記錄，病史由本人口述。 　　患者自幼時(shí)?；几忻啊⒈馓殷w炎，1981年1月，于一次咽痛發(fā)熱后2天出現(xiàn)眼觀血尿，顏面浮腫，腰酸脹痛，尿少約300ml/d。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：尿蛋白++、WBC+、RBC++、顆粒管型+。血壓正常。診斷為急性腎炎。給予青霉素、鏈霉素、潑尼松及利尿劑等治療。1周后眼觀血尿消失，1月后浮腫消退，但尿蛋白++～+++，有少量紅、白細(xì)胞。勞累后可出現(xiàn)顏面浮腫，休息后即

2、可消退。自己控制飲水量及低鹽飲食。尿量正常。1989年10月經(jīng)常顏面及雙下肢浮腫，食欲明顯下降，乏力，消瘦，面色蠟黃，下肢肌內(nèi)抽搐，尿量逐漸減至40ml/d左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血壓18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，血紅蛋白65g/L，血肌酐928μmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9ml mol/L(109mg/dl),二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L(21vol%)，診斷為“尿毒癥”。曾用潘生丁、丙酸睪丸酮、螺內(nèi)酯、甘露醇等治療。因療效差，于1982年1月轉(zhuǎn)入上?！痢玲t(yī)院。該院查尿蛋?，血肌酐1193μmol/L(13.5mg)、尿素氮29.2mmol/L(82mg

3、/dl)，血紅蛋白50g/L，行口服藥物透檄14次。目前尿量300ml/d，末次腎功能檢查：血肌酐919.4μmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。擬施行同種異體腎移植術(shù)，轉(zhuǎn)入我院。 　　平素身體虛弱，幼年?；肌案忻啊薄ⅰ氨馓殷w炎”。1978年行扁桃體摘除術(shù)。否認(rèn)慢性傳染病史。出生于安徽合肥，未到過(guò)外地。不嗜煙酒。未婚。父、母、一兄、一妹身體均健康。 　　體格檢查 　　體溫36.8℃,脈搏90/min，呼吸18/min,血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，貧血貌。神志清楚，檢查合作，皮膚正常，彈性稍差，無(wú)黃染、

4、水腫及紫癜。兩則頜下均可觸及一淋巴結(jié)，約0.8×0.8×0.7cm。頭顱形態(tài)正常，五官無(wú)特殊。頸軟，頸靜脈不怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心尖部有收縮期雜音Ⅱ級(jí)，其他瓣音區(qū)均未聞及病理性雜音，腹平坦，腹式呼吸存在，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。全腹無(wú)壓痛，未觸及腫塊。肝、脾均不腫大。無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音弱，0～1/min，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及功能障礙。腹壁、提睪、膝腱反射存在，病理反射未引出。 　　泌尿外科情況?雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，無(wú)壓痛及叩擊痛，腎臟未捫及，沿雙側(cè)輸尿管走行方向無(wú)壓痛，無(wú)腫塊。恥骨上膀胱區(qū)無(wú)局限性隆起，無(wú)壓痛。陰毛呈男性分

5、布，陰莖成年型，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，沿陰莖根向尿道口方向擠壓無(wú)分泌物溢出。雙側(cè)精索無(wú)靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛，雙側(cè)附睪正常。雙側(cè)輸精管光滑、不增粗。直腸指診：前列腺3.0×2.5cm，中央溝存在，表面光滑，無(wú)壓痛及硬結(jié)。 　　檢驗(yàn)　血常規(guī)：Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%。血肌酐919.4μmol/L,尿素氮28.6mmol/L,血鈣2.25mmol/L，血磷0.294L(9.1mg)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L,IgA1.88g/L,IgM0.6g/L.淋轉(zhuǎn)65%，花結(jié)20%。類風(fēng)濕因子陰性

6、?？购丝贵w陰性，狼瘡細(xì)胞陰性。血補(bǔ)體C31000mg/L,CH50160U/ml。血膽固醇3.2mmol/L(124mg/dl)。血漿滲透壓368mmol/kg。HBsAg陰性。 　　尿常規(guī)：蛋白　，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏試驗(yàn)：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿滲透壓385mmol/kg。自由水清除率（CH2O）=0.93ml/h。尿補(bǔ)體C3=0。糞黃色，軟，鏡觀無(wú)異常。 最后診斷（1992-6-9） 初步診斷 1．慢性腎炎，尿毒癥 1.慢性腎為，尿毒癥 2．腎性貧血 2.

7、腎性貧血 　　?入院病歷 姓名 王軍生 工作單位職別 淮南謝一礦工人 性別 男 住址 安徽淮南謝一礦新村15號(hào) 年齡 25 入院日期 1991-6-8 婚否 未 病史采取日期 1991-6-8 籍貫 安徽合肥 病史記錄日期 1991-6-8 民族 漢 病情陳述者 本人 　　主訴　反復(fù)發(fā)作性浮腫、蛋白尿11年，加重伴尿少6個(gè)月。 　　現(xiàn)病史?患者自幼經(jīng)常感冒，每月量少發(fā)病1次，每次均伴有咽痛及發(fā)熱。1991年1月咽痛發(fā)熱，2天后出現(xiàn)眼觀血尿，呈淡紅色。有顏面浮腫，腰部酸脹，尿量少約300ml/d。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：蛋白++，紅細(xì)胞+++

8、 ，白細(xì)胞+、顆粒管型+。血壓正常。診斷為急性腎炎。給予青霉素、鏈霉素、潑尼松及利尿劑等治療。1周后眼觀血尿消失，1月后浮腫消退，但尿蛋白++～+++，有少量紅、白細(xì)胞。加用環(huán)磷酰胺效果不顯。改用中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)月，尿蛋白微量，隨之出院。 　　1984年10月起顏面及雙下肢浮腫，食欲明顯下降，乏力，消瘦，面色蠟黃，時(shí)有不自主的四肢末梢肌肉抽搐，行走時(shí)心慌不適，尿量逐漸減少至400ml±/d。無(wú)皮下出血、鼻出血及病理性骨折。外院查血壓18.7/12.0kPa，血紅蛋白65g/L，血肌酐928.2μmol/L，血尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L(21vol%)，曾用

9、潘生丁、丙酸睪丸酮、螺內(nèi)酯、甘露醇等治療。因療效差，于1985年1月轉(zhuǎn)入上海東海醫(yī)院。該院查尿蛋白?，血肌酐1193.4mmol/L，尿素氮29.3mmol/L，曾行口服藥物透析療法。并于4月2日行左前臂動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)，5月3日開(kāi)始血透，每周2～3次，共透析14次。目前病情穩(wěn)定，自感輕度頭暈，尿量300ml±/d。末次腎功能檢查為肌酐919.4μmol/L，尿素氮28.6mmol。擬行同種異體腎移植術(shù)，故轉(zhuǎn)入我院。 　　過(guò)去史?平素體弱，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史。幼年接種過(guò)牛痘苗。無(wú)重要皮膚病史。 　　系統(tǒng)回顧 　　五官器：雙眼無(wú)紅腫及迎風(fēng)流淚，無(wú)雙耳痛及流膿，無(wú)慢性鼻塞及流

10、膿性分泌物史，無(wú)牙痛史。有咽痛史，并診斷為“慢性扁桃體炎”，曾于1980年行扁桃體摘除術(shù)。 　　呼吸系：無(wú)氣急、胸痛、咳嗽、咯血史。 　　循環(huán)系：無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。 　　消化系：無(wú)腹瀉、便秘、便血，無(wú)反酸、噯氣、嘔血史。 　　血液系：無(wú)反復(fù)齒齦出血、皮下瘀血及鼻出血史。 　　泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史。有少尿、顏面浮腫史。 　　運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。 　　外傷及手術(shù)史：1973年行扁桃體摘除術(shù)。無(wú)外傷史。 　　中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú) 　　個(gè)人史?生于安徽合肥市，未到過(guò)其他地方。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)煙、酒嗜好。無(wú)

11、食生魚(yú)、生肉史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。 　　家族史　父、母均健在，兄、妹各1人，均健康。 　　體格檢查 　　一般情況　體溫36.8℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓20/12kPa(150/90mmHg)，身高172cm，體重74kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，慢性病容，貧血貌。自動(dòng)體位。神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。 　　皮膚全身皮膚無(wú)黃染，性差，無(wú)水腫、紫癜。 　　淋巴結(jié)　兩側(cè)頜下均可捫及1個(gè)約0.8×0.8×0.7cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動(dòng)，無(wú)觸痛。全身其他部位均未捫及腫大淋巴結(jié)。 　　頭部 　　頭顱：無(wú)外傷、畸形，發(fā)黑，有光澤，分布均勻。無(wú)禿發(fā)及瘡癤。 　　

12、眼部：雙眼瞼及球結(jié)膜輕度水腫。眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染，角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。粗測(cè)視力正常。 　　耳部：雙側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突部無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。 　　鼻部：無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)。鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。 　　口腔：口臭輕，口唇淡紅，無(wú)皰疹及皸裂。牙齒正常?？谇徽衬o(wú)潰瘍，無(wú)出血及色素沉著。舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。伸舌居中，無(wú)震顫。扁桃體窩無(wú)扁桃體，咽部無(wú)充血。 　　頸部　對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，無(wú)異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫大，無(wú)震顫及血管雜音。未觸及腫塊。 　　胸部　?胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱。肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正

13、常。肋弓角90o。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。雙側(cè)乳房對(duì)稱，未見(jiàn)異常。 　　肺臟?視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。 　　觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)胸膜摩擦感。 　　叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線等10肋間，呼吸移動(dòng)度4.5cm。 　　聽(tīng)診：呼吸音正常，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及胸膜磨擦音。 　　心臟　視診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間銷骨中線內(nèi)，心前區(qū)無(wú)隆起。 　　觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及磨擦感。 　　叩診：心臟略向左下擴(kuò)大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。 右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.

14、5 4.0 Ⅳ 7.5 ? Ⅴ 9.5 　　聽(tīng)診：心率90/min，心律齊，各瓣音區(qū)心音無(wú)異常，心尖部有Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)。P2＞A2，無(wú)心包磨擦音。 　　腹部　視診：腹壁對(duì)稱，平坦，無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波。臍部下凹。 　　觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)。肝、膽囊、脾、腎均未觸及。 　　叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)10cm。脾濁音界位于第9～11肋間，寬5.5cm。肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛。無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。 　　聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音弱，0～1/min，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。 　　外陰及肛門　外生殖

15、器見(jiàn)泌尿外科情況，未見(jiàn)肛裂、瘺管、外痔及皮疹。直腸指診見(jiàn)泌尿外科情況。 　　脊柱及四肢　脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、水腫，雙下肢無(wú)靜脈曲張，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、觸痛及功能障礙。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常。無(wú)槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 　　神經(jīng)系統(tǒng)　 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 　　泌尿外科情況 　　雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，無(wú)隆起，無(wú)壓痛及叩擊痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無(wú)壓痛，無(wú)條索狀物。恥骨上膀胱區(qū)無(wú)局限性隆起，無(wú)壓痛。觸診膀胱空虛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型。尿道外口無(wú)紅腫及分泌物。沿陰莖根

16、部向尿道口方向擠壓無(wú)分泌物溢出。雙側(cè)精索無(wú)靜脈曲張。陰囊皮膚色澤正常，無(wú)潰瘍及瘺管。睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛。雙側(cè)附睪正常，無(wú)結(jié)節(jié)及觸痛。雙側(cè)輸精管光滑、不增粗，無(wú)結(jié)節(jié)。直腸指診：前列腺3.0×2.5cm，表面光滑、質(zhì)地中等、界限清楚，中央溝存在，無(wú)觸痛及硬結(jié)。 　　檢驗(yàn)及其他檢查 　　血常規(guī)：Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%，L14%。血肌酐919.4μmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血鈣2.25mmol/L(9.0mg/dl)，血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白：

17、IgG9.25g/L(925mg)，IgA1.88mg/L(188mg)，IgM0.6g/L(60mg)。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化離65%，花結(jié)20%。類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體陰性，狼瘡細(xì)胞陰性。血補(bǔ)體C31000mg/L,CH50160U/ml。血膽固醇3.2mmol/L(124mg)。血漿滲透壓368mmol/kg。HBsAg。 　　尿常規(guī)：蛋白　，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏試驗(yàn)：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿滲透壓385mmol/kg。自由水清除率（CH2O）=0.93ml/h。尿補(bǔ)體C3=0

18、。糞常規(guī)：淡黃色，軟，鏡觀無(wú)異常。 　　小結(jié) 　　患者男性，25歲。因反復(fù)發(fā)作性浮腫、蛋白尿11年，加重伴少尿6個(gè)月而入院。1981年1月因眼觀血尿，顏面浮腫，蛋白尿?，診斷為“急性腎炎”。1984年10月顏面及雙下肢浮腫，尿量減至400ml/d。查血肌酐928.2μmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L(21vol%)，診斷為“尿毒癥”住東海醫(yī)院，進(jìn)行血液透析共14次。末次檢查腎功能，血肌酐919.4μmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。體檢除貧血外貌、球結(jié)膜輕度水腫外，

19、余無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 最后診斷（1992-6-9） 初步診斷 1．慢性腎炎，尿毒癥 1.慢性腎為，尿毒癥 2．腎性貧血 2.腎性貧血 　　診斷分析及診療計(jì)劃 　　患者男性，25歲。1991-6-8上午似診慢性腎炎、尿毒癥入院。根據(jù)病史及各種檢查分析，診斷可肯定。 　?。ㄒ唬┰\斷分析 　　1．反復(fù)發(fā)作性浮腫，蛋白尿11年，伴少尿6個(gè)月。1981年1月患“急性腎炎”，遷延不愈。1984年10月起病情加重，尿量減少至約400ml/d。 　　2．1990年10月外院檢查：血肌酐928.2μmol/L，尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L。表示到了慢

20、性腎功能不全，尿毒癥期。 　　3．其他尿毒癥的臨床表現(xiàn)：乏力，消瘦，貧血，食欲差，四肢末端不自主抽搐，視物不清等。 　?。ǘ┰\療計(jì)劃 　　1．進(jìn)一步檢查：①查血、尿常規(guī)，出血、血凝時(shí)間；②申請(qǐng)心電圖及攝胸片。 　　2．治療方案：明日上午行同種異體腎移植術(shù)。 荊江/梅腎華 　　1991-6-8　術(shù)前小結(jié) 　　患者擬診慢性腎炎、尿毒癥，今日入院。目前病情穩(wěn)定，尿量每日約300ml。末次腎功能血肌酐為919.4μmol/L，尿素氮28.6mmol/L?；颊呔駹顟B(tài)良好，有信心接受腎移植術(shù)。無(wú)胸痛、咳嗽，體溫正常。 　　慢性腎為尿毒癥診斷明確。其主要依據(jù)為：①反復(fù)發(fā)作性浮腫，蛋白尿1

21、1年，伴少尿6個(gè)月；②1990年10月檢查血肌酐928.2μmmol/L，尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳結(jié)合力9.4mmol/L轉(zhuǎn)入××醫(yī)院多次測(cè)定血肌酐919.4～2210μmol/L，尿素氮28.6～41.1mmol/L。 　　擬行手術(shù)　同種異體腎移植術(shù)。 　　麻醉方法　持續(xù)硬膜外麻醉。 　　術(shù)前準(zhǔn)備　檢測(cè)供、受者血型相符均為B型，淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)3%。血紅蛋白70g/L。出血、血凝時(shí)間在正常范圍高限。心電圖大致正常。胸片無(wú)異常。尿蛋白++，RBC5～10/HP，WBC3～5/HP。已備血600ml。青霉素、普魯卡因皮試均為陰性。給予口服硫唑嘌呤200mg，硫糖鋁4片。輸全身2

22、00ml。明晨繼服硫唑嘌呤100mg及硫糖鋁4片，并灌腸一次。麻醉前用藥東莨菪堿0.3mg及安定10mg，術(shù)前30min肌注。明晨按第145頁(yè)附表1檢查有關(guān)項(xiàng)目。 　　家屬談話：今日已將術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等問(wèn)題，向其家屬說(shuō)明。家屬表示理解，已簽字同意。 附表1　腎移植手術(shù)前、后輔助檢查 項(xiàng)目 術(shù) 前 術(shù)后 1～7天 7～30天 30～90天 90～180天 180～360天 血常規(guī) √ 1、3、5天 2/周（1、5） 2/周（1、5） 1/周（1） 1/周（1） 尿常規(guī) √ 1、2、3、4、5、6天 3/周（1、3、5） 2/周（

23、1、5） 2/周（1、5） 1/周（1） 腎功能 √ 1、2、3、4、5、6天 2/周（1、5） 2/周（1、5） 1/周（1） 1/月 內(nèi)生肌酐清除率 √ 1、2、3、4、5、6天 2/周（1、5） 2/周（1、5） ? ? 電解質(zhì) √ 1、3、5天 2/周（1、5） 1/2周（5） ? ? HBsAg 抗HBcIgM √ ? ? ? ? ? 肝功能 √ 1/周（1） 1/周（1） 1/2周（5） 1/月 1/月 補(bǔ)體C3CH50 √ 1/周（1） 1/周（1） 1/周（1） 1/月 ? T細(xì)胞亞群

24、 √ 1/周（1） 1/周（1） 1/周（1） 1/月 ? 玫瑰花結(jié)率 √ 1/周（1） 1/周（1） 1/周（1） 1/周（1） ? MIF √ 1/周（1） 1/周（1） 1/周（1） ? ? 真菌培養(yǎng)(咽、中段尿、痰) √ 1/周（3） 1/周（1） 酌情 ? ? 免疫球蛋白 √ ? ? ? ? ? 細(xì)菌培養(yǎng) √ 1/周（3） 1/周（3） 酌情 ? ? 出血、血凝時(shí)間 √ ? ? ? ? ? 凝血酶原時(shí)間 √ ? ? ? ? ? 腎圖 √ 1、3、5天 1/周 1/2周

25、 1/月 ? X線胸片 √ 酌情 酌情 酌情 酌情 ? 心電圖 √ 酌情 酌情 酌情 酌情 ? X線腹部平片 √ 酌情 酌情 酌情 酌情 ? 　　腎移植手術(shù)記錄單 住院號(hào)151494 手術(shù)日期1991年6月9日 　　姓名　王軍生　性別　男　年齡　25　手術(shù)開(kāi)始　9：10?手術(shù)結(jié)束　11：20 　　診斷?慢性腎炎，尿毒癥 　　手術(shù)?同種異體腎移植術(shù) 　　術(shù)者　明知禮 荊江?梅腎華 　　麻醉　硬膜外 ?麻醉者?樂(lè)麗芳 　　受者血型　B　　供者血型　B 　　供腎　左　?右√ 　　切口：左　右√下腹弧形切口，長(zhǎng)約20cm 　　暴露髂

26、血管：髂外靜脈√?髂總靜脈　　腔靜脈　 髂內(nèi)動(dòng)脈√?髂外動(dòng)脈　髂總動(dòng)脈 　　血管吻合：腎靜脈與髂外靜脈√?腔靜脈端側(cè)吻合 　　腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈主干√　髂內(nèi)動(dòng)脈分支　對(duì)端吻合√ 　　腎動(dòng)脈與髂總動(dòng)脈　　　腹主動(dòng)脈　?端側(cè)吻合 　　腎動(dòng)脈片與髂外動(dòng)脈　髂總動(dòng)脈　?腹主動(dòng)脈吻合 　　腎靜脈　分支　1支√?2支　 3支 　　腎動(dòng)脈　分支　1支　 2支√　3支 　　腎動(dòng)脈裁剪（拼接）如圖 　　 　　腎動(dòng)脈上極枝　直徑2mm與主干作端側(cè)吻合 　　血管縫合針線?靜脈縫合（5-0√7-0） 　　動(dòng)脈縫合（5-0√7-0） 　　血管縫合時(shí)間?靜脈縫合（10min　0s） 　　動(dòng)脈縫合（

27、15min　0s） 　　腎血流恢復(fù)后明顯排尿時(shí)間　2min　 0s 　　輸尿管支架管　有?無(wú)√　無(wú)拔除　膀胱導(dǎo)尿管　 有√　無(wú)?3天拔除 　　腎周銀夾：4只　　卷煙引流：1根√2根　負(fù)壓引流管： 　　手術(shù)總時(shí)間：2h　20min?0s 　　術(shù)中用藥：琥珀氫化可的松　?mg，甲基氫化潑尼松　　　1000mg 　　呋喃苯胺酸（速尿）100mg，20%甘露醇　　 ?250ml 　　供者　鄭嘉禾　?性別　男　　 年齡　 23歲?供腎來(lái)自浙江省金華市 　　切腎日期　1985年6月8日?切腎者　明知禮　諸友華 　　供腎現(xiàn)場(chǎng)灌洗：保存液HC-A方?供腎斷血時(shí)間　6月8日　9:00 　　灌

28、洗液溫度?2℃　壓力9.8kPa(1mH2O)用量　 左　 ml　右 350ml 　　灌洗時(shí)間　左　min　s　右　3min　40s 　　供腎放入冰箱時(shí)間　?1991年6月8日9：17 　　第二次灌洗修剪：室溫28℃?灌洗液溫度2℃　壓力9.8kPa(1mH2O) 　　用量左　0ml　　　 右 800ml 　　時(shí)間左　0min　0s　　　右45min　　0s　　共計(jì)時(shí)間　　0h　　45min　　0s 　　供腎熱缺血時(shí)間 10min30s　　?溫缺血 49min　 15s　　冷缺血 32h　40min　15s 　　總?cè)毖獣r(shí)間33h　 50min　 0s 　　配型情況：淋巴毒性試驗(yàn)

29、3% 　　附記?腎上極動(dòng)脈拼接，供血良好　　　　記錄者　明知禮 　　1991-6-9　術(shù)后病程記錄 　　今上午在持續(xù)硬膜外麻醉下行同種異體腎移植術(shù)。術(shù)程順利，麻醉滿意。病人于12:00安返病房。血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)，一般情況良好。切口無(wú)滲血，其負(fù)壓引流管通暢，引出血色液體約20ml。目前尿量480～1000ml/h，按多尿期輸液方案順序補(bǔ)液。 多尿期輸液記錄表 次序 藥液 用量（ml） 執(zhí)行時(shí)間 簽名 1 平衡鹽液 500 12∶30 張曉芳 2 10%葡萄糖注射液 500 13∶05 張曉芳 3 林格氏液 500

30、13∶40 張曉芳 4 5%葡萄糖注射液 500 14∶10 張曉芳 5 平衡鹽液 500 14∶40 張曉芳 6 5%葡萄糖注射液 10%葡萄糖酸鈣注射液 500 10 15∶15 張曉芳 7 林格氏液 500 16∶50 劉志英 8 5%碳酸氫鈉注射液 125 17∶05 劉志英 9 平衡鹽液 500 17∶40 劉志英 10 10%葡萄糖注射液 500 18∶20 劉志英 11 林格氏液 500 19∶00 劉志英 12 MG-3注射液 500 19∶45 劉志英 　　*MG-3注射液（復(fù)方

31、電解質(zhì)葡萄糖注射液）每L含NaCl 1.75g,KCl 1.5g，乳酸鈉2.24g，葡萄糖100g。注：維持補(bǔ)液記錄表略 　　術(shù)后近期注意事項(xiàng)　①注意血壓、脈搏變化，防止術(shù)后繼發(fā)性出血。②注意負(fù)壓球液量及色澤變化。③確保導(dǎo)尿管通暢，注意每小時(shí)尿量及比重變化。④術(shù)后前3天每日測(cè)定血清電解質(zhì)量，及時(shí)高速輸液方案。 荊江/梅賢華 1991-6-10 　　術(shù)后第1天。病人血壓平穩(wěn)，體溫38℃。切口無(wú)滲血，負(fù)壓引流約80ml。24h內(nèi)靜脈補(bǔ)液14200ml，尿量為13 500ml。導(dǎo)尿管通暢。今日給予口服硫唑嘌呤100mg，靜脈滴注甲基氫化潑尼松500mg。術(shù)后免疫抑制劑及有關(guān)藥物使用如附表2。

32、病人已有虛恭，明日擬改進(jìn)半流食。 　　荊江/梅腎華 同種異體腎移植術(shù)后治療方案舉例 （一）腎臟移植免疫抑制劑三聯(lián)用藥方案 藥物及用法 　 手 術(shù) 日 術(shù)后各天藥物劑量（mg） 術(shù)前日 1 2 3 4 5 6 7 8 9～15 16～30 31～45 46～60 61～90 91～180 181～360 ＞360 CsA po 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 9 8 7 6 5 4 3 MP VD 　 1000 500 500 　 　 　 　 　 　 　 　 　

33、　 　 　 　 　 Pred po 　 　 　 　 80 70 60 40 40 30 20 20 20 20 20 20 17.5 15 Aza po 200 100 　 　 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 　　注：1.CsA(Cyclosporin A環(huán)孢素A)MP（Methylprednisolone甲基氫化潑尼松，甲強(qiáng)的松 　　　　　龍）Aza(Azathioprine硫唑嘌呤) 　　 2.CsA術(shù)后第4日起口服量按8～10mg/kg?d）計(jì)算，

34、并根據(jù)CsA全血濃度測(cè)定結(jié)果進(jìn)行 　　　　　必要的調(diào)整。 　　 3.CsA停藥前半個(gè)月，Aza改為2mg/kg?d）。 　　（二）急性排異沖擊治療方案 　　1．MP（甲基氫化潑尼松）500mg VD 3d 　　2．DEX（Dexamethasone地塞米松）60mg,30mg,30mg口服，順序治療3d 　　3．ALG（Antilymphocyte globulin抗淋巴細(xì)胞球蛋白）10mg/（kg?d）加生理鹽水500ml，VD4～6h，10天 　　4．CD3/CO4（OKT3/OKT4單克隆抗體）各10mg/d，加生理鹽水100mlVD或IV，1/2h注完，10天。 　　（

35、三）抗生素應(yīng)用 　　1．　預(yù)防細(xì)菌感染可選用： 　　①青霉素鈉320萬(wàn)～400萬(wàn)U/d，VD直至拆線方停 　?、陬^孢雷定（先鋒Ⅵ）4～6g/d，VD直至拆線方停 　　③西力欣（Cefuroxime,Zinacef）術(shù)中1.5g/d+生理鹽水250mlVD，繼用0.75g/d稀釋20mlIV，3d。 　　④氟哌酸（Norfloxacin）200mg po rid停留置導(dǎo)尿管后續(xù)用3天 　　2．預(yù)防病毒感染可選用：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（Acyclovic）200mg po tid 10d，自術(shù)后第3天開(kāi)始 　　3．預(yù)防真菌感染可選用：酮康唑（Ketoconazole）200mg po qd 2d

36、自術(shù)后第15天開(kāi)始 　　1991-6-11 　　術(shù)后第2天。一般情況良好，體溫37.8℃。切口負(fù)壓引流約30ml。2h尿量8200ml。今日再給靜脈滴注甲基氫化潑尼松500mg。腎功能：血肌酐194.5μmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮13.57mmol/L(38mg/dl)。血電解質(zhì)正常。 荊江/梅腎華 　　1991-6-12 　　術(shù)后第3天。體溫38℃，已一般情況良好。改進(jìn)半流食后仍覺(jué)饑餓。24h尿量2800ml。導(dǎo)尿管已拔除。創(chuàng)腔負(fù)壓引流約15ml，明日可拔除引流管。腎功能結(jié)果：血肌酐150.3μmol/L(1.7mg/dl)，尿素氮11.4mmol/L(32mg/dl)

37、。今日起靜脈滴注淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）5ml，加用地塞米松5mg，無(wú)不良反應(yīng)，預(yù)定使用20天。 荊江/梅賢華 1991-7-14 　　術(shù)后第35天。今晨患者體溫38.8℃，移植腎區(qū)脹痛。24h尿量為1200ml。檢查見(jiàn)移植腎體積增大，質(zhì)硬，考慮為急性排異反應(yīng)。給予50%葡萄糖液40ml加入環(huán)磷酰胺200mg靜脈注射，甲基氫化潑尼松500mg靜脈滴注，再用丹參20支，加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，呋喃苯胺酸（速尿）40mg靜脈注射。密切觀察病情變化。 荊江/梅賢華 　　1991-7-16 　　術(shù)后37天。體溫37.6℃。昨日給予甲基氫化潑尼松500mg。今日第3次沖擊量仍為5

38、00mg。移植腎區(qū)體積明顯縮小，質(zhì)地變軟。腎功能檢測(cè)：血肌酐194.5μmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)。 荊江/梅腎華 　　1991-8-10　　　出院記錄 　　患者確診為慢性腎炎、尿毒癥，于1991-6-8入院。于6月9日上午行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)程順利，移植腎血運(yùn)重建后2min明顯排尿。第3天腎功能恢復(fù)正常。術(shù)后35天發(fā)生急性排異，經(jīng)用甲基氫化潑尼松沖擊后病情好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)一般情況好。1991-8-10出院，共住院64天。有關(guān)檢驗(yàn)及出院后注意事項(xiàng)如下表。 　　荊江/梅賢華 　　腎移植病人出院情況及注意事項(xiàng) 　　門診號(hào) 910608 ?住

39、院號(hào)151494 X線片號(hào)54101 姓名 王軍生 性別 男 年齡 25 入院日期 1991-6-8 出院日期 1991-8-10 手術(shù)日期 1991-6-9 　　出院時(shí)情況: 　　體溫　36.8℃ 血壓17.3/10.6kPa 體重70kg?尿量 2800ml/d尿檢查　蛋白 RBC? 　　　　　 其他 　　血常規(guī)　Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10% 　　腎功能　BUN14.3mmol/L　 Cr 106.1mmol/LL　Ccr 　　肝功能　總蛋白65g/L　白蛋白45g/L?球蛋白20g/L 　　免疫學(xué)檢查

40、　　血清學(xué)檢查　HbsAg-　 HbeAg-　抗HbcIgM-　抗HAVIgM-　抗HAVIgG1:256HCAg- 　　藥物及劑量：硫唑嘌呤100mg/d，潑尼松25mg/d，po 　　出院后注意事項(xiàng) 　　一、遵醫(yī)囑服藥，切勿擅自停藥或自行更改用藥劑量。 　　二、對(duì)自己病情作一簡(jiǎn)單記錄，如體溫、飲食、體重、血壓、移植腎局部、每天尿量等，以便提供醫(yī)生參考。 　　三、于就近醫(yī)院化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)每月一次，血常規(guī)每月一次，血尿素氮、肌酐每月一次，肝功能每月一次。 　　四、遇有突然頭痛、體溫升高、腹脹難受、移植腎區(qū)脹痛、尿量突然減少等異常情況，須盡快就醫(yī)檢查及處理。 　　五、每月第一周星期四下午來(lái)本院泌尿外科門診復(fù)查。 上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 1991年8月10日 （朱有華?閔志廉）