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甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療機(jī)理學(xué)習(xí) Thyroid是脊椎動(dòng)物非常重要的腺體 屬于內(nèi)分泌器官 在哺乳動(dòng)物它位于頸部甲狀軟骨下方 氣管兩旁 人類(lèi)的甲狀腺形似蝴蝶 甲狀腺 thyroidgland 甲狀腺 thyroidgland 一般結(jié)構(gòu) 濾泡 濾泡間結(jié)締組織 壁 濾泡旁細(xì)胞 腔 膠質(zhì) 甲狀腺球蛋白 濾泡上皮細(xì)胞 follicle 含豐富的有孔毛細(xì)血管 Thyroidgland ThyroidGland HormonesandIodineMetabolism Briefdescriptions 甲狀腺激素Thyroidhormone甲狀腺腺泡上皮細(xì)胞分泌與釋放膠質(zhì)主要成分Thyroidhormone與含碘的甲狀腺球蛋白thyroglobulin TG甲狀腺儲(chǔ)存的特點(diǎn)細(xì)胞外 腺泡腔內(nèi) 儲(chǔ)存儲(chǔ)存量大50 120d 甲狀腺激素的生物合成 分泌與調(diào)節(jié) 1碘的攝取碘泵 sodium iodidesymporter 攝碘率 甲狀腺功能指標(biāo)之一2碘的活化與雒氨酸碘化甲狀腺過(guò)氧化酶 thyroperoxidase TPO 3耦聯(lián)4釋放5調(diào)節(jié) 甲狀腺素和它的前體細(xì)胞 結(jié)構(gòu) 合成 Thyroidhormonesynthesis Secondary TPO TPO Thyroxineanditsprecursors Structure Synthesis Thyroidhormone RegulationofTh 藥代動(dòng)力學(xué) 1T4血漿蛋白 主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG 結(jié)合率高 99 以上 2T3作用快而強(qiáng) 但T1 2短 1 2d T4作用弱而慢 但作用時(shí)間長(zhǎng) T1 2 6 7d 3T4可在肝 腎 心 肌肉中在脫碘酶作用下轉(zhuǎn)變成T34T3 T4可通過(guò)胎盤(pán)屏障 可經(jīng)乳汁分泌 藥理作用 維持生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成及骨骼 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育Thyroidhormone促進(jìn)胎兒肺臟的發(fā)育甲狀腺激素缺乏兒童呆小癥 cretinism 成人粘液性水腫 myxedema 促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱促進(jìn)物質(zhì)氧化 增加氧耗 提高基礎(chǔ)代謝率 使產(chǎn)熱增多甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率升高甲低時(shí)降低 3 心血管提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性 提高交感 腎上腺系統(tǒng)的感受性 GOITER pp mRNA前體 mRNA 效應(yīng) T3 T3 T3 T3 T3 T4 T4 PB Mechanismsofthyroidhormone 基因作用甲狀腺激素受體非基因作用 臨床應(yīng)用 主要用于甲狀腺功能低下的替代療法 需終生治療1 Cretinism 呆小癥 及早治療 應(yīng)在生后3個(gè)月以前給藥 否則難以奏效2 Myxedema 粘液水腫 3 單純性甲狀腺腫外源給TH 抑制TSH過(guò)度分泌 緩解腺體的代償性增生 結(jié)節(jié)常不能消失 需手術(shù)4 甲狀腺癌術(shù)后的抑制和替代治療 不良反應(yīng) 甲亢癥狀老年患者和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心衰一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥 用 受體阻斷藥對(duì)抗 停藥一周后再?gòu)男┝块_(kāi)始用藥 二 碘及碘化物 復(fù)方碘溶液Lugol ssolution 碘化鉀 碘化鈉藥理作用不同劑量的碘化物對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生不同的作用1小劑量合成TH的原料2大劑量抑制TH的釋放大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強(qiáng) 1 2d起效 10 15d達(dá)最大效應(yīng)因腺泡內(nèi)碘離子濃度達(dá)到一定程度時(shí) 細(xì)胞攝碘降低 胞內(nèi)碘離子濃度下降 從而失去抑制TH合成的作用 故碘化物不能單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療 一碘酪氨酸 monoiodotyrosine MIT 和二碘酪氨酸 diiodotyrosine DIT 臨床應(yīng)用 1預(yù)防甲狀腺腫2甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備因大劑量碘抑制TSH使腺體增生的作用 使腺體縮小變韌 血管減少 利于手術(shù)的進(jìn)行3甲狀腺危象thyroidstormorthyroidcrisis 不良反應(yīng) 1慢性碘中毒癥狀口內(nèi)金屬味 喉部不適 鼻竇炎 眼結(jié)膜炎 唾液分泌增多等2過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重者有喉頭水腫3誘發(fā)甲狀腺功能紊亂長(zhǎng)期或過(guò)量應(yīng)用碘劑可能誘發(fā)甲亢另一方面也可能誘發(fā)甲減和甲狀腺腫4碘可通過(guò)胎盤(pán)屏障和經(jīng)乳汁泌出 放射性碘radioiodine臨床用的放射性碘為131I 其T1 2為8d藥理作用利用甲狀腺高度攝碘能力 131I可被甲狀腺攝取 131I主要產(chǎn)生 射線(xiàn)和少量 射線(xiàn) 射線(xiàn)射程2mm 故輻射損傷一般局限于甲狀腺內(nèi) 且增生細(xì)胞對(duì)射線(xiàn)敏感 故選擇性強(qiáng) 起到類(lèi)似部分甲狀腺切除手術(shù)作用 臨床應(yīng)用1甲狀腺攝碘功能檢查用其 射線(xiàn)可在體外測(cè)得特點(diǎn) 甲亢時(shí)3h攝碘率 30 50 24h 45 50 攝碘高峰時(shí)間前移2甲亢適用于不適合手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)α螂孱?lèi)過(guò)敏者20歲以下病人 妊娠及哺乳婦女及腎功不良者慎用使用中嚴(yán)格掌握劑量和注意觀(guān)察不良反應(yīng)3DTC手術(shù) 131I清甲 TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低 DTC概述 分化型甲狀腺癌在所有類(lèi)型甲狀腺癌中約占95 其主要包括了甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡癌 分化型甲狀腺癌惡變程度相對(duì)較低 生長(zhǎng)稍緩 故患者生存期長(zhǎng) 死亡率低 預(yù)后相對(duì)好 為什么甲狀腺癌術(shù)后的病人需要補(bǔ)充甲狀腺素制劑 1 甲狀腺癌術(shù)后的病人由于手術(shù)切除了大部分或全部的甲狀腺 術(shù)后多數(shù)會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減低 需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療 2 甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌 從而對(duì)甲狀腺組織的增生及癌組織的生長(zhǎng)起到抑制作用 3 術(shù)后口服甲狀腺激素對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和治療晚期甲狀腺癌有一定作用 研究表明長(zhǎng)期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預(yù)后 是治療甲狀腺分化型癌的標(biāo)準(zhǔn)方法 TSH抑制治療的目標(biāo) TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿(mǎn)足 既能降低分化型甲狀腺癌 DTC 的復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率 又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用 提高生存質(zhì)量 制定個(gè)體化治療目標(biāo) TSH抑制治療機(jī)制 8 BrabantG JClinEndocrinolMetab 2008 93 1167 1169 外源性L(fǎng) T4 TSH 癌腫 DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)分層 L T4起始劑量 甲狀腺已完全清除者 L T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異 L T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服 推薦2 28 推薦級(jí)別 B 其他方法 按照體重計(jì)算按瘦體重計(jì)算按照體重結(jié)合年齡計(jì)算按照治療前TSH濃度計(jì)算的方法 TSH抑制治療的不良反應(yīng) 亞臨床功能甲亢易疲勞 上肢肌力降低 腹瀉 嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀 多汗 潮紅 體重減輕 骨質(zhì)疏松 由于長(zhǎng)期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素 因此絕經(jīng)后DTC患者在TSH抑制治療期間 應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防 確保鈣攝入1000mg d 補(bǔ)充維生素D400 800U 10 20ug d 心血管系統(tǒng)疾病 糖脂代謝異常 Conclusion TSH抑制治療已經(jīng)是DTC術(shù)后管理的重要組成部分 但TSH抑制治療帶來(lái)的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及不良反應(yīng) 越來(lái)越受人們關(guān)注 規(guī)范的服藥指導(dǎo) 定期檢驗(yàn)甲狀腺功能 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的心血管因素 個(gè)體化治療及正確的計(jì)算L T4劑量對(duì)預(yù)防SCH及不良反應(yīng) 改善DTC預(yù)后 提高患者的生活質(zhì)量及健康相關(guān)的生命質(zhì)量十分重要 謝謝聆聽(tīng)