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上肢骨折的康復(fù) 學(xué)習(xí)要求掌握上肢骨折后不同時期的康復(fù)方法和治療原則 熟悉上肢各部位骨折的不同臨床特點和康復(fù)評定的具體方法 了解上肢各部位骨折的原因 發(fā)生機制 解剖及生理特點 第一節(jié)肩部骨折與脫位 骨折愈合過程血腫機化演進(jìn)期需要2 3周原始骨痂形成期臨床愈合期需要4 8周骨痂改造形成期需要8 12周 一 概述肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中運動范圍最大和最靈活的關(guān)節(jié) 極易受到外界傷害 導(dǎo)致骨折或脫位 最常見的為鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)脫位 一 鎖骨骨折以青少年為多見 一般為暴力所導(dǎo)致 常為間接暴力所致 兒童常常為青枝骨折 而成年人多為斜行或粉碎性骨折 好發(fā)部位在鎖骨中段最為常見 而直接外力可造成不同部位的骨折 嚴(yán)重的骨折或移位可造成位于鎖骨下的動脈和臂縱神經(jīng)損傷 二 肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)脫位可通過間接或直接暴力所致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂或撕脫 臨床根據(jù)損傷程度分為三型 一型 外傷僅造成肩鎖關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶的拉傷 二型 造成關(guān)節(jié)囊及韌帶的破裂 肩鎖關(guān)節(jié)呈 半脫位 狀態(tài) 三型 肩鎖韌帶 喙鎖韌帶均斷裂 肩鎖關(guān)節(jié)明顯分離為 真性脫位 三 肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年 以運動性損傷為主 特別是向后跌倒 使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂 常見的為前脫位 二 臨床特點鎖骨骨折 肩鎖關(guān)節(jié)脫位及肩關(guān)節(jié)脫位傷后均影響到肩關(guān)節(jié)的功能 特別是手術(shù)后或外固定后均留下比較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)的運動障礙 怎么判斷這些損傷 一 鎖骨骨折1 有明顯的外傷處2 鎖骨處可出現(xiàn)腫脹 瘀斑 局部隆起或畸形 用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音 局部壓痛明顯 上肢不能上舉或后伸 青枝骨折上述體征不明顯 一定要通過X線拍片檢查 防止漏診 特別要注意骨折移位嚴(yán)重的病人 要檢查其上肢血管的搏動及神經(jīng)的感覺等情況 二 肩鎖關(guān)節(jié)脫位1 有外傷史2 局部有腫脹 隆起處壓痛明顯 用力按壓有彈性感覺 肩關(guān)節(jié)活動受限 但輕度脫位則顯示不明顯 需做健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)x線片做對比檢查 三 肩關(guān)節(jié)脫位1 有明顯的外傷史 2 出現(xiàn) 方肩畸形 肩關(guān)節(jié)處有空虛感3 局部疼痛 腫脹 肩關(guān)節(jié)不敢活動 x線照片能明確診斷 三 康復(fù)評定肩部骨折及脫位的早期病人一般都在外科進(jìn)行處理 大致3 8周時間后 因為肩關(guān)節(jié)的功能或活動受限而進(jìn)行康復(fù)治療 早期的康復(fù)介入 能有效地防止廢用性肌肉萎縮和韌帶 關(guān)節(jié)囊攣縮的發(fā)生 一 一般性檢查首先是生命體征及體位姿勢的檢查然后對肩部進(jìn)行檢查 在光線明亮處暴露出受檢的肩部 有無腫脹 隆起皮膚有無破潰及瘀斑 肌肉有無萎縮 二 測量用無彈性的皮尺 選擇兩側(cè)上肢相同固定點進(jìn)行對比測量 將皮尺繞肢體1周 準(zhǔn)確記錄兩側(cè)肌腹周徑的長度 測量之差就是肌肉萎縮的程度值 三 肌力評定 四 關(guān)節(jié)活動度檢查早期因骨折脫位引起疼痛而不敢活動 后期因固定造成肩關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的攣縮及纖維化形成 肩關(guān)節(jié)活動范圍怎么測量 直立坐位或站立位 肩關(guān)節(jié)放松 上臂自然下垂 量角器的軸心置于肩峰處 固定臂與腋中線平行 移動臂與肱骨縱軸平行 囑其將上臂緩慢屈 伸 外展 正常肩關(guān)節(jié)的屈度0 180 伸度0 50 外展度0 180 然后進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)活動度測量 記錄活動范圍 并以此來評價關(guān)節(jié)活動范圍受限是肌肉方面的原因還是關(guān)節(jié)本身所造成的 四 康復(fù)治療 一 肩關(guān)節(jié)脫位首要治療措施是休息 其次在固定的姿勢下 手指 腕 肘及早進(jìn)行伸屈功能訓(xùn)練 3天以后局部可進(jìn)行 1 超短波治療 在患處雙極對置 無熱或微熱量 每次10 15分鐘 每日1次 10天為一個療程 2 超聲波治療采用局部接觸移動方法 每次15分 20分鐘 每日1次 10次為一個療程 第3周可主動進(jìn)行肩的前后 內(nèi)收 外展運動 動幅要輕柔 慢速 不能用力過猛 第4 6周去除固定物后 1 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動運動 主動運動以及抗阻運動 2 應(yīng)用體操棒 高吊滑輪 啞鈴等器械 3 肩梯 肋木的功能練習(xí) 4 墻拉力器或橡皮帶訓(xùn)練 5 活動范圍受限可用關(guān)節(jié)松動術(shù) 二 鎖骨骨折傷后1 3周肩部固定 主要進(jìn)行肘 腕 手的屈伸及前臂的內(nèi)外旋練習(xí) 可逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練 傷后3日內(nèi)局部用冷療 4日以后可用 1 超短波治療 雙極對置 無熱或微熱 10 15分鐘 每日1次 如果有金屬固定物 應(yīng)慎用電療法治療 2 超聲波治療 局部接觸移動法 每次15分鐘 20分鐘 每日1次 3 紅外線治療 以有舒適溫?zé)岣袨闇?zhǔn) 4 6周可進(jìn)行肩部的全方位主動功能練習(xí) 配合器械訓(xùn)練 逐漸增加抗阻力訓(xùn)練 8周以后增加訓(xùn)練的強度 應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù) 同肩關(guān)節(jié)脫位 注意在治療前 用蠟盤制作出的蠟片 做肩關(guān)節(jié)的局部熱敷治療 三 肩鎖關(guān)節(jié)脫位未做手術(shù)修復(fù) 早期制動是關(guān)鍵 固定4 6周局部組織自行修復(fù) 治療以物理因子治療為主 功能練習(xí)應(yīng)該以肘 腕 手為主 防止產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)活動 經(jīng)手術(shù)修復(fù) 其治療同鎖骨骨折的康復(fù)治療 第二節(jié)肱骨干骨折 一 概述在肱骨外科頸以下1 2cm至肱骨髁上2cm之間發(fā)生的骨折 稱為肱骨干骨折 成年人多見 常會因為肌肉的牽拉 導(dǎo)致骨折端移位 外角短縮及旋轉(zhuǎn)畸形 在肱骨中下1 3后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)有橈神經(jīng) 此處發(fā)生骨折 常導(dǎo)致此神經(jīng)損傷 二 臨床特點傷后立刻出現(xiàn)疼痛 腫脹 皮膚淤血癍 畸形 上肢活動障礙 用手觸之有異常活動 骨摩擦感 橈神經(jīng)損傷 可出現(xiàn) 垂指 垂腕 征 腕關(guān)節(jié) 各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸 伸拇指障礙 前臂旋后障礙 手背橈側(cè)半皮膚感覺 特別是虎口區(qū)感覺減退或消失 三 康復(fù)評定有明確的外傷史 已經(jīng)過手法整復(fù) 或鋼板內(nèi)固定 髓內(nèi)針固定手術(shù)病史 有術(shù)后的X線片或近期的X線片 傷后3周以內(nèi) 肩關(guān)節(jié)不會發(fā)生較嚴(yán)重的活動障礙 肌肉萎縮不明顯 肩部固定4 6周 可發(fā)生運動障礙 肌肉萎縮明顯 常累及肘關(guān)節(jié)活動受限 手法肌力檢查三角肌 背闊肌 胸大肌 肱二頭肌 肱三頭肌 關(guān)節(jié)活動度檢查 用量角器側(cè)肩關(guān)節(jié) 前屈 后伸 外展 內(nèi)收及內(nèi) 外旋的活動度 內(nèi)旋80 外旋90 肘關(guān)節(jié)的伸 屈度 伸0 屈150 四 康復(fù)治療術(shù)后1周內(nèi)主要是休息 制動可以進(jìn)行手指 腕關(guān)節(jié)的屈伸指練習(xí) 上臂前臂肌群的等長收縮練習(xí) 局部可做紅外線或紫外線光療 2 3周主動聳肩練習(xí)10 20次 持續(xù)30秒 做胸大肌 背闊肌群收縮練習(xí) 三角肌保護性的無阻力收縮練習(xí) 持續(xù)時間及次數(shù)由治療師自行掌握 以無疼痛為限 肩部的擺動練習(xí) 10次1組 做2 3組為宜 前臂的內(nèi)外旋度練習(xí) 10次1組 做2 3組 肘關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí) 主動收縮為主 不增加阻力 以患者感覺疲勞為限 4 6周在上述的基礎(chǔ)上 增加肩 肘 腕的抗阻力練習(xí) 加強前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練 6 8周 患側(cè)上肢以肩關(guān)節(jié)為軸心 主動做全旋練習(xí) 借助肋木 高吊滑輪 體操棒等器械進(jìn)行功能練習(xí) 這時如果出現(xiàn)肩肘關(guān)節(jié)的功能障礙 怎么辦 由于肱骨有內(nèi)固定物 可采用蠟療 1 盤蠟法 置于肩 肘 腕及局部 每日1次 每次20 30分鐘 15天一療程 2 光療 紅外線 紫外光線局部照射 慎用電療等物理治療手段 若經(jīng)手法復(fù)位的可用 未經(jīng)手術(shù) 采取手法復(fù)位外固定的肱骨干骨折 制動的時間要長一些 2周后可做手 腕的主動伸屈練習(xí) 配合作業(yè)治療 增強手肌的靈活性 4 6周以后 做肩部 上臂肌肉的無阻力自主活動 手 腕可做抗阻力練習(xí) 8 12周 進(jìn)行全方位的上肢肌力功能訓(xùn)練肩 肘關(guān)節(jié)易發(fā)生功能障礙 恢復(fù)時間也相對較長 合并有橈神經(jīng)損傷 應(yīng)該加強伸指 伸腕肌的功能訓(xùn)練 輔助支具佩戴和低頻脈動電流 第三節(jié)肘部骨折與脫位 一 概述 一 肱骨髁上骨折 什么是肱骨髁上骨折 即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折 多為間接暴力引起 常合并有肱動脈正中神經(jīng)損傷 二 肘關(guān)節(jié)脫位暴力沖擊使關(guān)節(jié)囊撕裂 部分韌帶損傷 尺骨鷹嘴突后移 重度后移還有可能造成正中神經(jīng) 尺神經(jīng)損傷 二 臨床特點 一 肱骨髁上骨折 一 肱骨髁上骨折常有局部外傷肘部疼痛 腫脹 皮膚瘀癍肘部向后突成半屈位局部壓痛明顯 手觸之有骨擦音及骨折端X線片可確診骨折的程度 還要注意是否合并了肱動脈和正中神經(jīng)損傷 分為伸直型 肱骨近折端向前下移位 遠(yuǎn)折端向后上移位 屈曲型 肱骨近折端向后下移位 遠(yuǎn)折端向前移位 伸直型常合并有肱動脈正中神經(jīng)損傷 二 肘關(guān)節(jié)脫位 有手著地的外傷史 肘關(guān)節(jié)處于半伸位 運動失常 腫脹 局部觸痛明顯 肘后空虛 肘后三角關(guān)系完全破壞 X線片可了解脫位的情況 三 康復(fù)評定 一 肱骨髁上骨折有明確的外傷史 有復(fù)位等手術(shù)史有一系列的X線片長時間固定后肩肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生功能障礙 肌肉發(fā)生萎縮 二 肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)在臨床復(fù)位和固定局部可以有腫脹 疼痛 活動受限有復(fù)位前后的X線片 四 康復(fù)治療 一 肱骨髁上骨折術(shù)后要注意肘關(guān)節(jié)的固定 更要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況可以做手指 腕關(guān)節(jié)的練習(xí) 伸直型可加強肱二頭肌 屈曲型做肱三頭肌的等長收縮練習(xí) 局部可做理療 周 肩關(guān)節(jié)可做各種活動訓(xùn)練 肱二頭肌 肱三頭肌的等長收縮練習(xí) 手 腕的抗阻練習(xí)和旋前圓肌 旋后肌的抗阻練習(xí) 輔以物理和作業(yè)治療 周手術(shù)內(nèi)固定可去除外固定 除繼續(xù)上述功能訓(xùn)練外 主要促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù) 手法復(fù)位的小兒患者可在 周后去除外固定行功能訓(xùn)練 成人至少在 周以后方可功能訓(xùn)練 在訓(xùn)練前要拍X線片 檢查骨愈合的情況 防止出現(xiàn)因骨愈合不佳而產(chǎn)生的移位或骨不連 周 1 行患肢的全方位功能訓(xùn)練 2 傷后未經(jīng)功能康復(fù)的病人 拍肘關(guān)節(jié)的X線片 如果在骨折周圍組織內(nèi)有一片白色云霧狀陰影 密度較深或有骨樣密度 局部腫脹 觸之硬韌感 關(guān)節(jié)運動障礙明顯 即可提示骨化性肌炎已經(jīng)發(fā)生 二 肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位愈后很難恢復(fù)到正常范圍 康復(fù)治療特別重要 復(fù)位后1周肘關(guān)節(jié)制動 其他關(guān)節(jié)主動練習(xí) 局部可行理療 2 3周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)肌肉的等長收縮 其他關(guān)節(jié)正?；顒?輔助物理 作業(yè)治療 3 6周 去除外固定后 1 肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能訓(xùn)練 2 前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí) 3 輔助吊輪 墻拉力器等器械訓(xùn)練 4 物理因子治療 5 關(guān)節(jié)松動術(shù)應(yīng)用 第四節(jié)前臂骨折 一 概述前臂有較好的旋轉(zhuǎn)功能 同時腕和手的伸 屈肌肉 肌腱均在前臂 尺橈骨雙骨折 骨折常發(fā)生在不同平面上 二 臨床特點 一 尺橈骨干雙骨折傷后前臂腫脹 疼痛 畸形活動明顯受限局部壓痛 可觸及骨擦感拍X線片可以明確骨折的程度 二 橈骨遠(yuǎn)端骨折骨折端常發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2 3cm范圍內(nèi)松質(zhì)骨內(nèi) 也稱Colles骨折 多發(fā)于中老年 女性多于男性 多因跌倒時手撐地所致 傷后腕部疼痛 腫脹 瘀癍 可見槍刺狀畸形關(guān)節(jié)活動障礙傷處可觸及骨擦感X線片可清楚了解骨折情況 三 康復(fù)評定 一 尺橈骨干雙骨折 經(jīng)過了臨床醫(yī)生處理 請患者提示傷后或手術(shù)后的 線片 局部皮膚是否紅腫 皮膚瘀斑有無破潰及畸形 測量肌肉周徑 肌力等級 肩 肘 腕 手關(guān)節(jié)活動度的測量 有神經(jīng)損傷應(yīng)做相關(guān)運動 感覺的檢測 二 橈骨遠(yuǎn)端骨折評定同尺橈骨干雙骨折 著重在腕關(guān)節(jié)的屈曲 背伸 旋前和旋后的功能評定 四 康復(fù)治療 一 尺橈骨干雙骨折術(shù)后1周內(nèi)制動 特別手法復(fù)位的要經(jīng)常檢查外固定情況 手 腕可行主動屈 伸活動 不要做旋轉(zhuǎn)練習(xí) 局部理療 有金屬固定物禁用電療 注意手指的血循環(huán)及感覺變化 防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生 2 3周肘關(guān)節(jié)及腕手關(guān)節(jié)主動練習(xí) 手法復(fù)位的功能練習(xí)可適當(dāng)延后 前臂輕柔的進(jìn)行旋內(nèi) 旋外練習(xí) 4 6周內(nèi)固定手術(shù)的可去外固定物 進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)的自主練習(xí) 7 9周去除外固定后進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)的功能練習(xí) 著重訓(xùn)練前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練 未經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練的 可做關(guān)節(jié)松動術(shù) 二 橈骨遠(yuǎn)端骨折1周內(nèi) 手法復(fù)位或術(shù)后 局部制動 輔助光 電治療 無金屬固定物 肩 肘關(guān)節(jié)主動功能練習(xí) 2 4周增加肩肘關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練 手指伸 屈功能練習(xí) 局部物理因子治療 4 6周去除外固定 開始做腕關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí) 局部理療和作業(yè)治療6 8周增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí) 有腕關(guān)節(jié)功能障礙的需行關(guān)節(jié)松動術(shù)