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支氣管鏡基本知識 重癥醫(yī)學(xué)科陳鋒 呼吸內(nèi)鏡分類 硬質(zhì)氣管鏡 優(yōu)勢 可機(jī)械通氣 操作空間大放置 取出支架鉗取氣道異物中央氣道腫瘤中央氣道狹窄可同時進(jìn)行可彎曲支氣管鏡缺點(diǎn) 操作難度及損傷大 內(nèi)鏡基本結(jié)構(gòu) 支氣管鏡的構(gòu)造 支氣管鏡的構(gòu)造 支氣管鏡的構(gòu)造 支氣管鏡的構(gòu)造 支氣管鏡的構(gòu)造 插入管旋轉(zhuǎn)功能和210 上彎角度 更有助于插入肺上葉及其他較為困難的部位 肺的解剖及分段 支氣管肺段簡表一 肺的解剖及分段 支氣管肺段簡表二 肺的解剖及分段 支氣管肺段簡表三 肺的解剖及分段 會厭 聲門 氣管 隆突 右上葉 尖 后 前基底段 右中間干 右中葉 右下葉背段 基底干 左主支氣管 左上葉支氣管 固有 舌葉 左下葉支氣管 肺的解剖及分段 23 具體操作流程 術(shù)前準(zhǔn)備 支氣管鏡類型 尺寸規(guī)格 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備 支氣管鏡類型 尺寸規(guī)格 術(shù)前準(zhǔn)備 1 身份識別2 留置針3 術(shù)前禁食 普通支氣管鏡術(shù)前需禁食4小時 6月以下嬰兒可禁食2小時 全麻支氣管鏡嚴(yán)格禁食6小時 如急診操作前 放置胃管抽吸胃內(nèi)容物4 術(shù)前霧化 a核對患兒身份b霧化吸入 術(shù)前15分鐘到半小時予2 利多卡因1ml 復(fù)方異丙托溴銨2ml 局麻 緩解氣道痙攣 c術(shù)中觀察面色 口唇 注意利多卡因是否過敏 5 測量體溫 如高熱予肛門塞入退熱6 術(shù)前麻醉 術(shù)前首次鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖0 5 1mg kg 一般最大劑量給15mg 丙泊酚0 5 1mg kg 1歲以內(nèi)不使用 3月以內(nèi)嬰兒一般不麻醉 或僅用0 5 1mg咪達(dá)唑侖 患兒術(shù)前準(zhǔn)備 物品術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中操作 術(shù)中操作 術(shù)中操作 1 邊麻邊進(jìn)鏡 A術(shù)前利多卡因膠漿鏡身外涂B常規(guī)給藥 鼻道 2 利多卡因1ml 1 10000腎上腺素1ml 聲門 2 利多卡因1ml 1 10000腎上腺素1ml 氣管下段近隆突 2 利多卡因1ml 1 10000腎上腺素1ml 出聲門 布地奈德1ml 1 10000腎上腺素1ml 如為結(jié)核或真菌感染不使用布地奈德 2 術(shù)中給氧 鼻導(dǎo)管給氧3 5L min3 術(shù)中觀察 心率 呼吸 血氧飽和度 面 唇色 劇烈咳嗽A麻藥過敏B氣胸 縱膈氣腫C喉痙攣 經(jīng)鼻腔插入氣管鏡 如有機(jī)械通氣者經(jīng)氣管插管導(dǎo)入氣管鏡 鼻腔 咽部 聲門 氣管 隆突后 先健側(cè) 后病側(cè) 重點(diǎn)觀察病變部位 留取支氣管肺泡灌洗液做檢查 活檢鉗鉗取病變部位組織立即送檢 局部感染較重者灌洗治療 插入途徑 哇哇哭 不合作 不能抑制呼吸的鎮(zhèn)靜 約束肢體 給藥模式 靜脈鎮(zhèn)靜靜脈鎮(zhèn)靜 丙泊酚喉罩 復(fù)合麻醉 邊麻邊進(jìn) 術(shù)后觀察及護(hù)理 術(shù)后飲食 a禁飲食 術(shù)后2小時 預(yù)防麻藥作用致嗆咳或異物吸入b開始恢復(fù)飲食先為少量流質(zhì)飲食 觀察嗆咳情況c如喉咽部激光治療后 飲食應(yīng)溫涼 體位 半臥位或 患側(cè)臥位霧化吸入 減輕喉頭水腫 降低氣道高反應(yīng)性 a術(shù)后 復(fù)方異丙托溴銨2ml 布地奈德2ml或丙酸倍氯米松1支b術(shù)后半小時 布地奈德2ml c如患兒術(shù)后咳嗽劇烈或氣喘加劇根據(jù)病情增加霧化次數(shù) 其他 告誡患者少講話 多休息 不可用力咳嗽 咯痰 可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適 疼痛鼻衄 聲嘶 頭暈 胸悶 吞咽不暢等 休息后可逐漸緩解 測量體溫 炎性反應(yīng) 吸氧心電監(jiān)護(hù)病情觀察與記錄 呼吸困難 咯血 聲音嘶啞等 如出現(xiàn)麻藥致譫妄 10 水合氯醛灌腸 支氣管鏡適應(yīng)癥 1 重癥肺炎并肺不張 可進(jìn)行灌洗 鉗夾分泌物 鏡下給藥利于病情恢復(fù) 大大降低后遺癥的發(fā)生率 2 反復(fù)咳喘 明確病因 支氣管異物 支氣管結(jié)核 支氣管軟化或狹窄 氣管食管瘺 3 支氣管異物4 反復(fù)呼吸道感染 呼吸困難 5 撤離呼吸機(jī)困難 6 不明原因的咯血 氣道占位 肺部陰影 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 01 02 03 04 麻藥過敏 喉痙攣 喉頭水腫 血氧下降 05 06 07 術(shù)中出血 心律失常 氣胸 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 01 麻藥過敏 術(shù)前霧化時注意觀察是否存在過敏反應(yīng) 一旦出現(xiàn) 停止用藥術(shù)中用藥 普通過敏反應(yīng) 鈣劑 甲強(qiáng)龍1 2mg kg 過敏性休克 斜臥位 雙腳抬高 開放氣道1 1000腎上腺素0 01mg 0 03mg kg肌注 15min后可重復(fù) 如持續(xù)低血壓或腎上腺素不敏感 1 10000腎上腺素0 01mg kg靜推 低血壓持續(xù)存在 1 10000腎上腺素2 4 g kg min 或多巴胺2 10 g kg minNS20ml h 20分鐘內(nèi)靜滴擴(kuò)容甲強(qiáng)龍1 2mg kg靜滴q4h重復(fù) 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 02 喉痙攣 主要為麻醉深度不夠 反復(fù)粗暴操作拔出支氣管鏡 加強(qiáng)氣道管理 注意擺好體位 保持氣道通暢增大氧流量癥狀不嚴(yán)重著 局部噴灑2 利多卡因加強(qiáng)鎮(zhèn)靜麻醉 丙泊酚 1mg kg 肌松藥 阿曲庫銨 0 4 0 5mg kg 羅庫溴銨 0 6mg kg 氣管插管支氣管鏡不取出 給氧管放置于治療孔道 1 支氣管鏡置于聲門外 氧流量為2 3ml h 最大5ml h2 支氣管鏡置于聲門內(nèi) 氧流量為0 5ml h 小嬰兒需謹(jǐn)慎 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 03 喉頭水腫 局部噴灑1 10000腎上腺素1ml 布地奈德1 2ml甲強(qiáng)龍或地塞米松術(shù)后布地奈德霧化 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 04 血氧下降 增大氧流量 退出支氣管鏡 捏鼻壓腹 或球囊加壓給氧如考慮為咪達(dá)唑侖呼吸抑制 氟馬西尼1支靜推 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 05 術(shù)中出血 體位 1 小量粘膜出血無需更換體位2 大量出血需立即健側(cè)臥位 健側(cè)清除血液及血痂 保持一側(cè)肺部呼吸通暢 2 術(shù)中給藥 1 局部給藥 1 10000腎上腺素1ml 血凝酶原液2u注入 4 生理鹽水1 2ml2 全身給藥 垂體后葉素1支 NS20ml5分鐘內(nèi)靜脈推入 可能出現(xiàn)面色蒼白 及血壓 垂體后葉素1支 NS250ml靜脈滴注3 球囊局部壓迫止血4 外科手術(shù)治療 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 06 心律失常 有心律基礎(chǔ)病 麻醉不充分 操過過于粗暴 時間過久 嚴(yán)重心律失常時要退出支氣管鏡術(shù)中用藥 心動過緩 6歲60次以下 阿托品0 01 0 03mg kg靜推 室上速 1 迷走神經(jīng)刺激 小嬰兒面部放置冰袋約10s 2 其他治療 心搏驟停 支氣管鏡檢查并發(fā)癥 07 氣胸 立即行胸片檢查 明確氣胸及量 量大于 30 請心胸外科醫(yī)師會診 行胸腔閉式引流 疑似氣胸 但術(shù)中攝片未發(fā)現(xiàn)者 術(shù)后加強(qiáng)觀察 必要時4小時后復(fù)查胸片 反思 支氣管鏡是基本且重要的技術(shù)小內(nèi)鏡 大科學(xué)嚴(yán)格把控適應(yīng)癥 靈活應(yīng)用各項(xiàng)技術(shù)技術(shù)操作熟練 再熟練 THANKS