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膽道疾病介紹和平醫(yī)院普外科陳廣斌 全國站全國站全國站全國站全國站 膽道解剖生理概要 膽道疾病的特殊檢查 常見膽道疾病及治療方法 膽道手術常見并發(fā)癥 常見膽道疾病膽石癥膽道感染膽道蛔蟲病膽道腫瘤先天性膽道疾病原發(fā)性硬化性膽管炎 膽道系統(tǒng)的應用解剖 一 膽管系統(tǒng) 二 膽囊 三 膽囊三角 膽道系統(tǒng)的生理功能 一 膽汁的生成 在正常情況下 肝細胞每日可分泌膽汁600 1000ml 二 膽汁的分泌 膽汁的分泌受神經和內分泌的調節(jié) 迷走神經興奮 膽汁分泌增加 交感神經興奮 膽汁分泌減少 胃酸 脂肪 蛋白質的分解產物進入十二指腸均可促進膽汁和胰液的分泌 三 膽汁的代謝 膽鹽的回吸收大部分在回腸 然后再次進入肝臟被利用 形成膽鹽的肝腸循環(huán) 如肝腸循環(huán)被破壞 易形成結石 四 膽囊的生理功能 濃縮貯存膽汁 排出膽汁 CCK是餐后膽囊收縮的主要生理性刺激因子 分泌功能 膽囊積水時可出現(xiàn) 白膽汁 五 膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸 膽道疾病的特殊檢查 一 超聲檢查 診斷膽道結石 鑒別黃疸原因 診斷其它膽道疾病 手術中B超檢查 二 放射學檢查 腹部平片 口服法膽囊造影 靜脈法膽囊造影 經皮肝穿刺膽管造影 內鏡逆行胰膽管造影 CT MRI或磁共振胰膽管造影 術中或術后膽管造影 三 核素掃描檢查 四 膽道鏡檢查 術中膽道鏡檢查 術后膽道鏡檢查 膽石癥 概述 膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內的結石 是常見病 多發(fā)病 按其化學組成成份的不同分為膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石 根據(jù)結石所在部位分為膽囊結石和膽管結石 結石在膽囊內形成后 可刺激膽囊粘膜 不僅可引起膽囊的慢性炎癥 而且當結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管后 還可以引起繼發(fā)感染 導致膽囊的急性炎癥 由于結石對膽囊粘膜的慢性刺激 還可能導致膽囊癌的發(fā)生 有報告此種膽囊癌的發(fā)生率可達1 2 膽囊結石 膽管結石 肝外膽管結石 肝內膽管結石 臨床表現(xiàn) 膽囊結石的臨床表現(xiàn)有 消化不良等胃腸道癥狀 膽絞痛 Mirizzi綜合征 膽囊積液等 肝外膽管結石的主要臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥 即腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 另外 體檢 實驗室檢查以及影像學檢查均有陽性體征 肝內膽管結石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似 診斷 膽囊結石 臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索 但確診需依靠影像學檢查 肝外膽管結石 有典型Charcot三聯(lián)癥者 如僅有三聯(lián)癥中1 2項表現(xiàn)者 需借助實驗室檢查和影像學檢查 應與腎絞痛 腸絞痛 壺腹癌和胰頭癌鑒別 肝內膽管結石 單純的膽管結石未合并感染或其它合并癥著 應與肝炎 胃病等鑒別診斷 醫(yī)學影像學檢查有助于診斷和鑒別診斷 治療 一 手術治療膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法 效果確切 肝外膽管結石以手術治療為主 手術原則是 術中盡可能取盡結石 解除膽道的狹窄和梗阻 去除病灶 術后保持膽汁引流通暢 預防膽石復發(fā) 常用的手術方法 膽總管切開取石加T管引流術膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術 肝內膽管結石的手術治療原則為盡可能取盡結石 解除膽道狹窄和梗阻 去除肝內感染性病灶 建立和恢復通暢的膽汁引流和預防復發(fā) 手術方法有 高位膽管切開及取石膽腸內引流術肝葉切除 二 非手術治療 中西醫(yī)結合治療 膽道鏡取石 激光碎石 膽囊切除術 切口 顯露肝十二指腸韌帶 拉開膽囊頸部 切開肝十二指腸韌帶 分離結扎 切斷膽囊動脈 分離結扎切斷膽囊管 膽囊周圍漿膜下注入生理鹽水 切除膽囊 溫鹽水紗布按壓創(chuàng)面止血 縫合漿膜 覆蓋膽囊床 網(wǎng)膜孔置煙卷式引流 由于有同時存在繼發(fā)性膽管結石的可能 因此有下列指征時應在術中探查膽總管 絕對探查指征 膽總管內捫及結石 手術時有膽管炎和黃疸表現(xiàn) 術中膽管造影顯示有膽管結石 膽總管擴張 直徑超過12mm 但有少數(shù)病人膽管有擴張而無結石存在 此點在膽總管探查時的陽性率僅35 左右 相對探查指征 過去有黃疸病史 膽囊內為小結石 膽囊呈慢性萎縮性改變 有慢性復發(fā)性胰腺炎病史 膽總管探查術 目的 探查膽道通暢的情況 取出其中結石 沖洗膽道 T管引流 消除膽道感染 膽總管探查的指征是 有梗阻性黃疸病史 慢性膽管炎 膽總管擴張1 0cm以上 或膽管壁增厚者 膽 肝 總管內有結石 蛔蟲 腫瘤等 膽道感染 膽管穿刺抽出的膽汁混濁 呈膿性或有絮狀物或有殘渣等 膽囊內有多數(shù)細小結石 有可能下降至膽總管者 肝膽管結石 膽囊與膽總管內雖無結石 但肝臟表面有炎性粘連 有擴張的小膽管 肝纖維組織增多 肝葉 段 有萎縮或腫大者 慢性復發(fā)性胰腺炎 或全胰腺腫大 變硬者 靜脈膽道造影有 滯留密度增加征 者等 探查應仔細 防止遺漏病變 必要時 配合術中膽道造影 或使用膽道鏡 一般應切除膽囊 T管內徑宜大些 有利于小結石排出或術后非手術治療 顯露切開肝十二指腸韌帶 顯露膽總管 在前壁縫兩針牽引線 實驗穿刺 切開膽總管吸凈流出的膽汁 用取石鉗取出膽石 膽總管下段結石在左手幫助下伸入刮勺取石 沖洗左右肝管泥沙樣結石 灌洗膽總管下段 擴張膽總管下段 放置T形管 縫合膽總管切口 縫合肝十二指腸韌帶 膽管空腸Roux en Y吻合術 目的 使膽汁經短路流入腸道 本術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在 如肝內膽管狹窄與結石 膽總管擴張不明顯等 否則將發(fā)生難以控制的上行感染 吻合口徑應 2 0cm 并應盡量低位 應切除膽囊 膽腸吻合術手術指征 縮窄性十二指腸乳頭炎 膽總管明顯增粗 直徑在1 5 2 0cm以上者 慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻 結石呈泥沙樣不易取盡 有結石殘留或結石復發(fā)者 將膽總管或肝總管的端或側與空腸吻合 單側峽部作縱形刨開 以擴大吻合口 雙側峽部Y形切開 肝膽管狹窄的成型示意 復雜肝膽管狹窄的成型示意 在十二指腸上緣切斷膽總管 關閉膽總管遠端 在橫結腸系膜無血管區(qū)切開 將空腸遠端上提至肝門處吻合 空腸近端與空腸遠端行端側吻合 關閉腸系膜裂孔 空腸遠端的側面切小口與膽管吻合 膽管與空腸作單層外翻縫合 T形管經空腸引出 膽管與空腸吻合完畢 Oddi括約肌切開成形術實質上是一低位膽總管十二指腸吻合 當膽總管直徑在1 5 2 0cm以內時 膽總管下端結石嵌頓 其下端狹窄范圍不長者 同時合并有胰管開口狹窄者 應選本術 但此術略復雜 有一定并發(fā)癥 經內鏡下括約肌切開取石術適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄 尤其是已行膽囊切除術的病人 術后有關處理 1 一般取半臥位 第1 2天禁飲食 如已行膽腸吻合者 應持續(xù)胃腸減壓 待腸鳴音恢復后停止 予以流汁飲食 抗生素用到體溫正常為止 禁食期間靜脈補液2500 3000ml 日 葡萄糖液 生理鹽水等 并補充維生素 必要時予以氨基酸 或輸血 血漿等 以杜冷丁 強痛定等鎮(zhèn)靜止痛 2 腹腔引流可在48小時拔除 如引流較多 可于第三天拔除 3 T管處理 要妥善固定 防止受壓扭曲和扯脫 應連接于無色消毒瓶內 記錄膽汁量 一般300 500ml 日 過多或過少均提示存在問題 經常觀察膽汁顏色 性狀 有無沉渣 放置時間一般兩周 如為了支撐吻合口 則應延長時間 至少半年 需要時應予以沖洗 T管逆行膽道造影術可于術后10 14天進行 一般經T管注入20 30ml有機碘造影劑 濃度為15 20 宜頭低位30 先左側臥位 緩緩注入10ml 再轉至仰臥位注入剩余量 即照片 此舉能顯示肝內 外膽管 若膽管充盈良好 待15分鐘后可再拍片1張 以觀察自然排空情況 如膽腸間通暢 無殘余結石 即可拔管 T管拔管指征 時間在2周左右 膽管與十二指腸完全通暢 包括 膽汁引流量日漸減少 糞便顏色正常 血清膽紅質趨向正常 抬高或夾閉T管 病人無腹脹 腹痛 發(fā)熱 黃疸加重等 經T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢 無殘余結石 膽汁檢查清亮 無膿球 紅細胞和蟲卵等 膽道感染 概述 膽道感染臨床常見 按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎 按發(fā)病急緩和病程經過可分為急性 亞急性 和慢性炎癥 膽道感染與膽石病互為因果關系 膽石癥可引起膽道梗阻 導致膽汁淤滯 細菌繁殖 而致膽道感染 膽道感染的反復發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素 病理變化 單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽囊穿孔 膽管炎 胰腺炎 急性膽囊炎 急性結石性膽囊炎 急性非結石性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學性和 或 細菌性驗證 約95 的病人合并有膽囊結石 稱結石性膽囊炎 5 的病人未合并膽囊結石 稱非結石性膽囊炎 約85 的急性膽囊炎病人在發(fā)病初期有中上腹和右上腹陣發(fā)性絞痛 并有右肩胛下區(qū)的放射痛 常伴惡心和嘔吐 發(fā)熱一般在38 39 無寒戰(zhàn) 10 15 病人可有輕度黃疸 體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張 墨菲 Murphy 征陽性 白細胞計數(shù)常有輕度增高 一般在10000 15000 mm3 如病變發(fā)展為膽囊壞疽 穿孔 并導致膽汁性腹膜炎時 全身感染癥狀可明顯加重 并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 脈搏增快和白細胞計數(shù)明顯增加 一般超過20000 mm3 此時 局部體征有右上腹壓痛和肌緊張的范圍擴大 程度加重 非結石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和結石性膽囊炎相似 但常不典型 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果 約70 95 的病人合并膽囊結石 由于炎癥結石的反復刺激 囊壁增厚 與周圍組織粘連 臨床上病人多數(shù)有膽絞痛病史 爾后有厭食 腹脹 噯氣等消化道癥狀 出現(xiàn)右上腹部和肩背部隱痛 但較少有畏寒 高熱和黃疸 體檢時右上腹膽囊區(qū)有輕度壓痛和不適感 Murphy征呈陽性 B超檢查可確診 對伴有膽石征者均應行膽囊切除術 不手術者應限制飲食 服用消炎藥 急性梗阻性化膿性膽管炎是在急性膽管炎的基礎上 由于未能及時解除膽道梗阻 感染進一部加重 病人除出現(xiàn)一般的膽道感染三聯(lián)癥 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 外 還可出現(xiàn)休克 神經中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 即Reynolds五聯(lián)征 是一種急性重癥型膽管炎 治療 對癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎 可考慮先用非手術療法控制炎癥 待進一步查明病情后進行擇期手術 對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔 應及時進行手術治療 對于急性非結石性膽囊炎病人 由于病情發(fā)展較快 一般不采用非手術療法 宜在作好術前準備后及時進行手術治療 急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則上是緊急手術解除梗阻 及早有效地降低膽管內壓力 一 非手術療法1 適應證 1 初次發(fā)作的青年患者 2 經非手術治療癥狀迅速緩解者 3 臨床癥狀不典型者 4 發(fā)病已逾三天 無緊急手術指征 且在非手術治療下癥狀有消退者 常用的非手術療法包括 臥床休息 禁飲食或低脂飲食 輸液 必要時輸血 糾正水 電解質和酸堿平衡紊亂 應用廣譜抗生素 尤其是對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物 如滅滴靈等 最宜按照細菌培養(yǎng)結果適當用藥 腹脹者應予以胃腸減壓 適時應用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑 膽絞痛者宜同時應用杜冷丁和阿托品 兩藥合用效果好 由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣 故屬禁忌 其他藥如亞硝酸異戊酯 硝酸甘油和33 硫酸鎂等均有松弛括約肌作用 亦可先用 如有休克應加強抗休克的治療 如吸氧 維持血容量 及時使用升壓藥物等 對慢性病例的治療可用利膽劑 如去氫膽酸 膽酸鈉 消炎利膽片 利膽素 膽樂等 同時注意飲食調節(jié) 多能控制發(fā)作 經皮肝穿刺膽道引流術 PTCD 對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者 可行PTCD術 以引流膽汁 降低膽道壓力 控制感染 減少死亡率 贏得手術時間等 經皮肝穿刺膽道引流術 PTCD 二 手術治療 適應癥 急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀 腹膜刺激征 黃疸加深者應緊急手術 急性非結石性膽囊炎 一經確診 應早手術 對病史長 反復發(fā)作 膽道已有明顯的器質性病變者 如結石性膽囊炎 膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等 在急性癥狀控制后行擇期手術 急性梗阻性化膿性膽管炎非手術治療時間6小時以上 病情繼續(xù)惡化者 手術方法 膽囊切除術在急性期膽囊周圍組織水腫 解剖關系常不清楚 操作必須細心 以免誤傷膽管和鄰近重要組織 有條件時 應用術中膽管造影以發(fā)現(xiàn)膽管結石和可能存在的膽管畸形 膽囊造口術主要應用于一些老年病人 一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病 估計不能耐受膽囊切除手術者 有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者 也可先作膽囊造口術 膽囊造口手術可在局麻下進行 其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥 使病人渡過危險期 待其情況穩(wěn)定后 一般于膽囊造口術后3個月 再作膽囊切除以根治病灶 對膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者 除作膽囊切除術外 還須同時作膽總管切開探查和T管引流 膽總管切開減壓 T管引流術適用于急性梗阻性化膿性膽管炎的治療 目的是緊急手術解除梗阻 及早有效地降低膽管內壓力 但要注意肝內膽管引流通暢 因為有的梗阻是多層面的 多發(fā)性肝膿腫是本病的嚴重而最常見的并發(fā)癥 應注意發(fā)現(xiàn)和處理 膽道蛔蟲病 概述 蛔蟲經十二指腸乳頭鉆入膽道 引起膽道阻塞 感染的一系列病象 寄生于小腸中下段的蛔蟲受到激惹 上竄膽道 引起奧狄括約肌強烈痙攣 出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛 隨之侵入的細菌造成膽道感染 膽源性肝膿腫 穿破膽道即造成膽汁性腹膜炎 還可引起急性胰腺炎 膽道出血 敗血癥 中毒性休克等 蟲體殘骸 蟲卵是原發(fā)性膽管結石的成因之一 診斷 1 病史與癥狀兒童 青年多見 常有驅蟲或胃腸功能紊亂史 突然陣發(fā)性上腹劇痛 間歇期宛若常人 絞痛時伴頻繁惡心嘔吐 可嘔蛔蟲 初期全身癥狀輕微 后期有膽管炎及各種復雜并發(fā)癥表現(xiàn) 2 體征 腹壁柔軟 或劍突下 右上腹壓痛 無肌緊張 腹痛間歇期可無任何體征 初期腹痛劇烈而腹部體征輕微 是本病的典型特點 3 輔助檢查 白細胞 中性粒細胞計數(shù)多屬正常 少數(shù)增高 大便或十二指腸引流中查到蛔蟲卵 靜脈膽道造影顯示膽道內蛔蟲條狀影 B型超聲顯現(xiàn)膽管內典型的蛔蟲聲像圖 治療措施 1 非手術治療解痙止痛 可予阿托品0 5 1mg 山莨菪堿5 10mg 一次性肌注或靜注 必要時合用度冷丁 異丙嗪 苯巴比妥鈉等 驅蟲排蟲 烏梅湯 丸 或膽道驅蛔湯加減有較好效果 或用甲苯咪唑200mg頓服 枸櫞酸哌嗶嗪 纖維十二指腸鏡直視下取蟲 消炎利膽 對膽道感染 有并發(fā)癥 嘔吐頻繁者 應予支持療法 維持水 電解質和酸堿平衡 上腹絞痛的緩解并不一定是蛔蟲由膽道排出 仍需隨訪觀察 近期復發(fā)者常有嚴重并發(fā)癥 2 手術治療適于經非手術治療3 5日無郊 且有惡化者 或有嚴重并發(fā)癥者 基本術式是膽總管探查 按摩肝臟 取出肝內外蛔蟲 引流膽管 并發(fā)壞死性膽囊炎者 可作膽囊造瘺或膽囊切除 膽道出血者 可行肝動脈結扎術 對并存結石 其它并發(fā)癥 應予相應處理 膽道腫瘤 膽囊息肉和良性腫瘤 膽囊癌 膽管癌 膽道疾病及膽道手術常見并發(fā)癥 膽囊穿孔 膽道出血 膽管炎性狹窄 膽源性肝膿腫 膽管損傷