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甲狀腺惡性腫瘤 良惡性腫瘤的鑒別診斷 濰坊市中醫(yī)醫(yī)院teyna 解剖 分左右兩葉 中間峽部連接 緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè) 上起甲狀軟骨中部 下至第六氣管環(huán) 峽部位于第二至第四氣管環(huán)前面 有時峽部向上長出一錐體葉 前面為帶狀肌 內(nèi)面與喉 氣管 食管 甲狀旁腺 喉上和喉返神經(jīng)相鄰淋巴引流 氣管旁及氣管前淋巴結(jié) 向下進(jìn)入縱隔 亦可引流入頸深淋巴結(jié)鏈 并與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通 概況 一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診3 7 超聲20 70 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性 惡性只占5 約占人體惡性腫瘤的0 2 1 惡性腫瘤主要為甲狀腺癌 肉瘤少見 發(fā)病率 男性為1 4 10萬 女性為5 0 10萬人口 上海市2000 甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn) 故實際發(fā)病率要比此高的多 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中 甲狀腺癌的比例高達(dá)50 70 女性多于男性 一般為2 4 1發(fā)病年齡一般為21 40歲 以40歲左右中年人居多 甲狀腺腫瘤的分類 良性腺瘤囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡性乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌鱗狀細(xì)胞癌惡性淋巴瘤 甲狀腺腺瘤 最常見的良性甲狀腺腫瘤多見于40歲以下的婦女 組織學(xué)分類 濾泡狀囊腺瘤 多見 乳頭狀囊腺瘤 概述 甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)形狀 圓形質(zhì)地 中 硬表面 光滑壓痛 無活動度 隨吞咽上下移動 臨床表現(xiàn) 生長緩慢繼發(fā)囊內(nèi)出血 短期內(nèi)增大 局部伴疼痛繼發(fā)甲亢 甲亢表現(xiàn) 甲狀腺惡性腫瘤 甲狀腺癌的病因尚不明了 可能與下列因素有關(guān) 1 放射線照射的致癌作用 2 良性甲狀腺病變癌變 如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 3 內(nèi)分泌紊亂 甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切 4 遺傳因素 甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān) 病因 病理 未分化癌 惡性程度很高 較少見 大細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞癌 巨細(xì)胞癌 腺樣囊性癌 粘液腺癌等 分化好的 乳頭狀腺癌 占絕大多數(shù) 60 70 女性多見 低度惡性 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見 80 90 濾泡狀腺癌 15 20 女性更常見 生長緩慢 較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 15 20 混合型腺癌 病理 髓樣癌 5 10 來源于甲狀腺C細(xì)胞 濾泡旁細(xì)胞 分泌降鈣素和CEA發(fā)病年齡較輕 兩側(cè)多發(fā)中度惡性 男女發(fā)病率無差別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高 甲狀腺癌 乳頭狀腺癌60 70 女60歲高度惡性髓樣癌5 10 任何年齡中度惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn) 類型發(fā)生率年齡惡性程度轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 分期 按UICCTNM分期 Tx不能評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1局限在甲狀腺內(nèi) 直徑 cmT2腫瘤直徑 cm 但 4cm 局限在腺內(nèi)T3腫瘤直徑 4cm 局限在腺內(nèi)或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤 胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織 T4任何大小腫塊 穿破甲狀腺包膜 Nx不能評估N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移 區(qū)頸淋巴結(jié)N1b轉(zhuǎn)移到同側(cè)其他區(qū) 雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期 乳頭狀癌和濾泡狀癌 45歲 I期 TXNXM0II期 TXNXM1乳頭狀癌和濾泡狀癌 45歲及髓樣癌 I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T3N0 1aM0 T1 2N1aM0IV期 T1 3N1bM0 T4或M1未分化癌 均為IV期 癥狀和體征 早期頸前區(qū)有單個或多個無痛性腫塊 結(jié)節(jié)質(zhì)硬 表面不光滑 邊界不清 隨吞咽活動上下移動 晚期與周圍組織氣管 食管粘連 固定 可產(chǎn)生呼吸困難 吞咽困難 頸淋巴結(jié)腫大 出現(xiàn)較早 5 10 隱性癌以此為首發(fā)癥狀 腫瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹 聲音嘶啞 侵犯 壓迫氣管 咳血 呼吸困難 良惡性甲狀腺腫瘤的鑒別診斷 良惡性腫瘤的鑒別診斷 實驗室檢查甲狀腺功能檢查 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常 血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時 結(jié)節(jié)一般為良性TSH升高 接近正常值上限 需要對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估 此時結(jié)節(jié)惡變率較高甲狀腺球蛋白 Tg 測定 起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高 1000ng ml以上大多為惡性 血漿降鈣素在300pg L以上 髓樣癌可能 良惡性腫瘤的鑒別診斷 高清晰甲狀腺超聲檢查 微小鈣化 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂 評價 三個特征特異性高 均達(dá)到 80 但敏感性較低 29 77 5 單獨一項特征不足以診斷惡性病變 但如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時 診斷惡性病的敏感性可提高到87 93 超聲3特征 邊界不清 結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富 高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征 低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中 低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大 同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失 或呈囊性變 或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化 或血流信號紊亂 甲狀腺核素顯像 惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法 依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 熱結(jié)節(jié) 溫結(jié)節(jié) 和 冷結(jié)節(jié) 同位素131I 125I 123I131I掃描 惡性腫瘤80 為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié) 10 為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié) 熱結(jié)節(jié) 中99 為良性 惡性極為罕見 冷結(jié)節(jié) 中惡性率5 8 因此 用 冷結(jié)節(jié) 來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良 惡性幫助不大 同位素掃描 四種結(jié)果 1cm假陰性多 一般不做 囊性可能假陽性 需要 超鑒別 本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者 以明確結(jié)節(jié)是否為 熱結(jié)節(jié) 值得注意 當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為 冷結(jié)節(jié) 應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析 甲狀腺MRI和CT檢查 在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面 MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感 而且價格昂貴 故不推薦常規(guī)使用 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系 特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值 X線檢查 頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰影 并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄 CT檢查 腫瘤大小 周圍器官受侵范圍 FNA 以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢 FNAC 細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針穿刺活檢確診率高 迅速 安全 痛苦少是鑒別結(jié)節(jié)良 惡性最可靠 最有價值的診斷方法文獻(xiàn)報道敏感性83 特異性92 準(zhǔn)確性95 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNACFNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型 有助于確定手術(shù)方案值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤 值得注意的幾點 結(jié)節(jié)的良 惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān) 直徑小于1 0cm的結(jié)節(jié)中 惡性并不少見 結(jié)節(jié)的良 惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān) 結(jié)節(jié)的良 惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān) 結(jié)節(jié)的良 惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān) 治療 手術(shù)為首選治療方法放療 設(shè)野根據(jù)病理類型和病灶范圍而定內(nèi)分泌治療化學(xué)治療 一 手術(shù)治療 手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一 根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同 其方法也不同 1 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) 2 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) 3 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù) 二 非手術(shù)治療 1 放射治療 1 外放射治療 分化型甲狀腺癌對放射線不敏感 而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨 氣管 脊髓等對放射線耐受性低 一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療 2 內(nèi)放射治療 I131的射線 主要為 射線 具有破壞甲狀腺組織的作用 而分化型甲狀腺癌具有攝I131的功能 因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌 特別是血行轉(zhuǎn)移灶 肺 骨 2 內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識 某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長 甲狀腺素可抑制TSH的分泌 因此臨床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 一般認(rèn)為對分化型癌有一定療效 對未分化癌及髓樣癌療效差 每天服用甲狀腺素片左甲狀腺素納片100 150ug 天需經(jīng)常測血漿T4和TSH水平 TSH必需保持低水平 3 化學(xué)藥物治療 對分化型甲狀腺癌病人 目前尚缺乏有效的化療藥物 因此臨床治療中 化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術(shù) 或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的未分化癌患者 也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用 可應(yīng)用MMC CTX 5Fu ADM等藥物 ADM是目前對甲狀腺癌最有效的藥物 單藥有效率約35 總結(jié) 甲狀腺癌的病理類型較多 不同病理類型的腫瘤在治療方法及預(yù)后等差異較大 乳頭狀腺癌 濾泡狀癌占甲狀腺惡性腫瘤的90 以上 以手術(shù)治療為主 治療預(yù)后好 未分化癌為全身性疾病 預(yù)后 影響預(yù)后的因素 除未分化癌以外 大多屬低度惡性腫瘤 一般發(fā)展慢 病程長 病期是關(guān)鍵因素 期病人25年生存率100 期15年生存率16 7 2 12 20和25年為0 最主要為臨床分期組織學(xué)類型 未分化癌最差年齡 40歲15年生存率明顯高于40歲以上性別 女性優(yōu)于男性放療劑量 以4501 6500cGy 5 7周為最佳 顯微鏡下殘存優(yōu)于肉眼殘存