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誘導真歸因法在護理不良事件管理中的應用 護理分級與分級護理 達州市中心醫(yī)院護理部唐佳玉2014年10月24日 唐佳玉簡介 達州市中心醫(yī)院護理部主任 主任護師四川省病案質量控制中心專家四川省護理質量控制中心專家成員四川省醫(yī)院評審專家達州市護理學會理事長達州市護理質量控制中心主任 關于發(fā)布 護理分級 等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告 關于發(fā)布 護理分級 等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國衛(wèi)通 2013 6號現發(fā)布 護理分級 等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準 其編號和名稱如下 一 WS T431 2013護理分級 二 WS T433 2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范 上述標準自2014年5月1日起施行 特此通告 國家衛(wèi)生計生委2013年11月14日 主要內容 正確使用barthel指數評定量表 護理標準專業(yè)委員會成立 2013年第七屆國家衛(wèi)生標委會成立 下設17個衛(wèi)生標準專業(yè)委員會 護理標準專業(yè)委員會成為新成員 23人組成 2013年11月14日發(fā)布 護理分級 靜脈治療護理技術操作規(guī)范 2013年由護理標委會提議的 壓瘡護理 和 疼痛評估 兩項標準獲批 正在起草中 2014年由護理標委會提議的 護理記錄書寫規(guī)范 獲批 一 標準對護理工作的影響 標準 為了在一定范圍內獲得最佳持續(xù) 經協商一致制定的并有公認機構批準的 共同使用和重復使用的一種規(guī)范性文件 1 共同使用和重復使用必須同時具備 2 協商一致并不意味沒有異議 衛(wèi)生標準3 4專家通過 3 制定標準需有一定的規(guī)范化程序并由公認機構批準發(fā)布 國家標準由國家標準化管理委員會發(fā)布 衛(wèi)生標準由國家衛(wèi)生計生委發(fā)布 標準化 制定或貫穿實施標準全過程的活動 認識標準和標準化 標準與法規(guī)的關系 標準是法規(guī)的補充 標準為法規(guī)制定 修改提供依據 標準與法規(guī) 標準的強制力源于法規(guī)的賦予 標準與法規(guī)的關系 法律法規(guī)是管市場行為的主體 人市場行為的客體是商品 主要靠標準來規(guī)范 標準與法規(guī)的關系 1 標準是法規(guī)的補充法規(guī)一般都帶有一定的原則性 通過標準予以具體化 法規(guī)具有一定穩(wěn)定性 不能朝令夕改而標準則可以較好的發(fā)揮靈活性 能夠滿足社會發(fā)展過程中的急需 因此 標準可以成為法規(guī)的有益補充 一方面 標準能夠根據社會的發(fā)展需要及時制定出臺 另一方面 標準能夠將不宜在法規(guī)中規(guī)定的內容在標準中予以體現 標準與法規(guī)的關系 2 標準為法規(guī)的制定 修改提供依據 標準在實施過程中必定存在這樣 或那樣的問題 有些問題不能依靠標準來解決 需要相關法律法規(guī)政策來進行調節(jié) 因此標準的實施 能夠及時反應社會的發(fā)展對法規(guī)的需求 為法規(guī)制定 修改或廢止提供依據 標準與法規(guī)的關系 3 不同點 法規(guī)具有基礎性和本源性的特點 標準的強制力源于法規(guī)的賦予 法規(guī)涉及各個方面 標準主要涉及技術領域法規(guī)較宏觀和原則 標準較微觀和具體法規(guī)穩(wěn)定 標準經常補充 標準五年復審一次 法規(guī)定性 標準定量 護理工作是否需要標準化 護理行業(yè)作為一種市場客體的 服務 包含大量技術內容 要標化的內容符合標準的特點 重復性 共同性 護理工作需要標準化也特別適合標準化 國外護士 是護理專業(yè)發(fā)展的重要技術基礎 是加強護理管理的技術依托 是出現質量糾紛時重要的仲裁依據 標準對護理專業(yè)發(fā)展的影響 標準應用中的注意事項 要重視推薦性標準的作用 推薦性標準是自愿采用 但是管理相對人一旦聲稱符合某項推薦性標準時 該標準對于管理相對人就成為強制性標準 推薦性標準一旦被法規(guī)引用就成為強制性標準 推薦性標準一旦納入指令性文件 即由政府有關行政部門以規(guī)范性文件形式采用 也同樣具有一定行政約束力 在標準中 應 為強制性 宜 為推薦性 護理分級 分級護理 二 正確理解護理分級與分級護理 1982年衛(wèi)生部下發(fā) 醫(yī)院工作制度 2009年衛(wèi)生部下發(fā) 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 2010年衛(wèi)生部關于醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準 試行 國際資料 我在為患者工作 護理分級出臺背景 1 1982年衛(wèi)生部下發(fā) 醫(yī)院工作制度 其中在護理工作制度做出了患者入院后 應根據病情決定護理分級 特級護理 一級 二級 三級護理四個級別 并對每個級別的護理內容作了明確的規(guī)定 護理分級出臺背景 存在的不足 護理級別僅僅是病情程度的輕重沒有考慮病人的自理程度 需要護士照顧的程度等收費的問題 護理照顧和收費不相一致 ICU轉出的一級 病情穩(wěn)定 但重度依賴的一級 手術后的一級 護理內容完全一樣嗎 不能很好指導臨床合理配置護理人力資源 護理分級出臺背景 2 2009年衛(wèi)生部下發(fā) 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 在4個護理級別的確定標準中依據疾病的輕重緩急和患者自理能力作為分級護理依據之一 使護理級別的確定更加完善 3 2010年衛(wèi)生部關于醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準 試行 細化分級護理標準 服務內涵和服務項目 護理分級出臺背景 4 國際資料 國外發(fā)達國家 醫(yī)院里無論是管理者還是員工都具有較強服務意識她們提倡的護理服務理念是 我在為患者工作 護理人員在實施全部護理技術操作前優(yōu)先考慮患者感受 護士經常思考 患者現在感覺如何 并適時與患者溝通 及時了解他們的需求 接上頁 20世紀50年代以來 以患者護理需要為依據提出了患者分類系統(tǒng) 根據患者每天所需要的護理時數 量化護理活動并劃分護理等級 達到分析護理人力需求并以此指導護理人力配置的目的 美國 根據患者病情輕重分為1 2 3 4級 并將每項護理操作所需的時間輸入電腦 進過計算得出每班所需護士數 護士長根據各級護理人員的職責 能力和患者的需求分配管床護士 日本 根據患者病情輕重分為ABC三個度 同時根據患者的生活自由度分為1 4級 由3個度4個級組合為12個類別A1 A4 B1 B4 C1 C4等 二 護理分級 2013年由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司提出 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京大學護理學院 北大三院 北京協和醫(yī)院等13所部屬研究所 高校附屬醫(yī)院等14名護理專家 根據 醫(yī)療機構管理條例 護士條例 起草了 護理分級 標準 護理分級 范圍 本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法 依據和實施要求 本標準適用于各級綜合醫(yī)院 其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行 護理分級 術語和定義 護理分級 nursingclassification 患者在住院期間 醫(yī)護人員根據患者病情和 或 自理能力進行評定而確定的護理級別 自理能力 aoilityofself care 在生活中個體照料自己的行為能力 日常生活活動 aclivitiesofdaslviiving ADL 人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的 最基本的 具有共性的活動 Barthel指數 Barthelindex BI 對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量 個體得分取決于對一系列獨立行為的測量 總分范圍在O 100 護理分級 術語和定義 護理分級 nursingclassification 患者在住院期間 醫(yī)護人員根據患者病情和 或 自理能力進行評定而確定的護理級別 解釋 和 即二者均考慮 病情 自理能力 或 即在特定情況下考慮其中的某一方面 如病情危重處于搶救的中毒性休克患者僅一項科確定為特級護理 如 患者老年癡呆各方面生命體征平穩(wěn)但無正常意識及行為能力 癱瘓在床 僅自理能力一項科確定為一級護理 護理分級 術語和定義 自理能力 aoilityofself care 在生活中個體照料自己的行為能力 日常生活活動 aclivitiesofdaslviiving 人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的 最基本的 具有共性的活動 日常生活能力評定工具 日常生活活動量表 工具性日常生活活動量表 Barthel指數評定量表 改良Barthel指數評定量表 功能獨立性評定 護理分級 術語和定義 Barthel指數Barthelindex BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量個體得分取決于對一系列獨立行為的測量總分范圍在O 100 護理分級 護理級別 依據患者病情和自理能力分為特級護理 一級護理 二級護理和三級護理四個級別解釋 此級別與原護理級別相同共四個等級確定級別可以理解必須綜合病情和 或自理能力 護理分級 分級方法 患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級 根據患者Barthel指數總分 確定自理能力的等級 見表1 依據病情等級和 或 自理能力等級 確定患者護理分級 臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級 護理分級 分級方法 患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級解釋 以特定的時間界定了 住院患者 不包括門診 急診急救及留觀 門診血透等患者 應 應該 必須做出的確定 并在醫(yī)囑中呈現 住院患者 即因病而入院 故護理級別制定首先由醫(yī)生確定病情等級 無 病危 或病重 等級描述的患者可根據患者實際情況視其為 病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定的康復者 護理分級 分級方法 臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級 解釋 動態(tài)調整必須結合病情和 或自理能力綜合考慮 因 變化 而調整 體現 動態(tài) 無時間 頻率的限制 病情和 或自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調整至符合病情和 或自理能力相對應的護理級別如乳房腫瘤擇期手術患者入院時 手術后 護理分級 分級依據 符合以下情況之一 確定為特級護理 維持生命 實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者病情危重 隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護 搶救的患者各種復雜或大手術后 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 該條款均以患者疾病的嚴重程度 危重 搶救 監(jiān)護 來確定對護理級別的需求 無自理能力的描述 特級護理患者的護理要點 嚴密觀察患者病情變化 監(jiān)測生命體征根據醫(yī)囑 正確實施治療 給藥措施根據醫(yī)囑 準確測量出入量根據患者病情 正確實施基礎護理和?？谱o理 如口腔護理 壓瘡護理 氣道護理及管路護理等 實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 護理分級 分級依據 符合以下情況之一 可確定為一級護理 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者 自理能力重度依賴的患者 解釋 此條款界定于 急救 之后的重癥患者 此階段疾病剛由危重急救轉歸 其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可預測性 故 還是以病情危重來確定隊護理級別的需求 在無病情影響情況下的自理能力重度依賴為確定護理級別的依據 一級護理患者的護理要點 每小時巡視患者 觀察患者病情變化 根據患者病情 測量生命體征 根據醫(yī)囑 正確實施治療 給藥措施 根據患者病情 正確實施基礎護理和專科護理 如口腔護理 壓瘡護理 氣道護理及管路護理等 實施安全措施 提供護理相關的健康指導 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 護理分級 分級依據 符合以下情況之一 可確定為二級護理 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前 仍需觀察 且自理能力輕度依賴的患者 病情穩(wěn)定 仍需臥床 且自理能力輕度依賴的患者 病情穩(wěn)定或處于康復期 且自理能力中度依賴的患者 解釋 此處 未明確診斷 應與仍需觀察 且自理能力輕度依賴并存 明確了在患者病情好轉前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據 在無病情影響狀態(tài)下 自理能力中度依賴作為定級依據 病情趨于穩(wěn)定后 患者的自理能力的評估重要性凸顯 二級護理患者的護理要點 每2小時巡視患者 觀察患者病情變化 根據患者病情 測量生命體征 根據醫(yī)囑 正確實施治療 給藥措施 根據患者病情 正確實施護理措施和安全措施提供護理相關的健康指導 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 護理分級 分級依據 病情穩(wěn)定或處于康復期 且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者 可確定為三級護理 解釋 此級別條款明確了疾病的等級程度 穩(wěn)定 康復 且 同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上 允許自理能力存在輕度依賴 三級護理患者的護理要點 每3小時巡視患者 觀察患者病情變化根據患者病情 測量生命體征 根據醫(yī)囑 正確實施治療 給藥措施提供護理相關的健康指導 綜合醫(yī)院分級護理指導原則 自理能力分級 分級依據 采用Barthel指數評定量表 對日常生活活動進行評定 根據Barthel指數總分 確定自理能力等級 分級 對進食 洗澡 修飾 穿衣 控制大便 控制小便 如廁 床椅轉移 平地行走 上下樓梯10個項目進行評定 將各項得分相加即為總分 根據總分 將自理能力分為 重度依賴 中度依賴 輕度依賴和無需依賴四個等級 表1自理能力等級 三 正確使用barthel指數評定量表及barthel指數評定細則 barthel指數評定量表 特級護理 二級護理 一級護理 三級護理 正確評估患者的自理能力 1 記住特點 病人自理能力在什么情況影響比較大 正確評估患者的自理能力 2 完全不能和完全自理可以用排除法1 當患者處于搶救 病重 病?；虿∏椴环€(wěn)隨時可發(fā)生變化等情況時 患者的自理能力評估的過程客觀上可以忽略 事實上特級 一級的標準中 一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外 其他條款均未涉及患者自理能力的描述 2 對部分年輕力壯 思維正常 行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者 基本也可以忽略自理能力評估的過程并直接顯示自理能力等級 正確評估患者的自理能力 3 當患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調整需要謹慎并需要避免患者主觀活動意愿及自我感覺與疾病本身對活動限制之間存在差異 應客觀評估患者的自理能力 4 病情穩(wěn)定的特殊群體患者自理能力是護理分級的重要依據 正確評估患者的自理能力 評估內容 共十項 進食 洗澡 修飾 穿衣 大小便控制 用廁 床椅轉移 平地行走 上下樓梯評估時段 入院 病情變化時 手術后 出院評估所需時間 5分鐘評估方法 直接觀察或訪談 我院患者自理能力評估表 四 正確實施護理分級標準 根據患者的護理分級和醫(yī)師制定的診療計劃為患者提供護理服務 應在充分依據 護士條例 護理分級標準 護理技術操作指南 等國家級標準下建立和完善護理工作制度 必須依據醫(yī)生對患者病情 診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施有針對性的護理 真正實施對患者異病同護 同病異護的有計劃 有針對性的護理 護理具有照顧的本質 在照顧患者時 護士應當協助患者執(zhí)行他無法自己完成的活動 許多照顧患者的護理活動是患者日常生活活動 護理工作范疇的報告 2000 世界衛(wèi)生組織 根據患者護理分級安排具備相應能力的護士 護理分級間接反映了患者所需照護的難度與強度 是管理者在保障患者安全診療的情況下 進行護理人力配置和合理結構調配的重要依據 正確理解標準的內容 一條主線 以病人為中心 二個立足點 現有政策規(guī)定 行業(yè)可執(zhí)行能力 三點注意 醫(yī)護合作 結合實際不等于降低標準 高于標準 應遵循循證和科學的原則 醫(yī)護共同制定護理級別 醫(yī)生必須重視并了解 護理分級 標準的具體情況 過渡期間做好醫(yī)護間的溝通協調 即醫(yī)生在制定或調整患者護理級別醫(yī)囑前不僅重點考慮患者病情 同時應參考患者自理能力評估的等級 護理人員應及時做好對患者的自理能力評估及患者變化時的動態(tài)評估并主動與醫(yī)生溝通 誰來下護理級別的診斷 醫(yī)生 護士 電腦自動生成 關鍵是醫(yī)護溝通 正確理解標準的內容 該標準不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件 是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術支撐性技術規(guī)定 為什么定義為護理分級而不是分級護理 護理分級重點是 病人需要提供護理服務的等級標準 所以規(guī)定的如何進行分級 而分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據病人的護理級別為病人提供相應護理 正確理解標準的內容 用保證病人安全的態(tài)度去審視和理解標準用起草標準的尺度去衡量評價標準的規(guī)定用護理的專業(yè)能力去落實標準用實踐的成果去修改和完善標準 請銘記 100個改變了世界的人 南丁格爾 護理是熟練技術的手 冷靜看出細節(jié)的頭腦 愛與溫暖的心 請銘記 病人無醫(yī) 將陷于無望 病人無護 將陷于無助 王琇瑛先生 請銘記 醫(yī)學的局限性決定了醫(yī)學的本質和真諦 醫(yī)學不能治愈一切疾病 不能治愈每一個病人Sometimescure 有時去治療Usuallyhelp 經常去幫助Alwayscomfort 總是去安慰 特魯多醫(yī)生 關懷病人 就是關懷我們自己 個體的命運中 蘊含著人類的命運 生老病死是我們共同的命運 感謝聆聽