《第五章 醫(yī)院感染管理制度》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《第五章 醫(yī)院感染管理制度（5頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 第五章 醫(yī)院感染管理制度 第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織制度 【制度】 1.醫(yī)院感染管理領導組織 (1)組織形式： 1)300張床位以上的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理委員會。 2)300張床位以下的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理小組。 (2)組成人員： 醫(yī)院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業(yè)務的副院長兼任；副主任(副 組 長)1～2人，分別由醫(yī)院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委 員由醫(yī)務科、內、外、婦、兒、傳染科醫(yī)師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手 術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性

2、質、任務而定，一般委員 會不少于10人，小組不少于6人為宜。 (3)任務和職責： 1)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛(wèi)生管理部 門防止醫(yī)院感染的有關規(guī)定，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃，各項衛(wèi)生學標準及管理制度。 2)負責醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評管理效果，研究改 進措施。 3)負責對新建設施進行衛(wèi)生學標準的審定。 4)負責醫(yī)院感染管理有關人員的業(yè)務培訓，提供有關技術咨詢。 5)負責按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門填報醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測表。發(fā)生暴發(fā)流行時，立即 向上級主管部門報告。 2.醫(yī)院感染機構 (1)機構設置： 醫(yī)院感

3、染管理科是醫(yī)院感染管理的二級機構，也是醫(yī)院感染管理委員會的辦事機構。由專 職 人員組成，具體負責醫(yī)院感染各項計劃的實施。 200張床位以下的醫(yī)院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。 (2)人員編制： 1)醫(yī)院感染管理科應設主任、副主任、專職醫(yī)師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過 相應的專業(yè)培訓?？浦魅螒哂兄小⒏呒壖夹g職稱；擔任感染管理的醫(yī)師，要求是醫(yī)學院校 公衛(wèi)系畢業(yè)或臨床醫(yī)師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規(guī)護校畢業(yè)，有豐富的 臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。 2)按照每人負責250張床位的比例配備醫(yī)院感染監(jiān)控護師。 3)醫(yī)院感染管理科在

4、行政上屬職能科室，在業(yè)務上屬醫(yī)技科室，具有雙重性質。該科 醫(yī)護人員享有同級醫(yī)護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛(wèi)生津貼等。 (3)任務和職能： 1)在院長和醫(yī)院感染管理委員會(小組)的領導下，具體負責擬定全院控制醫(yī)院感染計 劃，并具體組織實施。 2)執(zhí)行各項監(jiān)控制度，每月監(jiān)測、分析、報告發(fā)病情況和消毒效果。 3)對醫(yī)院感染流行及時調查分析，向醫(yī)院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進 措施。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行時必須立即報告醫(yī)院感染管理委員會，同時報告上一級衛(wèi)生行政管理部 門。 4)協(xié)調全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢。 5)開展醫(yī)院衛(wèi)生學管理的專題研究，推廣新的

5、消毒方法和制劑。 6)開展全員醫(yī)院感染在職教育，組織對監(jiān)控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。 3.各科室醫(yī)院感染管理小組 為醫(yī)院感染管理機構中的三級管理機構，由科(副)主任、病房監(jiān)控醫(yī)師、護士長和監(jiān)控護士 組成。在醫(yī)院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。 主要任務是： (1)做好本科室住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測工作。經治醫(yī)師對于醫(yī)院感染病例應于24小時內 以報告卡的形式上報醫(yī)院感染管理科。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，必須立即報告醫(yī)院感染管理科。 (2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。 (3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監(jiān)測工作。 (4)落實各種消毒隔離和

6、感染控制制度。 (5)實施本科室職工的醫(yī)院感染在職教育。 【監(jiān)督檢查】 市、區(qū)衛(wèi)生局每年組織檢查，內容包括： 1.設立醫(yī)院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。 2.醫(yī)院感染管理委員會的運作和醫(yī)院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項 工作記錄、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒隔離監(jiān)測等資料。 3.醫(yī)院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作 匯報，并給予效果評價。 第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 【制度】 1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡(登記 表)”，并于兩天內報告醫(yī)院感

7、染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染 名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。 2.醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確 系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。 3.醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應及時進 行登記，并反饋給漏報科室。 4.各病區(qū)(科室)加強環(huán)境衛(wèi)生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監(jiān)測(滅菌物品， 消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強 特殊項目的監(jiān)測(如：供應室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等)。 5.醫(yī)院感染專

8、職護士每月對重點病區(qū)(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛 嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護病房、治療室等)進行微生物學監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。 6.為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病 情況進行統(tǒng)計及流行病學分析，內容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染 率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、 醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。 7.醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管 院長和有關部門如醫(yī)務科、護理部等，

9、并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施 。 8.每月的醫(yī)務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進一步的 要求。 9.一周內發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)(科室)，發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病區(qū)應在24小時內及時 上報給醫(yī)院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染 暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應職能部門應在24小時內上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同 時上報上一級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制 措施。 10.醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)(科室)如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液 等出現(xiàn)不合格的情況

10、時應在24小時內查找原因，并上報醫(yī)院感染管理委員會(或小組)及時制 定整改措施。 【監(jiān)督檢查】 1.各病區(qū)(科室)的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測工作。 2.感染管理職能部門負責統(tǒng)計漏報率，漏報率應＜20％。 3.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。 4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院必須按規(guī)定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的 責任。 第三節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度 【制度】 1.醫(yī)院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫(yī)療用品的采購、儲存、發(fā)放、使用 和銷毀等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產品質量

11、合格和使用安全。 2.醫(yī)療衛(wèi)生單位使用的一次性醫(yī)療用品，必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生 許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消 毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。 3.設備科每次購置一次性醫(yī)療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發(fā) 貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業(yè)相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出 廠日期和有效期，作詳細登記并保存。 4.一次性醫(yī)療用品的儲存環(huán)境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一 次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細登記。各科室在領取

12、后應按用途設專柜妥善保管。 5.臨床科室在使用一次性醫(yī)療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一 律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫(yī)院感染管理科，監(jiān)測 其消毒效果。 6.一次性醫(yī)療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重 污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。 【監(jiān)督檢查】 1.醫(yī)院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫(yī)療用品進行“衛(wèi)生許可 證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛(wèi)生許可證率須達100％，無不合格產品。 2.醫(yī)院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫(yī)療用品進行檢

13、查，是否做到 及時消毒、毀形或焚燒。 3.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫(yī)務用品者按有關規(guī)定處理，造成感染者追究責 任。 4.醫(yī)院感染科及衛(wèi)生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員 及主管人員責任。 第四節(jié) 消毒劑管理制度 【制度】 1.醫(yī)院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消 毒液生產廠家，必須經醫(yī)院感染管理委員會同意方可執(zhí)行。 2.供貨廠家應具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產許可證”和“衛(wèi)生許可 證”。 3.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格

14、證、批準 文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。 4.由醫(yī)院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并 經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度 ，監(jiān)測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。 5.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發(fā)和污 染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人 以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。 6.臨床醫(yī)務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使

15、用方法及影響 因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更 改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫(yī)院感染管理科和制劑室。 7.醫(yī)院感染管理科負責監(jiān)督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監(jiān) 測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的消毒劑，必須立即停 止使用。 【監(jiān)督檢查】 1.醫(yī)院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛(wèi)生許可證率 須達100％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不 合格產品。 2.醫(yī)院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進

16、行檢查，是否符合《醫(yī)院消毒 衛(wèi)生標準》，有無使用不合格消毒劑。 3.市、區(qū)衛(wèi)生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫(yī)院。 4.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規(guī)定處理，造成院內感染者 依情節(jié)嚴肅處理。 第五節(jié) 醫(yī)院污水、廢棄物管理制度 【制度】 1.醫(yī)院應有污水處理設施，并由專人負責管理。 2.醫(yī)院污水排放必須符合標準。 3.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。 4.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。 5.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環(huán)保標準。 【監(jiān)督檢查】 1.現(xiàn)場檢查污水處理設施

17、，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒 效果是否達標。 2.現(xiàn)場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。 3.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家 環(huán)保標準。 第六節(jié) 醫(yī)院感染在職教育與培訓制度 【制度】 1.對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務素質，每月科 內組織業(yè)務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。 2.對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓。由 各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫(yī)師和護師擔任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染科 對他們進行定期業(yè)務培訓。 3.做好全員醫(yī)院感

18、染知識再教育， 每年對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預防意識。培訓方式可采用 學習醫(yī)院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座 ，舉辦學術報告，醫(yī)院感染知識考試等。 4.凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應到醫(yī)院感染科短期學習一周。 5.新分配來院的醫(yī)護人員在崗前教育課程中應接受醫(yī)院感染知識培訓，未經培訓不得上崗 。 6.有針對性的開展各種專業(yè)培訓班，對其他人員進行培訓。如醫(yī)生抗生素學習班、護士消 毒滅菌學習班、行政人員醫(yī)院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。 【監(jiān)督檢查】 醫(yī)院每年定期逐項檢查醫(yī)院感染科專業(yè)人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。