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重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 實(shí)驗(yàn)八生命體征生命體征測(cè)量 實(shí)驗(yàn)教學(xué)目的要求 1 掌握成人正常體溫范圍及平均值 2 掌握口腔 腋下 直腸溫度的測(cè)量方法 3 熟悉血壓 脈搏的生理變化 4 掌握血壓 脈搏的評(píng)估 5 掌握血壓 脈搏的護(hù)理措施 6 熟悉正常呼吸的生理變化7 熟悉呼吸評(píng)估 掌握其護(hù)理措施 一 體溫測(cè)量方法 1 體溫 體核溫度 身體胸腹腔 中樞神經(jīng)的溫度 特點(diǎn) 相對(duì)穩(wěn)定 較皮溫高2 皮溫 體殼溫度 易受影響 較前者低 易測(cè)量 特點(diǎn) 受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度 一 體溫的定義 二 正常體溫一般維持在37 左右 變化的范圍很小 不超過(guò)0 5 1 0 可用攝氏溫度 和華氏溫度 來(lái)表示 9 5 32 32 5 937 98 6 成人正常體溫范圍及平均值 三 體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造 1 水銀體溫計(jì) 1 種類(lèi) 口表 水銀端圓而細(xì)長(zhǎng) 可作口腔或腋下測(cè)量 肛表 盛水銀一端呈圓柱形 用于直腸測(cè)溫 腋表 水銀端長(zhǎng)而扁 圖12 2體溫計(jì)構(gòu)造及種類(lèi) 2 結(jié)構(gòu)真空玻璃毛細(xì)管貯液槽 2 電子體溫計(jì)電子感溫探頭來(lái)測(cè)量溫度 測(cè)得的溫度直接由數(shù)字顯示 如舌下熱窩處維持60秒 即可讀數(shù)字 此體溫計(jì)內(nèi)有若干化學(xué)單位 在45秒內(nèi)能按特定的溫度來(lái)改變體溫表上點(diǎn)狀的顏色 當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成綠色或藍(lán)色時(shí) 即為所測(cè)的體溫 該體溫表用后即丟棄 可避免交叉感染 3 化學(xué)點(diǎn)狀體溫計(jì) 圖12 5可棄式化學(xué)體溫計(jì)使用方法 四 體溫計(jì)的清潔 消毒 檢查 目的 保持體溫計(jì)清潔 防止交叉感染 常用消毒液 1 過(guò)氧乙酸 3 碘伏 1 消毒靈等 用物 備3個(gè)內(nèi)有夾層并帶蓋的容器 盛體溫計(jì)和消毒液用 一 清潔消毒方法1 體溫計(jì)的消毒1 先浸泡于消毒液容器內(nèi) 5min后取出 沖洗 2 用離心機(jī)甩下體溫計(jì)水銀 35 以下 3 放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出 用冷開(kāi)水沖洗 擦干備用 2 肛表 腋表 口表要分別清洗消毒 3 忌將體溫計(jì)在40 以上溫水中清洗 以免爆破 消毒液和冷開(kāi)水每日更換 體溫計(jì)及盛放的容器應(yīng)每周一次徹底清潔和消毒 二 體溫計(jì)的檢查方法將所有體溫計(jì)的水銀柱甩至35 以下 于同一時(shí)間放入測(cè)試過(guò)的40 溫水內(nèi) 3分鐘后取出檢視 若讀數(shù)相差0 2 以上或玻璃管有裂隙的體溫計(jì)不再使用 五 體溫測(cè)量方法 1 操作方法測(cè)量方式適用對(duì)象部位測(cè)量時(shí)間 1 口腔測(cè)溫成人 清醒合作 舌下熱窩3分鐘無(wú)口鼻疾患者 2 腋下測(cè)溫昏迷 口鼻手術(shù) 消瘦者不用 不能合作病人和腋窩深處7 10分鐘肛門(mén)手術(shù)者 腹瀉 嬰幼兒 3 直腸測(cè)溫不能用口腔或腋插入肛門(mén)3分鐘 心臟疾患不用 下測(cè)溫者3 4cm 口腔測(cè)量法 2 注意事項(xiàng) 1 測(cè)量前后 清點(diǎn)數(shù)目 甩表時(shí) 避開(kāi)他物 2 根據(jù)病情選擇測(cè)量部位 3 排除影響因素 劇烈運(yùn)動(dòng) 進(jìn)冷 熱飲料 蒸汽吸入 面頰冷熱敷 沐浴 酒精擦浴 灌腸 坐浴后需待30分鐘后 才可測(cè)溫 4 體溫與病情不相符合 應(yīng)在床旁重測(cè) 還可同時(shí)作口 肛溫對(duì)照復(fù)查 凡給嬰幼兒 精神異常 昏迷及危重病人測(cè)溫時(shí) 應(yīng)用手扶托體溫計(jì) 防失落或折斷 病人睡眠時(shí)應(yīng)喚醒后再測(cè)溫 5 不慎咬破體溫計(jì)吞下水銀時(shí) 應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白 大量精纖維食物 如韭菜 吞服內(nèi)裝棉花的膠囊 二 脈搏的觀察 脈搏 pulse 隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張 動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變 導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動(dòng) 一 脈搏的定義 二 脈搏的測(cè)量技術(shù)1 脈搏測(cè)量部位淺表 靠近骨骼的大動(dòng)脈均可作為測(cè)量脈搏的部位 2 脈搏測(cè)量方法1 協(xié)助病人取舒適的臥位或坐位 請(qǐng)病人手腕伸展 2 護(hù)士以示指 中指 無(wú)名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處 注意勿用拇指診脈 3 正常脈搏測(cè)30s 乘以2即得出脈率 若脈搏異常應(yīng)測(cè) min 測(cè)量脈搏的方法 4 若發(fā)現(xiàn)病人為脈搏短絀 應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量 一人聽(tīng)心率 另一人測(cè)脈率 由聽(tīng)心率者發(fā)出 起 或 停 口令 計(jì)時(shí) min 5 記錄 脈搏短絀者以分?jǐn)?shù)式記錄 記錄方式為心率 脈率 脈搏短絀測(cè)一分鐘 特殊儀器檢測(cè)法 脈搏描記儀檢測(cè)法血壓 脈搏監(jiān)護(hù)儀 注意事項(xiàng) 診脈前病人安靜休息20分鐘以上 體位舒適 不可用拇指診脈 因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng) 易與病人脈搏混淆 為偏癱病人測(cè)脈 應(yīng)選擇健側(cè)肢體 如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀 由兩人同時(shí)測(cè)量 計(jì)時(shí)1分鐘 三 呼吸的觀察和護(hù)理 呼吸 respiration 是機(jī)體與環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過(guò)程 一 定義 二 正常呼吸1 呼吸正常值16 18次 分呼吸與脈搏比1 42 生理變化年齡性別活動(dòng)情緒血壓體溫 三 呼吸測(cè)量技術(shù)1 用物準(zhǔn)備 表體溫單筆2 病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài) 3 呼吸測(cè)量方法將手放在病人的診脈部位似診脈狀 眼觀病人胸部或腹部的起伏 計(jì)數(shù) 正常呼吸測(cè)30s 乘以2 異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測(cè) min 危重病人呼吸微弱 可用少許棉花置于病人鼻孔前 觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù) 計(jì)時(shí) min 四 血壓的觀察和護(hù)理 一 定義 血壓指血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力 一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓與舒張壓之差稱(chēng)為脈壓 在一個(gè)心動(dòng)周期中 動(dòng)脈血壓的平均值稱(chēng)為平均動(dòng)脈壓 約等于舒張壓 1 3脈壓或1 3收縮壓 2 3舒張壓 二 血壓的形成前提 血管充盈動(dòng)力 心臟跳動(dòng)阻力 外周血管阻力大動(dòng)脈血管的彈性以及循環(huán)血量和血管容積 三 血壓正常值正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓 90 140mmHg 舒張壓 60 90mmHg 脈壓 30 40mmHg 換算公式 kPa 7 5 mmHgmmHg 0 13 kPa 四 血壓測(cè)量技術(shù) 1 血壓計(jì)種類(lèi) 1 水銀血壓計(jì) 2 無(wú)液血壓計(jì) 3 電子血壓計(jì) 加壓氣球和壓力活門(mén)袖帶長(zhǎng)方形扁平的橡膠袋 長(zhǎng)24cm 寬12cm 外層套一48cm長(zhǎng)的布袋 測(cè)壓計(jì) 水銀血壓計(jì) 又稱(chēng)汞柱血壓計(jì) 由玻璃管 標(biāo)尺 水銀槽三部分組成 2 血壓計(jì)的構(gòu)造 無(wú)液血壓計(jì) 又稱(chēng)彈簧式血壓計(jì) 壓力表式血壓計(jì) 電子血壓計(jì) 袖袋內(nèi)有一換能器 自動(dòng)采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算 自動(dòng)放氣程序數(shù)秒鐘內(nèi)可得到血壓及脈搏數(shù)值 3 測(cè)量血壓的步驟 1 上肢肱動(dòng)脈測(cè)量法 準(zhǔn)備用物 檢查血壓計(jì)的玻璃管有無(wú)裂損 水銀有無(wú)漏出 加壓氣球 橡膠管有無(wú)老化 漏氣 聽(tīng)診器是否完好等 做到四定 定時(shí)間 定部位 定體位 定血壓計(jì) 體位 手臂位置 肱動(dòng)脈 與心臟同一水平 站立或坐位平第四肋 臥位平腋中線 卷袖 露臂 手掌向上 肘部伸直 打開(kāi)血壓計(jì) 垂直放妥 開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān) 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣 平整地置于上臂中部 下緣距肘窩2 3cm 松緊以能插入一指為宜 聽(tīng)診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 一手固定 另一手握加壓氣球 關(guān)氣門(mén) 注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20 30mmHg 2 6 4kPa 緩慢放氣 速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜 在放氣的過(guò)程中要注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化 眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平 當(dāng)聽(tīng)診器中出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)聲 此時(shí)水銀柱所指的刻度 即為收縮壓 當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓 測(cè)量結(jié)束 排盡袖帶內(nèi)余氣 捫緊壓力活門(mén) 整理后放入盒內(nèi) 血壓計(jì)盒蓋右傾45 使水銀全部流回槽內(nèi) 關(guān)閉水槽開(kāi)關(guān) 記錄分?jǐn)?shù)式表示 收縮壓 舒張壓mmHg kPa 如 120 80mmHg 下肢腘動(dòng)脈測(cè)量法 腘動(dòng)脈處測(cè)量血壓的方法與上述相同 圖8 17 方法同上 1 取平臥或俯臥位 2 袖帶比上肢袖帶寬2cm 袖帶下緣在腘窩上3 5cm 聽(tīng)診器胸件放于腘動(dòng)脈搏動(dòng)處 3 如用測(cè)上肢的袖帶來(lái)測(cè)量腘動(dòng)脈血壓時(shí) 收縮壓比肱動(dòng)脈血壓高20 40mmHg 記錄時(shí) 注明下肢血壓 圖8 17下肢血壓測(cè)量法 注意事項(xiàng) 血壓計(jì)的準(zhǔn)確性 定期檢查及校對(duì)血壓計(jì) 如水銀量不足或漏氣 不能使用 測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比性 做到四定 定時(shí)間 定部位 定體位 定血壓計(jì) 注意事項(xiàng) 正確選擇測(cè)量肢體 偏癱 一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體 血壓異常或血壓的搏動(dòng)音聽(tīng)不清時(shí) 應(yīng)重復(fù)測(cè)量 必要時(shí) 雙側(cè)對(duì)照 評(píng)價(jià) 操作程序正確 測(cè)量部位 體溫 脈搏 呼吸 血壓 準(zhǔn)確 注意解釋 關(guān)心病人 使病人能主動(dòng)配合 操作中做到良好的護(hù)患溝通 小結(jié) 1 成人正常體溫范圍及平均值 2 口腔 腋下 直腸溫度的測(cè)量方法 3 血壓 脈搏的生理變化 4 血壓 脈搏的評(píng)估 5 血壓 脈搏的護(hù)理措施 6 正常呼吸的生理變化7 呼吸評(píng)估 掌握其護(hù)理措施 思考題 李某 女性 60歲 以 房顫 收入院 護(hù)理體檢 心率138次 mln 脈率90次 mln 心音強(qiáng)弱不等 脈搏細(xì)弱 且不規(guī)則 請(qǐng)問(wèn) 1 此時(shí)應(yīng)如何為病人測(cè)脈搏 2 如何進(jìn)行記錄 謝謝