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1、第一節(jié) 胃及十二指腸的解剖生理第1頁/共81頁正常的胃(大體)第2頁/共81頁第3頁/共81頁胃分部第4頁/共81頁第5頁/共81頁正常的胃幽門部(大體)第6頁/共81頁胃的動脈第7頁/共81頁第8頁/共81頁胃的淋巴引流第9頁/共81頁第10頁/共81頁第11頁/共81頁胃的生理 胃的功能: 近端胃(U+M):接納、儲存、分泌胃酸 遠端胃(L胃竇):分泌堿性胃液，磨碎(2mm)、攪拌、初步消化 胃的運動: 近端胃(U+M):緊張性收縮(慢縮) 遠端胃(L胃竇):蠕動 胃排空:混合食物46h，受近端胃慢縮程度、遠端胃蠕動強度及幽門括約肌活動調(diào)節(jié)。 神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感第12頁/共81頁胃的分

2、泌胃底、胃體腺:主細胞、壁細胞、粘液細胞成。胃竇腺:粘液細胞、 G細胞、D細胞。壁細胞HCl和抗貧血因子主細胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液細胞堿性粘液G細胞胃泌素/促胃液素D細胞生長抑素肥大細胞組胺嗜銀細胞及內(nèi)分泌細胞多肽、組胺、五羥色胺(5-HT)第13頁/共81頁胃的分泌自然分泌(消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液刺激性分泌(消化期分泌)頭相、胃相、腸相頭相:味、嗅、視覺刺激迷走興奮壁、主、粘液、G細胞胃相:食物擴張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反射(胃泌素介導(dǎo))促胃液素腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激胃泌素、膽囊收縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽交感興奮、生長抑素、脂肪、胃竇pH2.5、高滲液抑制胃酸分泌。第14

3、頁/共81頁十二指腸的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、膽汁、胰液十二指腸粘膜Brunner腺堿性十二指腸液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指腸粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、膽囊收縮素(CCK刺激胰酶分泌、膽囊收縮、胰島素及胰高糖素釋放進一步抑制胃酸分泌)第15頁/共81頁第16頁/共81頁 第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療 第17頁/共81頁概述 胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenal ulcer)統(tǒng)稱消化性潰瘍(peptic ulcer)多發(fā)男性青壯年多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門、小彎十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1胃潰瘍5%癌變第18

4、頁/共81頁病因、病理病因: 胃酸 “自家消化”。 無胃酸就無潰瘍。 胃粘膜屏障受損:非甾體類抗炎藥、酒精等。 幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)。 “潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、0型血。 病理: 單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損， 直徑2cm，深達肌層。 并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻。第19頁/共81頁臨床表現(xiàn) 節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。 十二指腸潰瘍: 餐后3-4小時延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛 抗酸藥能止痛，進食后緩解 周期性發(fā)作特點，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛 胃潰瘍: 節(jié)律性不如胃潰瘍 餐后1-2h疼痛，持續(xù)1-2h，進食不緩解，甚至加重

5、。 抗酸藥療效不明。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔 臍劍正中或偏左壓痛。 胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難第20頁/共81頁第21頁/共81頁外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位 切除潰瘍本身。 切除潰瘍好發(fā)部位。 切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞。 切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。 縮短食物在胃內(nèi)停留時間，減少胃粘膜刺激。 胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。 胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌。 第22頁/共81頁（一）胃十二指腸潰瘍穿孔 最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè) 1臨床表現(xiàn)

6、：上腹劇痛 出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征 2診斷要點： 有潰瘍病史（少數(shù)病人無潰瘍病史） 近一陣時間胃不適 出現(xiàn)典型臨床體征及癥狀 X光平片膈下出現(xiàn)游離氣體 血生化檢查，WBC、N 早期其他檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)第23頁/共81頁鑒別診斷 急性胰腺炎：暴飲、暴食史；膽道疾病，大量飲酒等； 急性膽囊炎：癥狀及體征及輔助檢查 急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，膈下無游離氣體。第24頁/共81頁 3 治療： （1）非手術(shù)治療： 指征：若有條件診斷后均應(yīng)手術(shù)，空腹穿孔病變部位局限，臨床癥狀輕 方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外其他同腹膜炎治療 （2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，一切穿孔病例 其方法有二 穿孔修補+腹腔

7、引流 胃大部切除胃腸吻合術(shù)第25頁/共81頁（二）胃十二指腸球部潰瘍大出血 1臨床表現(xiàn)出血病癥多見于十二指腸球部后壁及胃小彎側(cè) 其臨床表示為嘔血或便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便以及休克前期及休克癥狀及體征 2診斷： （1）病史及臨床表現(xiàn) （2）急診胃鏡或ECT （3）選擇性血管造形（一般選擇腸系膜上動脈）第26頁/共81頁 鑒別診斷 食管胃底靜脈曲張出血 急性膽道出血 胃癌出血 應(yīng)激性潰瘍出血第27頁/共81頁 3治療： 1）補充血容量 2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素（施他林或善德定） 3）急診纖維胃鏡止血 4）手術(shù)： 手術(shù)適應(yīng)癥：出血多伴有休克；6-8小時內(nèi)輸

8、血600-800ml，癥狀無改善；近期反復(fù)出血；內(nèi)科治療無效；年齡大于60歲，伴有動脈硬化的；伴有幽門梗阻或急性穿孔；病史長，潰瘍位于球后或胃小彎，伴有較多瘢痕。 方式：出血部位縫扎 胃大部份切除胃腸吻合術(shù)第28頁/共81頁（三）瘢痕性胃十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻 是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥 1臨床表現(xiàn) （1）嘔吐、吐宿食、嘔吐后舒服 （2）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦 （3）上腹可聞?wù)袼?2診斷： （1）病史及臨床表現(xiàn) （2）胃鏡第29頁/共81頁 鑒別診斷： 幽門痙攣和水腫 胃癌所致幽門梗阻 十二指腸球部一下的梗阻病變 3治療：手術(shù)治療 1術(shù)前上胃管加強支持療法糾正貧血 2術(shù)前溫高滲

9、鹽水洗胃 3手術(shù)以胃大部分切除胃腸吻合為宜第30頁/共81頁三、外科治療胃十二指腸潰瘍 （一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病 1切除了包括大部胃體的胃遠端，減少了分泌胃酸的壁細胞使胃酸分泌減少 2切除了胃竇粘膜，消除了G細胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。 3胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。 4切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍第31頁/共81頁 （二）手術(shù)要點： 1胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%） 2潰瘍病無論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉 3近端空腸（輸入袢）一定要短傾倒綜合癥 4、注意輸入攀與輸出攀與吻合口的關(guān)系，防止交叉 5、吻合口兩橫

10、指（3-4cm），過小胃排空障礙，過大第32頁/共81頁（三）手術(shù)方法 1、 胃大部切除胃腸吻合術(shù)（1881年） Billroth 式手術(shù)胃大部份切除胃十二指腸吻合優(yōu)點：吻合后接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。第33頁/共81頁 缺點：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。 Billroth 式手術(shù)（1885年） 優(yōu)點：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作 缺點：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較Billroth 式多。第34頁/共81頁 各種常見的Billroth式吻方法。 A、霍夫曼（Hoffmeister）法：結(jié)腸后胃空腸半吻合

11、，近端空腸對小彎 B、波尼亞氏（Polya）：結(jié)腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對小彎 C、莫尼漢氏（Moynihan）結(jié)腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對大彎 D、艾森伯格氏（Eiselsberg）結(jié)腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對小彎 P491圖37-9第35頁/共81頁第36頁/共81頁 2、 迷走神經(jīng)切斷術(shù)消除胃液的神經(jīng)性和體液性胃酸分泌 （1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù) （2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) （3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷求 （4）保留交感神經(jīng)的壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)第37頁/共81頁潰瘍外科治療的并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐 殘胃蠕動無力或胃排空延遲 術(shù)后梗阻晚期: 傾倒綜

12、合癥:早期、晚期 堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍 營養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌第38頁/共81頁1.術(shù)后胃出血 術(shù)后24小時，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。 術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致 嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克 出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。 胃鏡或血管造影明確診斷。 禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。第39頁/共81頁2.十二指腸殘端破裂 畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。 原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂

13、。 表現(xiàn):術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。 預(yù)防:殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。 處理:手術(shù)修補困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥?。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。第40頁/共81頁3.胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后57天由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期手術(shù)修補。術(shù)后胃腸減壓，加強支持。晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。若經(jīng)久不愈者

14、，須再次胃切除術(shù)。 第41頁/共81頁4.殘胃蠕動無力或胃排空延遲 原因: 膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能； 輸出段麻痹，功能紊亂； 與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 表現(xiàn): 術(shù)后7-10天，進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)或不易消化的食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。 處理: 禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)， 胃動力藥:嗎丁林、滅吐靈。第42頁/共81頁5.術(shù)后梗阻 吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。原因:手術(shù)時吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致。X線造影劑完全留在胃內(nèi)。處理: 先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。 經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗

15、阻。第43頁/共81頁輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。應(yīng)緊急手術(shù)。 第44頁/共81頁急性完全性輸入段梗阻輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。第45頁/共81頁輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻:畢羅式術(shù)后原因:或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐

16、后癥狀消失，稱為“輸入段綜合征”。處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸Roux-en-Y吻合。第46頁/共81頁第47頁/共81頁輸出段梗阻 畢羅式術(shù)后原因:輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。第48頁/共81頁術(shù)后梗阻小結(jié)小結(jié) 吻合口梗阻: BillrothI 、式 嘔吐食物，不含膽汁 輸入段梗阻: Billroth 式 慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、 急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁 輸出段梗阻: Billroth式 嘔

17、吐食物和膽汁第49頁/共81頁6.傾倒綜合癥dumping syndrome 早期傾倒綜合癥: 原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。 表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。 防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食

18、調(diào)節(jié)無效，用生長抑素。1年后畢或Roux-en-Y。第50頁/共81頁晚期傾倒綜合癥術(shù)后半年左右，餐后24小時發(fā)作。原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等。預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。第51頁/共81頁早期與晚期傾倒癥之鑒別 早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率125.2發(fā)作時間術(shù)后不久術(shù)后半年左右與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生

19、食后23小時發(fā)作病發(fā)時間3045分鐘3040分鐘病程長短持續(xù)不定通常25年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳 頭暈,上腹空虛感,惡心 誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理機械性牽引刺激低血糖第52頁/共81頁其它：堿性返流性胃炎吻合口潰瘍營養(yǎng)并發(fā)癥殘胃癌第53頁/共81頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難:TV后食管下端運動失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴張、大量潴留、無排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B

20、鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。第54頁/共81頁迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔: HSV術(shù)后。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。 臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)修補。腹瀉: TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉。 抑制腸蠕動藥洛哌丁胺(易蒙停)有效，無效用考來烯胺(消膽胺)。第55頁/共81頁胃 癌carcinoma of stomach 概述:源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。日本、北歐丹麥發(fā)病率高，美國及馬來西亞則較低。發(fā)病高峰為40歲60歲 ，

21、男女3:1。我國山東、浙江、上海、福建等為高發(fā)區(qū)。 第56頁/共81頁胃潰瘍(大體)為惡性腫瘤引起第57頁/共81頁病因?qū)W胃良性慢性疾病: 潰瘍5%、腺瘤息肉10%、 萎縮性胃炎10%、術(shù)后殘胃胃粘膜上皮異型性增生 重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌胃幽門螺桿菌 HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的3-6倍 HP感染產(chǎn)氨中和胃酸、使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、 HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變環(huán)境、飲食、遺傳因素 煙熏、腌制食品與亞硝酸鹽；A型血、近親第58頁/共81頁癌前期變化胃的癌前期狀態(tài)(precancerous conditions): 慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、胃息肉、殘胃、良性胃潰瘍、巨大胃

22、粘膜皺襞癥(Menetrier病)胃的癌前期病變(precancerous lesions) 異形增生與間變:異形增生是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生，少數(shù)情況下可癌變。 胃間變(anaplasia)癌變機會多。 腸化生:小腸型具有小腸粘膜的特征，分化較好。 大腸型與大腸粘膜相似，又可分為2個亞型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。第59頁/共81頁病理改變大體類型:早期、進展期組織類型: -腺癌(90%):乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌； 未分化癌； 腺鱗癌； 鱗狀細胞癌； 未分化類癌。癌腫部位:胃竇50% ，其次賁門，胃體較少。胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移:直

23、接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移第60頁/共81頁1.早期胃癌僅侵及粘膜及粘膜下層。局限在粘膜內(nèi)為原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(潰瘍型) 直徑在610mm者稱小胃癌，直徑5mm稱微小胃癌。第61頁/共81頁日本內(nèi)鏡分型 早期胃癌: 隆起型主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層?；旌闲汀?中晚期胃癌: 具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈

24、菜花或菊花狀。 第62頁/共81頁早期胃癌胃鏡分類型 隆起型 隆起型隆起型 型型 表淺型表淺型a a 表淺表淺隆起型隆起型b b 表淺平坦型表淺平坦型c c 表淺表淺凹陷型凹陷型 型潰瘍型型潰瘍型 第63頁/共81頁2.中晚期胃癌 我國分型:蕈傘型潰瘍型浸潤型混合型多發(fā)癌中晚期胃癌分型示意圖中晚期胃癌分型示意圖 第64頁/共81頁進展期胃癌的Borrmann 分型(國際) Borrmann型(結(jié)節(jié)型)、Borrmann型(潰瘍局限型癌)、Borrmann型(潰瘍浸潤型癌)、Borrmann型(彌漫浸潤型病)第65頁/共81頁轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤: 胃癌可直接向胃壁內(nèi)、橫結(jié)腸、肝胰、橫隔、食管或十

25、二指腸發(fā)展。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移: 占轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移: 發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。 腹腔種植: 穿透漿膜、脫落于腹膜、大網(wǎng)膜，形成血性腹水。第66頁/共81頁第67頁/共81頁第68頁/共81頁胃癌分期 PTNM分期分為IV期: 表示術(shù)后病理組織學(xué)證實 表示腫瘤浸潤的深度 T1浸潤至粘膜或粘膜下 T2浸潤至肌層或漿膜下 T3穿破漿膜 T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸 表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況 N1距原發(fā)灶3cm以內(nèi)為第一站 N2距原發(fā)灶3cm以外為第二站 表示遠處轉(zhuǎn)移第69頁/共81頁臨床表現(xiàn)

26、 癥狀上腹不適:早期無明顯癥狀。最常見噯氣、返酸、食欲減退。上腹隱痛:胃癌疼痛常為咬嚙性，無明顯規(guī)律性，與進食無明確關(guān)系或進食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。 惡心、嘔吐、進食哽噎感:胃竇癌幽門梗阻可惡心、餐后飽脹、嘔吐。賁門部癌和高位小彎癌有進食哽噎感。嘔血和黑便。貧血、消瘦、乏力、惡病質(zhì)。 第70頁/共81頁體征 并發(fā)癥 早期無任何體征，僅有上腹深壓痛。晚期捫及上腹部腫塊，結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。肝腫大、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出血、穿孔、梗阻、出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。粘連及膿腫形成等。 第71頁/共81頁輔助檢查X線檢查 確診86.

27、2%氣鋇雙重對比。 充盈缺損第72頁/共81頁中晚期胃癌的X線表現(xiàn) 腫塊型：突向胃腔的不規(guī)則充盈缺損； 潰瘍型：形態(tài)不整的龕影，胃壁粘膜中斷，蠕動波不能通過龕影 彌漫性：胃粘膜皺襞粗亂，胃壁僵硬，蠕動波消失，胃腔縮窄。如累及全胃層革袋胃。第73頁/共81頁胃鏡檢查 確診率為90%以上 可發(fā)現(xiàn)較小的早期胃癌 活檢確診 噴灑美蘭指導(dǎo)活檢第74頁/共81頁生物學(xué)與生物化學(xué)檢查胃脫落細胞檢查血清胃蛋白酶原70ug/ml胃蛋白酶原/之比3；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、胃酸的檢查：游離酸缺乏，注射組胺后變化不明顯P53基因表達。第75頁/共81頁診斷與鑒別診斷 40歲以上、既往無胃病史。

28、早期上腹隱痛不適，食欲減退、噯氣、返酸。 惡心、嘔吐、進食哽噎感。 嘔血和黑便。 晚期乏力、貧血、消瘦、惡病質(zhì)。 晚期上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 X線氣鋇雙重造影 纖維內(nèi)鏡檢查 脫落細胞學(xué)檢查 B超、CT檢查、免疫學(xué)檢查第76頁/共81頁治療措施手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫。 I期以手術(shù)為主。期以手術(shù)為主。輔助化療或免疫療法。期以手術(shù)為主，配合化療、放療、免疫。期胃癌已屬晚期，多采用非手術(shù)療法。 第77頁/共81頁手術(shù)治療 根治性手術(shù): 整塊切除胃大部或全部， 包括大小網(wǎng)膜、區(qū)域LN、切緣5cm以上。 胃部分切除術(shù)、胃近端大部切除術(shù) 胃遠端大部切除、全胃切除術(shù) 胃癌擴大根治術(shù)、聯(lián)合臟器切

29、除術(shù) 穿透漿膜侵及周圍 胃癌的微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃粘膜病灶切除、腹腔鏡下胃楔形切除、部分切除姑息性切除術(shù):減瘤手術(shù)減輕免疫負(fù)荷。短路手術(shù):胃空腸吻合術(shù)、食管空腸吻合術(shù)。第78頁/共81頁根治性切除術(shù) D0術(shù)式:未將第一站淋巴結(jié)完全清除D1術(shù)式:將第一站淋巴結(jié)完全清除D2 或R3術(shù)式:清除全部第二站或第三站淋巴的絕對根治:指淋巴結(jié)清除超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上，如第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，施行D2 或D3根治。相對根治:如僅作D1手術(shù)，臨床上無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。第79頁/共81頁其他治療全身療法: 輔助化療、生物療法(生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療)、中藥治療等。 局部治療: 放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。第80頁/共81頁感謝您的觀看！第81頁/共81頁