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內(nèi)科護理學 夏泉源劉士生主編 全國高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材 供護理 涉外護理 助產(chǎn)等專業(yè)使用 第7章內(nèi)分泌與代謝疾病患者的護理 內(nèi)分泌系統(tǒng)是由內(nèi)分泌腺 包括垂體 甲狀腺 甲狀旁腺 腎上腺 性腺和胰島 和分布在心血管 胃腸 腎 脂肪組織 腦 尤其是下丘腦 的內(nèi)分泌組織和細胞組成 內(nèi)分泌系統(tǒng)主要功能是通過分泌各種激素 參與調(diào)節(jié)人體生理活動 與神經(jīng)系統(tǒng)密切配合調(diào)節(jié)機體對環(huán)境的適應等 內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)是由下丘腦直接調(diào)控的 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控下 下丘腦分泌各種垂體激素作用于腺垂體 腺垂體分泌各種促激素調(diào)節(jié)各靶腺激素的合成和分泌 靶腺激素又對垂體 下丘腦具有反饋調(diào)節(jié)作用 形成了一個保持動態(tài)平衡的神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)環(huán)路 新陳代謝是人體生命活動的基礎 包括物質(zhì)的合成代謝和分解代謝2個過程 營養(yǎng)物質(zhì)不足 過多或比例不當 可引起營養(yǎng)病 體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)中間代謝某一環(huán)節(jié)障礙 則引起代謝病 第1節(jié)常見癥狀的護理 一 身體外形的改變 一 概述身體外形的改變 specialappearance 是指包括面容 體形和身高 體態(tài) 毛發(fā) 皮膚黏膜色素等的異常變化 是影響患者生理和心理狀態(tài)的臨床征象 二 護理評估1 病因主要是內(nèi)分泌和代謝性疾病 也可因長期服用糖皮質(zhì)激素等引起 2 臨床表現(xiàn) 1 面貌異常 肢端肥大癥患者為粗陋容貌 甲狀腺功能減退癥患者出現(xiàn)黏液性水腫面容呈 假面具樣 甲狀腺功能亢進癥患者呈 甲亢面容 Cushing綜合征患者呈滿月臉等 2 身高和體型異常 身高異常 男性身高 200cm 女性 185cm時為過高 稱巨人癥 成人男性身高 145cm 女性身高 135cm時為過矮 見于垂體性侏儒癥 呆小癥 體型異常 Cushing綜合征患者 呈現(xiàn)向心性肥胖 水牛背 腹大似球形 四肢相對細瘦等特殊體態(tài) 3 毛發(fā)和皮膚黏膜的改變 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者 皮膚黏膜色素沉著 毛發(fā)稀疏和脫落 發(fā)質(zhì)干燥變細 Cushing綜合征患者 多毛 面紅 痤瘡等 甲狀腺功能減退癥患者 頭發(fā)干枯稀疏 脆弱 睫毛和眉毛脫落 尤以眉梢為甚 男性胡須生長緩慢 4 心理狀態(tài) 焦慮 自卑 抑郁 自我形象紊亂等 三 主要護理診斷及合作性問題自我形象紊亂 四 護理措施1 心理護理關心 理解患者 與患者交談時應語氣溫和 耐心傾聽 給予真摯的心理支持 2 指導修飾技巧指導患者采取適當?shù)姆椒ǜ纳谱陨硇蜗?合適的衣著 恰當?shù)男揎椧栽黾有睦硎孢m度和美感 提升自信心 3 促進社交活動鼓勵患者參加社團活動 爭取良好的社會支持 二 消瘦 一 概述消瘦 emaciation 是指由于營養(yǎng)攝人不足 吸收減少或消耗過多 不能滿足機體的需要 表現(xiàn)為體重減輕 低于理想體重的10 以上 嚴重消瘦者呈惡病質(zhì)狀態(tài) 根據(jù)病因分為單純性消瘦和癥狀性消瘦 單純性消瘦是指臨床上無明顯疾病原因所致的消瘦 癥狀性消瘦也稱繼發(fā)性消瘦 是由各類疾病所引起的消瘦 二 護理評估1 病因 單純性消瘦 攝入的熱量和營養(yǎng)不足 相對運動量過度使機體所需能量增加而飲食未能滿足機體消耗需要 節(jié)食過度或與遺傳有關 有家族性體形瘦小特征 癥狀性消瘦 內(nèi)分泌疾病 胃腸道疾病 慢性消耗性疾病及神經(jīng)性厭食 寄生蟲病 藥物所致消瘦等 2 臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn) 體重減輕 皮下脂肪減少 皮膚彈性差 皮下靜脈顯露 肩胛骨和髂骨突出等 輕度消瘦 疲乏無力 食欲不振 貧血等 重度消瘦 皮膚干燥 皮下脂肪消失 內(nèi)臟下垂 抵抗力下降 直立性暈厥 甚至低血糖昏迷 單純性消瘦 始于嬰兒期者多屬于營養(yǎng)不良性消瘦 神經(jīng)性厭食 多見于青年女性 多數(shù)體力 精力異常旺盛 癥狀性消瘦 有原發(fā)病相應表現(xiàn) 心理狀態(tài) 反應遲鈍 淡漠寡言 三 主要護理診斷及合作性問題營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 四 護理措施1 心理護理解釋消瘦的原因和對健康的影響 糾正對消瘦的錯誤認識 建立正確的進食行為 2 飲食護理給予高熱量 高蛋白 易消化的飲食 同時增加新鮮水果 蔬菜的攝人 以增加維生素的來源 開始時宜少量多餐 以后逐漸增加進食量并減少進食次數(shù) 最終過渡到正常飲食 不能經(jīng)口進食者 采用管飼飲食 消化功能差者 采用要素飲食 極度消瘦者 靜脈補充營養(yǎng) 如脂肪乳劑 氨基酸等 3 皮膚護理注意皮膚護理 避免骨骼突出部位碰傷或引起壓瘡 4 原發(fā)病的護理 三 肥胖 一 概述肥胖 obesity 是指體內(nèi)脂肪堆積過多和 或 分布異常 體重指數(shù) BMI 25或體重超過理想體重的20 根據(jù)病因分為單純性肥胖 臨床上無明顯內(nèi)分泌及代謝性疾病所致的肥胖 繼發(fā)性肥胖 以某種疾病為原發(fā)病的癥狀性肥胖 二 護理評估1 病因遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果 2 臨床表現(xiàn) 1 脂肪分布特點 體質(zhì)性肥胖 脂肪分布均勻 繼發(fā)性肥胖 庫欣綜合征 向心性肥胖 以面部 肩背部 腰部最顯著 下丘腦病變所致的肥胖性生殖無能綜合征 大量脂肪積聚在面部 腹部 臀部及大腿 性器官及第2性征發(fā)育不全 中心型肥胖 主要分布于腹腔和腰部 多見于男性 易發(fā)生代謝綜合征 周圍型肥胖 主要分布于下腹部 大腿和臀部 多見于女性 2 一般癥狀 重度肥胖常有氣促 易疲勞 怕熱多汗 腹部膨隆 關節(jié)疼痛 皮膚紫紋及嗜睡 下肢浮腫 易發(fā)生皮炎或真菌感染等 3 伴發(fā)表現(xiàn) 4 肥胖檢測指標 體重指數(shù) 腰圍 腰臀比 5 心理狀態(tài) 焦慮 自卑 抑郁等 三 主要護理診斷及合作性問題營養(yǎng)失調(diào) 高于機體需要量 四 護理措施1 心理護理解釋肥胖的危害性 同制定減肥計劃 指導利用服飾修飾外表的技巧 提高自信心 2 飲食調(diào)整改變飲食結(jié)構(gòu) 避免高熱量飲食 以低糖 低脂 低鹽 高纖維素 適量蛋白質(zhì)為宜 定量進食 細嚼慢咽 定時進食 不吃零食 使用小容量餐具 餐前飲水等 3 運動療法少食多動 增加熱量消耗 選擇合適的有氧運動方式 逐漸增加運動量 注意循序漸進 長期堅持 4 遵醫(yī)囑使用減肥藥 重點提示 1 身體外形的改變是指包括面容 體形和身高 體態(tài) 毛發(fā) 皮膚黏膜色素等的異常變化 是一組影響患者生理和心理狀態(tài)的臨床征象 主要是由內(nèi)分泌和代謝性疾病引起 護理重點是給予心理支持 2 消瘦是指由于營養(yǎng)攝人不足 吸收減少或消耗過多 不能滿足機體的需要 表現(xiàn)為體重減輕 低于理想體重的10 以上 嚴重消瘦者呈惡病質(zhì)狀態(tài) 分為單純性消瘦和癥狀性消瘦 飲食指導是護理的重點 3 肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過多和 或 分布異常 體重指數(shù) BMI 25或體重超過理想體重的20 肥胖與遺傳 疾病 飲食和生活方式有關 分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖 護理的重點是飲食指導和運動指導 第2節(jié)腺垂體功能減退癥患者的護理 一 概述腺垂體功能減退癥 hypopituitarism 是指多種病因引起的一種或多種腺垂體激素分泌減少或缺乏所引起的一組臨床綜合征 病因 垂體瘤 最常見的原因 下丘腦病變 垂體缺血性壞死 感染和炎癥 其他 醫(yī)源性腺垂體功能低下 自體免疫性垂體炎 空泡蝶鞍 海綿竇處頸內(nèi)動脈瘤等壓迫垂體 先天遺傳性缺陷 二 護理評估1 健康史2 臨床表現(xiàn) 1 性腺 卵巢 睪丸 功能減退癥狀群 最早出現(xiàn) 女性 發(fā)生在產(chǎn)后大出血或休克后 希恩綜合征 出現(xiàn)產(chǎn)后無乳 最早表現(xiàn) 月經(jīng)不再來潮 性欲減退或消失 陰道分泌物減少 外生殖器和子宮萎縮 乳房萎縮 毛發(fā)脫落 尤以陰毛 腋毛為甚 男性 性欲減退 陽痿 睪丸松軟縮小 胡須稀少 前列腺萎縮 2 甲狀腺功能減退癥狀群 表情淡漠 智力減退 動作遲緩 食欲減退 畏寒 少汗 皮膚干燥 面部虛腫蒼黃 甚至出現(xiàn)黏液性水腫等 3 腎上腺功能減退癥狀群 虛弱無力 體重減輕 易感染 低血糖 低血壓 暈厥甚至休克 昏迷等 但皮膚色素減退 面色蒼白 乳暈色素淺淡 4 生長減少缺乏癥狀群 成人為胰島素敏感和低血糖 兒童可引起垂體性侏儒 5 垂體腫瘤占位病變壓迫癥狀 最常見的表現(xiàn)是頭痛及視神經(jīng)交叉受壓引起視野缺損 6 垂體危象 有高熱型 40 低溫型 30 低血糖型 低血壓 循環(huán)虛脫型 水中毒型和混合型 突出表現(xiàn)為高熱 循環(huán)衰竭 休克 惡心 嘔吐 疼痛 神志不清 譫妄 抽搐 昏迷等 7 心理狀態(tài) 焦慮 自卑和抑郁等 3 輔助檢查 低血糖 血漿中腺垂體激素呈低水平 繼發(fā)性腺 甲狀腺 腎上腺皮質(zhì)功能減退 影像學檢查 CT 核素顯像 視野檢查 頭顱X線平片 MRI及B超等 可能發(fā)現(xiàn)病變 三 治療要點1 病因治療2 激素替代治療改善全身代謝和性功能 防治骨質(zhì)疏松 提高生活質(zhì)量 但需要長期 甚至終身維持治療 治療過程中 首先使用糖皮質(zhì)激素 再補充甲狀腺激素 以防止發(fā)生腎上腺危象 3 垂體危象搶救 搶救低血糖 解除急性腎上腺功能危象 抗休克 抗感染 糾正水電解質(zhì)紊亂 糾正低體溫等 禁用或慎用麻醉劑 鎮(zhèn)靜藥 催眠藥 降糖藥等 四 主要護理診斷及合作性問題1 活動無耐力2 性功能障礙3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量4 焦慮5 潛在并發(fā)癥 垂體危象 五 護理措施1 一般護理注意休息 保暖 防止受涼 給予高熱量 高蛋白 多種維生素食物 適當補充電解質(zhì) 盡量避免感染 過度勞累與精神激動等應激狀態(tài) 2 心理護理3 用藥護理定量 定時服藥 慎用或禁用巴比妥類安眠藥 氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制藥以及胰島素 降糖藥 嗎啡等麻醉劑 4 垂體危象護理 安置于重癥監(jiān)護室 密切觀察生命體證 意識狀態(tài) 準確記錄24h液體出入量 檢查有無皮膚黏膜感染灶 保持呼吸道通暢 必要時予以吸痰 持續(xù)吸氧 遵醫(yī)囑補液和給予氫化可的松 抗生素治療 50 葡萄糖液 低溫者加強保暖 高溫以物理降溫為主 避免使用退熱藥 六 健康教育闡明腺垂體功能減退癥為終身性疾病 需長期藥物替代治療 注意預防感染 定期門診復診 隨身攜帶疾病卡 重點提示 腺垂體功能減退癥是指多種病因引起的一種或多種腺垂體激素分泌減少或缺乏所引起的一組臨床綜合征 最常見的病因是垂體瘤 最早出現(xiàn)的表現(xiàn)是促性腺激素 生長激素和催乳素缺乏癥狀 其次為促甲狀腺激素缺乏 然后出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏表現(xiàn) 主要治療是激素替代療法 需要長期 甚至終身維持治療 首先使用糖皮質(zhì)激素 再補充甲狀腺激素 護理重點是一般護理和垂體危象的搶救配合 第3節(jié)甲狀腺功能亢進癥患者的護理 案例7 1女性 25歲 雙側(cè)甲狀腺腫大1年 有乏力 失眠 食欲亢進 消瘦 心悸 怕熱和性情急躁 查 明顯突眼 雙側(cè)甲狀腺彌漫性 度腫大 質(zhì)軟 甲狀腺上下極血管雜音明顯 雙手有細震顫 心率120次 min 血壓138 80mmHg 診斷為Graves病 擬進行131 治療 問題 判斷甲亢程度 主要護理問題 飲食指導 突眼護理 一 概述甲狀腺功能亢進癥 hyperthyroidism 簡稱甲亢 是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素 TH 過多而引起的以神經(jīng) 循環(huán) 消化系統(tǒng)等興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征 甲亢最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫 Graves病 簡稱GD 臨床特征性表現(xiàn)為甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫和 或 突眼 目前公認Graves病 GD 的發(fā)生與自身免疫有關 屬器官特異性自身免疫病 有明顯的遺傳傾向 家族中發(fā)生自身免疫性疾病者常見 精神刺激 細菌感染 性激素 應激等因素都可能對Graves病的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生重要影響 二 護理評估1 健康史2 臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 高代謝綜合征 神經(jīng)過敏 多言好動 緊張焦慮 焦躁易怒 失眠不安 手和眼瞼有細震顫等 心悸氣短 心動過速 靜息或睡眠時心率增快是其特征性表現(xiàn) 第1心音亢進 收縮壓升高 舒張壓降低 出現(xiàn)周圍血管征 心律失常 心臟增大 甚至心力衰竭 最常見的心律失常是心房顫動 稀便 排便次數(shù)增加 肝大 肝功能異常 黃疸 甲亢性周期性癱瘓 女性有月經(jīng)減少或閉經(jīng) 男性有陽痿 乳腺發(fā)育 白細胞減低 淋巴細胞 單核細胞增加 貧血 血小板減少 3 眼征 單純性突眼 浸潤性眼征 2 甲狀腺腫 多數(shù)患者有程度不等的彌漫性 對稱性甲狀腺腫大 質(zhì)地不等 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫和聞及血管雜音 浸潤性突眼 球結(jié)膜充血水腫和角膜潰瘍 單純性突眼 雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出和上瞼攣縮 5 特殊臨床表現(xiàn)及類型 甲狀腺危象 淡漠型甲亢 脛前黏液性水腫 T3型甲狀腺毒癥 亞臨床甲亢 妊娠期甲狀腺功能亢進癥等 后期 皮膚粗厚呈橘皮樣下肢粗大如象皮腿 脛前黏液性水腫 早期 脛骨前對稱性棕紅色大小不等的皮損 3 輔助檢查 1 基礎代謝率 BMR 測定 正常參考值為 10 15 輕度 20 30 中度 30 60 重度 60 以上 2 血清甲狀腺激素測定 T3 T4濃度均升高 FT3 FT4直接反映甲狀腺功能狀態(tài) 是診斷甲亢的首選指標 3 促甲狀腺激素 TSH 測定 TSH明顯降低 4 甲狀腺攝131I率 攝131I率增高 高峰前移 妊娠期和哺乳期婦女禁忌采用此項檢查 5 TSH受體刺激抗體 TRAb 測定 85 100 的新患者TRAb陽性 6 甲狀腺影像學檢查 超聲 放射性核素掃描 CT MRI等 有助于GD的診斷 三 治療要點1 抗甲狀腺藥物治療常用藥物有硫脲類 丙硫氧嘧啶PTU和甲硫氧嘧啶MTU 和咪唑類 甲巰咪唑MMI 他巴唑和卡比馬唑CMZ 甲亢平 等 作用機制是抑制甲狀腺過氧化酶 阻斷甲狀腺激素的合成 PTU和MMI較為常用 2 131I治療131I被甲狀腺攝取后釋放出 射線 破壞甲狀腺組織細胞 減少甲狀腺激素的合成與釋放 是一種安全簡便 費用低廉 療效較高 總有效率達95 臨床治愈率達85 以上 復發(fā)率小于1 的治療方法 主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退 妊娠和哺乳期婦禁忌女 3 其他藥物治療碘劑 受體阻滯劑 甲狀腺素片 4 手術治療5 甲狀腺危象的治療 積極治療誘因 抑制甲狀腺激素合成 首選PTU 抑制甲狀腺激素釋放 口服復方碘溶液 普萘洛爾 氫化可的松 血液透析 腹膜透析或血漿置換等 對癥處理 四 主要護理診斷1 焦慮2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量3 活動無耐力4 自我形象紊亂5 有組織完整性受損的危險6 潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象 五 護理措施1 一般護理安置患者于安靜 涼爽的環(huán)境中 室溫保持在20 左右 避免強光和噪音的刺激 關愛 理解患者 交談時語氣溫和 鼓勵患者表達看待自我的感受 指導外形修飾技巧 幫助患者改善自身形象 給予高熱量 高蛋白 高維生素及富含礦物質(zhì)的飲食 每日飲水2000 3000ml 多攝入新鮮蔬菜和水果 避免攝入含碘豐富的食物和辛辣刺激性食物 戒煙戒酒 避免進食高纖維食物 以免導致腸蠕動加快加重腹瀉 2 突眼護理 外出時戴茶色眼鏡 復視者戴單側(cè)眼罩 保持眼睛濕潤 睡前涂抗生素眼膏 用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼 睡眠時抬高頭部 使用利尿劑 限制鈉鹽攝入 避免加重眼損害 3 用藥護理 1 抗甲狀腺藥物 告知患者用藥4周才開始顯效 以免因見效慢而加重心理負擔 不能隨便中斷治療或自行變更藥物劑量 總療程需1 5 2年以上 治療開始1 2個月內(nèi) 血白細胞計數(shù)和分類計數(shù)每周檢查1次 以后每2 4周檢查1次 白細胞計數(shù)低于3 109 L或中性粒細胞計數(shù)低于1 5 109 L 為停藥指征 注意檢測肝功能和藥疹 2 普萘洛爾 觀察心率 防心動過緩 有哮喘病史者禁用 3 甲狀腺片 觀察心率有無明顯增快和心絞痛發(fā)作 4 放射性131I 治療前 后各1個月內(nèi)避免服用含碘的藥物和食物 空腹服藥 服藥后2h內(nèi)不吃固體食物 服藥后24h內(nèi)避免咳嗽咳痰 防止131I的丟失 服藥后2 3d飲水量應達到2000 3000ml d 以加速甲狀腺組織外的131I的排出 服藥后第1周避免用手按壓甲狀腺 防止污染環(huán)境和自身傷害 加強病情觀察 4 病情觀察觀察生命體征 尤其是脈率和脈壓變化 以動態(tài)觀察甲亢治療效果和病情變化 注意有無甲狀腺危象的跡象 5 甲狀腺危象的搶救配合 安置于安靜 室溫偏低的病室中 絕對臥床休息 煩躁不安者 使用鎮(zhèn)靜劑 呼吸困難時取半臥位 立即給予持續(xù)低流量吸氧 營養(yǎng)支持 病情監(jiān)測 正確給藥 對癥護理 六 健康教育 合理地安排工作和休息 保持身心愉快 避免過度勞累和精神刺激 告知眼睛的保護方法和自我護理方法 上衣領宜寬松 避免壓迫甲狀腺 嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多 加重病情 堅持長期服藥 不可隨意減量和停藥 服藥期間定時檢測血常規(guī)和甲狀腺功能 自我觀察病情變化 警惕甲狀腺危象的可能 妊娠期甲亢婦女 應用抗甲狀腺藥物力爭在對母親及胎兒無影響的條件下 使甲狀腺功能恢復正常 禁用131I治療 慎用普萘洛爾 產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥 則不宜哺乳 重點提示 甲狀腺功能亢進癥是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的以神經(jīng) 循環(huán) 消化系統(tǒng)等興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征 甲亢最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫 Graves病 屬器官特異性自身免疫病 主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫和突眼 治療包括抗甲狀腺藥物治療 放射性131I治療及手術治療3種 其中抗甲狀腺藥物治療是甲亢的基礎治療 護理重點是飲食護理 突眼護理 用藥護理 甲狀腺危象搶救配合和健康教育 案例7 1分析1 甲亢程度 基礎代謝率 67 屬重度甲亢 2 主要護理問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 自我形象紊亂 有組織完整性受損的危險 3 飲食指導 給予高熱量 高蛋白 高維生素及富含礦物質(zhì)的飲食 多飲水 避免攝入含碘豐富的食物 辛辣刺激性食物 高纖維食物 戒煙戒酒 禁飲興奮 刺激性飲料 4 突眼護理 外出時戴茶色眼鏡 復視者戴單側(cè)眼罩 經(jīng)常用眼藥水滴眼 睡前涂抗生素眼膏 用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼 睡眠時抬高頭部 限制鈉鹽攝入 眼睛有異物感 刺痛或流淚時 勿用手直接揉搓眼睛 第4節(jié)庫欣綜合征患者的護理 一 概述庫欣綜合征 Cushing ssyndrome 是指各種病因造成腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素 主要是皮質(zhì)醇 所致病癥的總稱 最常見的是垂體促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 分泌亢進引起 稱庫欣病 Cushing sdisease 病因 依賴ACTH的Cushing綜合征 包括Cushing病 常見于垂體腺瘤 異位ACTH綜合征 最常見的惡性腫瘤是肺癌 不依賴ACTH的Cushing綜合征 包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌等 醫(yī)源性Cushing綜合征是指長期大劑量皮質(zhì)激素治療類風濕關節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 支氣管哮喘等疾病時 引起的類似庫欣病的癥狀 停藥后可緩解 二 護理評估1 健康史2 臨床表現(xiàn) 1 向心性肥胖 滿月臉 多血質(zhì) Cushing綜合征的特征性體態(tài) 2 皮膚表現(xiàn) 皮膚菲薄 微血管脆性增加 輕微損傷即引起瘀斑 下腹兩側(cè) 大腿外側(cè)等處出現(xiàn)對稱性分布的紫紅色條紋 2 皮膚表現(xiàn) 皮膚菲薄 微血管脆性增加 輕微損傷即引起瘀斑 下腹兩側(cè) 大腿外側(cè)等處出現(xiàn)對稱性分布的紫紅色條紋 3 心血管表現(xiàn) 高血壓 伴動脈硬化 4 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 不同程度的精神 情緒變化 嚴重者精神變態(tài) 甚至發(fā)生類偏狂 5 對感染抵抗力減弱 6 肌肉萎縮無力 腰酸背痛 骨質(zhì)疏松 身材變矮 7 女性月經(jīng)稀少 不規(guī)則 伴不孕 男性性欲減退 8 代謝障礙 類固醇性糖尿病 電解質(zhì)紊亂 9 心理狀態(tài) 情緒不穩(wěn) 定向障礙 自卑 孤獨和抑郁 甚至出現(xiàn)精神障礙或精神變態(tài) 3 輔助檢查 1 血液檢查 低血鉀 血糖增高 葡萄糖耐量減低 血氣分析及酸堿平衡異常 2 糖皮質(zhì)激素分泌異常 3 病因診斷檢查 大劑量地塞米松試驗 ACTH興奮試驗 4 影像學檢查 腎上腺超聲檢查 蝶鞍區(qū)斷層攝片 CT MRI等 可顯示病變部位 三 治療要點1 垂體性Cushing病 經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤為治療本病的首選方法 一側(cè)腎上腺全切術 另一側(cè)腎上腺大部分或全切除手術 術后用激素替代治療 同時術后垂體放療 垂體大腺瘤 盡可能開顱手術切除腫瘤 2 腎上腺腫瘤手術切除可根治 腎上腺腺癌應盡早手術治療 不能手術者藥物治療以減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)量 3 不依賴ACTH的小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除術 術后用激素替代治療 4 異位ACTH綜合征治療原發(fā)性惡性腫瘤 采用手術 放療和化療 不能根治 應用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥 四 主要護理診斷及合作性問題1 自我形象紊亂2 有感染的危險3 有受傷的危險4 活動無能力6 性功能障礙7 焦慮8 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 腦血管意外 類固醇性糖尿病 五 護理措施1 一般護理重者臥床休息 盡量取平臥位 抬高雙下肢 以利于靜脈回流 減輕水腫 給予高蛋白 高維生素 低脂 低熱量 低碳水化合物 低鈉 高鉀 高鈣飲食 定時 定量進餐 避免刺激性食物 戒煙酒 加強心理護理 對有明顯精神癥狀者 應多與關心照顧 情緒由興奮轉(zhuǎn)為抑郁者 應加強保護設施 2 感染和外傷的防護保持皮膚清潔 減少安全隱患 3 用藥護理注意腎上腺皮質(zhì)激素阻滯藥的療效和副作用 4 病情觀察注意血壓變化 有無低鉀血癥 糖尿病表現(xiàn) 重點提示 Cushing綜合征是指各種病因造成腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素 主要是皮質(zhì)醇 所致病癥的總稱 最常見的是垂體促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 分泌亢進所引起的臨床類型 稱庫欣病 向心性肥胖 滿月臉 多血質(zhì)是本病的特征性體態(tài) 垂體性Cushing病的首選治療方法是經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤 護理的重點是飲食護理 感染和外傷的防護 第5節(jié)糖尿病患者的護理 案例7 2男性 52歲 多尿 口渴 多飲已半年 現(xiàn)每日飲水量達3000ml 食量明顯增加 米飯每餐需300g 仍有饑餓感 體檢 體溫38 血壓160 96mmHg 下肢水腫 左腳趾皮膚破潰 血糖10 0mmol L 尿檢蛋白 心電圖提示 心肌缺血 身高160cm 體重75kg 喜食油膩甜食 吸煙30年 常飲酒 每次飲酒量為500克左右 問題 主要護理問題 主要護理措施 健康教育內(nèi)容 一 概述糖尿病 diabetesmellitus 是一組由于胰島素分泌缺陷和 或 胰島素作用缺陷所引起的 以慢性血葡萄糖 簡稱血糖 水平增高為特征的代謝疾病群 除糖代謝異常外 尚有蛋白質(zhì) 脂肪代謝異常 久病引起多系統(tǒng)損害 導致眼 腎 神經(jīng) 心臟 血管等組織的慢性進行性病變 功能減退及衰竭 病情嚴重或應激時發(fā)生急性嚴重代謝紊亂 如酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài)等 糖尿病分為4型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病 糖尿病的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明 目前認為是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的結(jié)果 1型糖尿病 T1DM 絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病 當某些環(huán)境因素如病毒感染 化學毒性物質(zhì)和飲食因素等 作用于有遺傳易感性的個體后 可激活一系列自身免疫反應 當患者體內(nèi)胰島細胞持續(xù)損傷達到僅殘存10 的 細胞時 胰島素分泌不足 出現(xiàn)臨床糖尿病 需應用胰島素治療 當胰島 細胞幾乎完全消失時 需依賴胰島素維持生命 2型糖尿病 T2DM 是由多個基因及環(huán)境因素綜合引起的復雜病 多基因異常形成遺傳易感性 環(huán)境因素包括人口老齡化 現(xiàn)代生活方式 營養(yǎng)過剩 體力活動不足 子宮內(nèi)環(huán)境以及應激 化學毒物等 導致的胰島素抵抗和胰島 細胞功能缺陷是T2DM發(fā)病的2個要素 胰島素抵抗 胰島素降血糖的主要機制是抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生 刺激內(nèi)臟組織 肝臟和胃腸道 對葡萄糖的攝取和促進外周組織 骨骼肌和脂肪 對葡萄糖的利用 胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官 主要是肝臟 肌肉和脂肪組織 對胰島素作用的敏感性降低 而達不到降低血糖的目的 一 護理評估1 健康史2 臨床表現(xiàn) 1 代謝紊亂癥候群 典型表現(xiàn)為 三多一少 即多尿 多飲 多食 體重減輕 此外 高血糖刺激常使皮膚和外陰瘙癢 可伴腹瀉 四肢酸痛 麻木 疼痛 性欲減退 陽痿不育 月經(jīng)失調(diào)等 以及視力模糊 2 T1DM和T2DM的臨床特點 3 急性嚴重代謝紊亂 糖尿病酮癥酸中毒 最常見的糖尿病急癥 多發(fā)生于T1DM和T2DM的嚴重階段 高血糖高滲狀態(tài) 多見于老年2型糖尿病患者 4 感染性并發(fā)癥 皮膚癤 癰 足癬 甲癬 體癬 白色念珠菌性陰道炎和巴氏腺炎 尿路感染 常并發(fā)肺結(jié)核 易形成空洞 5 慢性并發(fā)癥 心 腦血管動脈硬化或糖尿病腎病是最常見 最突出的慢性并發(fā)癥 也是最常見的死亡原因 大血管病變 高血壓 脂代謝異常 冠心病 缺血性或出血性腦血管病 腎動脈硬化 肢體動脈硬化等 微血管病變 包括糖尿病性腎病 是T1EM的主要死亡原因 最早期的表現(xiàn)是微量蛋白尿 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 是糖尿病患者失明的主要原因之一 還可引起白內(nèi)障 青光眼等 6 糖尿病足 輕者表現(xiàn)為足部畸形 皮膚干燥和發(fā)涼 重者出現(xiàn)足部潰瘍 壞疽 不易愈合 是導致截肢 致殘的主要原因 7 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 最常見的是周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變也較常見 8 心理狀態(tài) 焦慮 內(nèi)疚 情緒低落 悲傷 絕望等 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病白內(nèi)障 糖尿病足 壞疽 糖尿病足 潰瘍 4 輔助檢查 1 尿糖測定 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索 2 血糖測定和OGTT 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)和判斷糖尿病病情及控制情況的主要指標 診斷標準 糖尿病癥狀加空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或任意時間血糖 11 1mmol L 200mg dl 或OGTT2小時血糖 11 1mmol L 200mg dl 3 口服葡萄糖耐量試驗 OGTT 75g葡萄糖溶水后口服 1 2h 1h 2h查血糖 適用于空腹血糖高出正常范圍 但未達到診斷糖尿病標準者 4 糖化血紅蛋白A1 GHbA1 和糖化血漿白蛋白 FA 測定 糖尿病病情監(jiān)測的指標 GHbA1測定反應糖尿病患者前4 12周血糖的總水平 FA測定反映最近2 3周內(nèi)血糖的總水平 5 血漿胰島素和C 肽水平測定 反應 細胞的分泌功能 包括儲備功能 1型糖尿病常降低 6 其他 甘油三酯和膽固醇增高 高密度脂蛋白降低 并發(fā)腎臟病變者可有腎功能改變 三 治療要點治療原則 早期 長期 積極 理性和治療措施個體化 治療目標 糾正代謝紊亂 消除癥狀 防止和延緩并發(fā)癥發(fā)生 維持良好健康和學習 勞動能力 保障兒童生長發(fā)育 延長壽命 降低死亡率 提高生活質(zhì)量 治療5要點 醫(yī)學營養(yǎng)治療 運動療法 血糖監(jiān)測 藥物治療和糖尿病教育 1 醫(yī)學營養(yǎng)治療重要的基礎治療措施 2 運動療法有利于較輕體重 提高胰島素敏感性 改善代謝紊亂和降低血糖 3 血糖監(jiān)測自我檢測血糖可提供動態(tài)數(shù)據(jù) 配合每3 6個月定期檢測糖化血紅蛋白 GHbA1C A1C 有助于了解血糖控制情況 及時調(diào)整治療方案 1 促胰島素分泌劑1 磺脲類 刺激胰島 細胞分泌胰島素 降低血糖 降糖作用的前提是機體保存有30 以上的有功能的胰島 細胞 不良反應以低血糖最常見 第2代磺脲類藥劑量和作用時間 2 格列奈類 降糖作用快而短 主要用于控制餐后高血糖 常用藥物 瑞格列奈 那格列奈 餐前或進餐時口服 可單獨或與二甲雙胍 胰島素增敏劑等聯(lián)合使用 2 雙胍類 抑制肝葡萄糖輸出 改善外周組織對胰島素的敏感性 增加對葡萄糖的攝取和利用 達到降血糖作用 適用于無明顯消瘦 或肥胖 及伴有血脂異常 高血壓或高胰島素血癥的T2DM患者 常用藥物是二甲雙胍 不良反應有消化道反應 皮膚過敏反應 乳酸性酸中毒 最嚴重的副作用 等 3 噻唑烷二酮類 格列酮類 胰島素增敏劑 明顯減輕胰島素抵抗 刺激外周組織的葡萄糖代謝 降低血糖 對心血管系統(tǒng)和腎臟有潛在的器官保護作用 適用于肥胖 有明顯胰島素抵抗的T2DM患者 常用藥物有羅格列酮 吡格列酮 不良反應為水腫 體重增加 4 葡萄糖苷酶抑制劑 延遲小腸黏膜對碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者 常用藥物阿卡波糖 伏格列波糖 不良反應為腹脹等 5 胰島素治療適用于T1DM 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖 各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥 手術 妊娠和分娩 T2DM胰島 細胞功能明顯減退 某些特殊類型糖尿病 胰島素分為短 速 效 中效和長 慢 效3類 使用原則是小量開始和用量嚴格個體化 不良反應以低血糖反應最常見 其他有過敏反應和注射部位皮下脂肪萎縮或增生 常用胰島素制劑類型及特點 6 其他治療人工胰及胰腺移植和胰島細胞移植 7 糖尿病合并妊娠的治療在飲食控制的基礎上選用短效和中效胰島素 禁用口服降糖藥 8 急性嚴重代謝紊亂治療 1 糖尿病酮癥酸中毒治療 盡快補液以恢復血容量 糾正失水狀態(tài) 開始在1 2h內(nèi)輸入0 9 氯化鈉1000 2000ml 24h輸入4000 8000ml 血糖下降至13 9mmol L時 液體可改用5 葡萄糖液 應用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注降低血糖 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 給予等滲碳酸氫鈉溶液補堿 注意補充鉀鹽 積極處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 2 高血糖高滲狀態(tài)治療 24h補液量可達到6000 10000ml 開始輸入等滲氯化鈉溶液 血漿滲透壓升高后給予低滲溶液 同時胃腸道補液 血糖降至16 7mmol L時輸入5 葡萄糖液 每2 4g葡萄糖加入1U胰島素 注意補鉀 一般不補堿 四 主要護理診斷及合作性問題1 營養(yǎng)失調(diào) 高于 或 低于機體需要量2 有感染的危險3 有皮膚完整性受損的危險4 潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 藥物副作用 糖尿病足等 5 知識缺乏 缺乏的糖尿病預防保健知識和用藥 測血尿糖等知識 五 護理措施1 心理護理2 飲食護理 計算出理想體重 再計算每日所需總熱量 使患者體重恢復至理想體重的 5 左右 分配營養(yǎng)物質(zhì)量 按總熱量糖類占50 60 蛋白質(zhì)不超過15 脂肪約占30 飲食中纖維素的攝入量不少于40g d 按需要每日三餐分配為1 3 1 3 1 3或1 5 1 5 2 5供給 注意事項 嚴格限制各種甜食 忌食葡萄糖 蔗糖及其制品 提倡 二高 高碳水化合物 高粗纖維 四低 低糖 低鹽 低脂 低膽固醇 一平 蛋白質(zhì)平衡 飲食 3 運動護理選擇適當?shù)倪\動方式 運動時間以早餐或晚餐后0 5 1小時后為宜 運動時患者心率應達到 心率 次 min 220 年齡 60 85 開始時 運動時間為30min左右 隨后逐步延長 運動前后應做準備和整理活動 運動中出現(xiàn)不適時應立即停止活動 隨身攜帶糖果供出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用 運動要避開惡劣天氣 隨身攜帶糖尿病聯(lián)系卡 4 用藥護理 1 口服降糖藥 按時 按劑量服用 不可隨意增減 正確使用降糖藥 磺脲類應在早餐前半小時一次口服 或早 晚餐前各一次服用 格列奈類應于餐前或進餐時服用 雙胍類應在餐中或餐后口服 葡萄糖苷酶抑制劑必須在進食第1口糖類食物后服用 注意降糖藥物的不良反應 2 胰島素 劑量應準確 使用專用注射器并準確抽吸 注射時間應適當 正規(guī)胰島素必須在飯前30分鐘皮下注射 魚精蛋白鋅胰島素宜在早飯前1小時皮下注射 注意注射部位的選擇與輪換 常用部位是上臂外側(cè) 腹部 股外側(cè)等 腹部注射應避開臍和臍周 2周內(nèi)不要使用同一位點 2次注射點至少相隔2cm 注射局部使用乙醇消毒以防感染 不可用含碘消毒劑 長 短效胰島素混合使用時 先抽短效胰島素 后抽長效制劑 不可相反 以免影響短效胰島素的速效性 胰島素的貯存溫度不可 2 或 30 更不能冰凍 使用期間宜放在室溫20 以下 避免日光照射 注意觀察用藥后的療效和不良反應 低血糖反應的防治 低血糖反應立足于預防 一旦發(fā)生應及時給予含糖食品或立即靜脈注射50 葡萄糖40 100ml 胰島素注射部位的選擇與輪換 4 糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的護理 絕對臥床 保暖 預防壓瘡 觀察生命體征 意識 瞳孔 記液體出入量 按時留取標本 建立2條靜脈通路 準確執(zhí)行醫(yī)囑迅速補充血容量 使用胰島素和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 配合去除誘因和處理并發(fā)癥 5 預防感染和外傷注意個人衛(wèi)生 保持全身和局部清潔 穿著質(zhì)地柔軟 寬松的衣服 避免使用各種約束帶 注射時局部皮膚嚴格消毒 皮膚有外傷或感染時 應在醫(yī)生指導下用藥 6 糖尿病足護理 每日觀察足部顏色 溫度 動脈搏動 及時發(fā)現(xiàn)和治療足部疾病 保持足部清潔 每日用溫水 40 洗足 每次不超過10min 用柔軟而吸水性強的毛巾擦干 保護足部 勤換鞋襪 保持腳趾間干燥 趾甲修剪不要過短以免傷及甲溝 注意足部保暖 按摩足部 戒煙 六 健康教育講述糖尿病的基礎知識和治療控制要求 強調(diào)堅持醫(yī)學營養(yǎng)療法和運動療法對控制高血糖的重要意義 讓患者充分認識到生活規(guī)律 合理飲食 經(jīng)常運動 防止肥胖 戒除煙酒和預防感染的重要性 闡明降糖藥的服用方法和注意事項 教會患者自己注射胰島素的技術 使用便攜式血糖測定儀和尿糖檢測的方法 以及自我觀察病情 自我護理的方法 特別是足部護理 和應對低血糖的措施 叮囑患者出門應攜帶糖尿病急救卡 以便發(fā)生病情變化時能得到及時有效的幫助 重點提示 糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和 或 胰島素作用缺陷所引起的慢性血葡萄糖 簡稱血糖 水平增高為特征的代謝疾病群 目前認為是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的結(jié)果 分為4型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病 典型臨床表現(xiàn)為多尿 多飲 多食和體重減輕 酮癥酸中毒是最常見的糖尿病急癥 心 腦血管動脈粥樣硬化或糖尿病腎病是最常見 最突出的慢性并發(fā)癥 也是最常見的死亡原因 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)和判斷糖尿病病情及控制情況的主要指標 糖尿病治療的要點是醫(yī)學營養(yǎng)治療 運動療法 血糖監(jiān)測 藥物治療和糖尿病教育 降血糖藥物最常見的副作用是低血糖反應 護理重點包括 飲食療法 降糖藥和胰島素的使用 低血糖反應和酮癥酸中毒的觀察及護理 糖尿病足的防治和護理 以及糖尿病健康教育 案例7 2分析1 主要護理問題 營養(yǎng)失調(diào) 高于機體需要量 組織完整性受損 有感染的危險 知識缺乏 缺乏糖尿病防治知識 潛在并發(fā)癥 糖尿病足 糖尿病腎病 高血壓 冠心病 2 主要護理措施 控制飲食 按醫(yī)囑準確使用胰島素和降糖藥物 注意副作用 按醫(yī)囑給予降壓藥和治療冠心病 糖尿病腎病的藥物 防治感染和糖尿病足的護理 3 健康教育內(nèi)容 指導控制飲食 合理運動 戒除煙酒和自我檢測血糖 尿糖 觀察病情的方法 指導口服降血糖藥物和自己注射胰島素的方法 以及降壓藥等藥物應用注意事項 闡明低血糖反應的表現(xiàn)和指導自我應對的方法 教會糖尿病足及皮膚感染等并發(fā)癥的家庭護理方法