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醫(yī)療質(zhì)量 安全管理與持續(xù)改進(jìn) 實(shí)施細(xì)則 2011 實(shí)務(wù) 昆明醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院李兆福 內(nèi)容提要醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述新一輪等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)與導(dǎo)向醫(yī)療質(zhì)量與安全 我們需要做什么怎么做做到什么程度程序化 常態(tài)化 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行政法則 1994由國(guó)務(wù)院頒布的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 明文規(guī)定我國(guó)的醫(yī)院實(shí)行評(píng)審制度 醫(yī)院評(píng)審歷史沿革簡(jiǎn)述 上一周期評(píng)審 醫(yī)院管理年活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 本周期 真正的 管理年活動(dòng) 目標(biāo) 實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高 提高醫(yī)療質(zhì)量暨效益 調(diào)整管理思路 提高管理水平 提高醫(yī)務(wù)人員待遇 調(diào)動(dòng)員工積極性 導(dǎo)向 做 三個(gè)轉(zhuǎn)變 醫(yī)院建設(shè) 從重規(guī)模擴(kuò)張到提升質(zhì)量 效益 醫(yī)院管理 從粗泛的行政化到精細(xì)的信息化 資金投向 從拼設(shè)備到提高員工收益 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 我們需要做什么 一 醫(yī)院層級(jí)管理體系建設(shè) 院內(nèi)各種關(guān)系的實(shí)用性研究 診療活動(dòng)規(guī)范程序的制定 院內(nèi)信息對(duì)稱問(wèn)題 醫(yī)療質(zhì)量 患者安全的精細(xì)化 關(guān)注社會(huì)評(píng)價(jià)事項(xiàng) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 我們需要做什么 二 盤點(diǎn) 實(shí)施細(xì)則 2012 有涉醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)條款總量 識(shí)別核心條款與非核心條款屬性 剛 柔度 實(shí)施細(xì)則 2012 制定思路暨溯源 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 我們需要關(guān)注的十個(gè)方面 三 一個(gè)中心 以病人為中心營(yíng)造盡可能舒適的就醫(yī)環(huán)境維護(hù)患者的合法權(quán)益充分履行臨床診療知情 同意 告知按要求做到應(yīng)有的健康教育 以病人為中心找不足 展開(kāi) 評(píng) 建 活動(dòng)以臨床為中心查問(wèn)題 改進(jìn) 持續(xù)改進(jìn) 兩個(gè)主題1 建立具有操作性的質(zhì)量概念質(zhì)量概念 兩個(gè)符合性 兩種能力Q p2A p1C質(zhì)量 能力論 概念潛涵著質(zhì)量抓手 引申到本輪評(píng)審Q p1A C評(píng)審達(dá)標(biāo) 能力凸現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系 醫(yī)院決策層的運(yùn)籌 組織能力管理層的協(xié)調(diào) 斡旋能力操作層的執(zhí)行能力 2 管理 賦能論 制衡 做 符合性 硬性規(guī)定臨床評(píng)估對(duì)患者病情的符合性 對(duì)診療規(guī)范 指南的符合性口頭暨文字語(yǔ)言語(yǔ)言表達(dá)與實(shí)際操作的符合性 對(duì) 細(xì)則 條款認(rèn)識(shí) 理解 操持的符合性自評(píng)結(jié)果與達(dá)標(biāo)要求的符合性 衡動(dòng) 培育做 符合性 的能力臨床診療能力病情觀察暨評(píng)估能力指南 規(guī)范運(yùn)用能力臨床應(yīng)急 應(yīng)變處置能力 準(zhǔn)確解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的能力實(shí)施并表述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的能力 三個(gè)轉(zhuǎn)變思路轉(zhuǎn)變 刷新傳統(tǒng)質(zhì)量觀念1 醫(yī)療非匹配性 非制式化特質(zhì)2 質(zhì)量需要指標(biāo)作評(píng)價(jià)參數(shù) 指標(biāo)卻替代不了概念 不會(huì)為質(zhì)量建設(shè)找到抓手3 質(zhì)量評(píng)價(jià)參數(shù)的可調(diào)整性與改進(jìn) 改進(jìn)可持續(xù)4 DRAs國(guó)內(nèi)外研究成果引發(fā)質(zhì)量評(píng)價(jià)參數(shù)重新 洗牌 方法轉(zhuǎn)變1 改變 發(fā)文代執(zhí)行 開(kāi)會(huì)代執(zhí)行 搞 數(shù)字戲法 抓質(zhì)量的行政路數(shù) 2 三性 實(shí)踐性 經(jīng)驗(yàn)性 知識(shí)性 兩晚 人才晚熟 技術(shù)晚熟 師帶徒手工業(yè)式操作 從數(shù)量級(jí)到品種級(jí) 品質(zhì)級(jí)的循序演進(jìn) 是質(zhì)量建設(shè)的必由之路 所以才會(huì)有改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)的說(shuō)辭 行為轉(zhuǎn)變1 三基 三嚴(yán) 說(shuō)辭 只有在臨床層面才會(huì)得坐實(shí) 現(xiàn)時(shí)口口相傳 文件字眼相傳的三基三嚴(yán) 已被衍化為體格檢查 無(wú)菌操作 徒手心肺復(fù)蘇的故事2 分級(jí) 分類安排臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床思維培育訓(xùn)練 臨床實(shí)用技術(shù) 操作訓(xùn)練 行業(yè)表達(dá) 社會(huì)表達(dá)訓(xùn)練 質(zhì)量建設(shè)才會(huì)有內(nèi)涵 有出路 四大塊書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià) 書(shū)面評(píng)價(jià)1 評(píng)審申請(qǐng)書(shū)2 自評(píng)報(bào)告3 醫(yī)院申報(bào)評(píng)審需提供的材料4 自評(píng)結(jié)果記錄表 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 1 數(shù)據(jù)性信息2 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)性信息3 績(jī)效評(píng)價(jià)信息 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 三級(jí) 六章 67節(jié) 342條 636款 課堂作業(yè) 48款尋常的 核心條款 二級(jí) 六章 63節(jié) 321條 583款 課堂作業(yè) 33款尋常的 核心條款 五個(gè)層面質(zhì)量 安全 服務(wù) 管理 績(jī)效 質(zhì)量抓手 能力培育 素質(zhì)訓(xùn)練科主任查房垂范主治醫(yī)主導(dǎo)的病例討論住院醫(yī)查房 科主任點(diǎn)評(píng)副高職及其以上職稱醫(yī)師查房能力展演手術(shù)系列醫(yī)師授權(quán) 能級(jí)評(píng)估與培育口頭表達(dá)與文字表達(dá)能力培育病種臨床診療約定 安全 防范非醫(yī)療性意外受傷 如跌倒盡可能小和少的損傷 讓患者免遭較大損害降低疾病致殘率維系患者生命患者安全十條要求 服務(wù) 病人是主體 的主體觀念缺失形象 印象患方感受醫(yī)護(hù)人員 語(yǔ)言 情感 行為表達(dá) 管理 賦能論制衡 硬性執(zhí)行規(guī) 制 作符合性衡動(dòng) 訓(xùn)練 培育 提升作符合性的能力 條 款關(guān)聯(lián) 一石數(shù)鳥(niǎo) 績(jī)效 DRGs導(dǎo)入的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)運(yùn)營(yíng) 運(yùn)營(yíng)成本 成本核算質(zhì)量 服務(wù) 價(jià)位 三點(diǎn)一面 決定論輿情與績(jī)效 不少于六個(gè)月自評(píng) 著手六方面活動(dòng) 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理第十七條結(jié)語(yǔ) 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前 應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于六個(gè)月的自評(píng)工作 六方面活動(dòng)內(nèi)涵 推進(jìn)醫(yī)院層級(jí)管理規(guī)定院內(nèi)各種關(guān)系規(guī)范診療活動(dòng)程序促成院內(nèi)信息對(duì)稱 分享 共享提高醫(yī)療質(zhì)量 確?；颊甙踩纳品?wù)形象 避免糾紛生成 七個(gè)章節(jié)逐條 逐款認(rèn)真履行1 每款都有若干 支持點(diǎn) 或可稱之為應(yīng)當(dāng) 符合 要求的點(diǎn)2 每一點(diǎn)都得仔細(xì) 盤查 3 每一點(diǎn)都會(huì)有似做到 又有點(diǎn)兒非做到的感覺(jué) 關(guān)注 八方面 關(guān)聯(lián)一套一套的關(guān)聯(lián)組合 讓人 應(yīng)接不暇 如 入轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 急會(huì)診 危急值 監(jiān)管 病情評(píng)估 患者安全 DDD 可持續(xù)改進(jìn) 九大 追溯 核查 一 1 院 科 部門建制與功能2 院級(jí)規(guī) 制與科級(jí)規(guī)制3 院 科 部門關(guān)系規(guī)定性4 醫(yī)院公益性事項(xiàng)5 紊亂 有序 有序紊亂 改進(jìn)的由頭6 授權(quán) 準(zhǔn)入 準(zhǔn)行的新版表達(dá) 九大 追溯 核查 二 7 交織在一起的規(guī)章 制度 程序 規(guī)范 指南8 非線性 運(yùn)作概念的引入9 醫(yī)院質(zhì)量 與 醫(yī)療質(zhì)量 運(yùn)動(dòng)程序追溯 十分牢記患者安全及其合法權(quán)益第三章患者安全的十節(jié) 25條 26款 4個(gè)核心條款 一點(diǎn)都不能含糊 怎么做 一 分析六章節(jié) 五層面 一統(tǒng)計(jì) 四大塊 屬性 抓 權(quán)重 做改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 整改期 帶教評(píng)審 指導(dǎo)評(píng)審 唱好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)這場(chǎng)重頭戲 怎么做 二 636 583 款 課堂作業(yè) 尋常的 核心條款 管理 課堂作業(yè) 缺陷分析與持續(xù)改進(jìn)服務(wù) 形象與印象 課堂作業(yè) 提要詮釋A 課堂作業(yè) 提要詮釋B患者安全 病房管理與病人管理 課堂作業(yè) 詮釋C醫(yī)務(wù)人員管理 準(zhǔn)入準(zhǔn)行 課堂作業(yè) 詮釋D病歷書(shū)寫事項(xiàng) 核心條款 詮釋A 每天都在做的 堅(jiān)持公益性4對(duì)口支援1 3 1 應(yīng)急1 4 2 醫(yī)院服務(wù)5急診檢診分診2 3 2 患者安全4查對(duì)制度3 1 2 醫(yī)療質(zhì)量27授權(quán)4 3 5 30天評(píng)價(jià)4 5 7 護(hù)理管理2優(yōu)質(zhì)護(hù)理5 3 2 責(zé)任制5 3 3 醫(yī)院管理6三重一大6 1 2 水電氣6 8 2 B 必須要做的 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 全部應(yīng)查條款達(dá)標(biāo)率90 60 20核心條款達(dá)標(biāo)率100 70 20 C 可以做好 現(xiàn)實(shí)卻比較差欠的三級(jí)查房 病歷書(shū)寫 抗菌素合理使用 多重耐藥菌管理 危急值應(yīng)用 院 內(nèi)外會(huì)診暨急會(huì)診 這樣日常性的事項(xiàng)都做不好 怎么相信你做了深層次的管理 醫(yī)管司張宗久司長(zhǎng)語(yǔ)2002 4 成都衛(wèi)生部醫(yī)管司 醫(yī)院評(píng)審骨干專家培訓(xùn)班 怎么做 三 梳理?xiàng)l款類型 程序 環(huán)節(jié) 位點(diǎn)類 過(guò)程 或流程 類結(jié)果類過(guò)程 結(jié)果混合類 怎么做 四 條款結(jié)構(gòu) 內(nèi)容分析與C B A檔 結(jié)構(gòu)分析分析與 檔 次關(guān)聯(lián)建制 C功能 質(zhì)控 監(jiān)測(cè) B改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) A 怎么做 五 評(píng)價(jià)工具 方法 聚焦訪談追蹤關(guān)聯(lián) PDCA與CBA PDCA關(guān)聯(lián) C B A檔關(guān)聯(lián) 追 訪路徑與C B A檔關(guān)聯(lián) PDCA與節(jié) 條 款映對(duì)示意 節(jié) 與PDCA 如3 4 1 3 4 2 條與PDCA 款與PDCA 4 5 3 1 PDCA案例 檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng) 檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng) 臨床 醫(yī)技科室統(tǒng)籌活動(dòng)規(guī)定一 醫(yī)技檢測(cè)單開(kāi)列二 標(biāo)本采集 送達(dá) 交接三 送檢病人陪檢四 病歷中的記錄要求五 罰則六 本規(guī)定自下發(fā)之日起生效施行 七 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)監(jiān)理并會(huì)同臨床科室主任共同查處 PDCA案例 檢驗(yàn)與臨床統(tǒng)籌活動(dòng)趨勢(shì)圖 條款的自我判別與專家評(píng)定醫(yī)院的主導(dǎo)性 主動(dòng)性初始自我判別自評(píng) 自行整改判別專家評(píng)定統(tǒng)一尺度公平 公正 公開(kāi) 做到什么程度評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式 一 評(píng)審結(jié)果采用A B C D E五檔表達(dá)方式 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 二 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分說(shuō)明的制定遵循 循環(huán)原理 即plan 即do 即check 即action 通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn) D C B A檔與 對(duì)應(yīng)性 三 解決方案思考 明確目標(biāo)1 醫(yī)院與專家共同層面 以評(píng)促 建 以評(píng)促 改 內(nèi)涵與專家評(píng)審內(nèi)涵的一致性 實(shí)施細(xì)則 2012 2 醫(yī)院層面 歷練 三個(gè)轉(zhuǎn)變 實(shí)現(xiàn) 三個(gè)提高 達(dá)到 實(shí)施細(xì)則 2012 規(guī)定要求 跨越 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 門檻 3 專家層面 判別并確認(rèn)醫(yī)院 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 達(dá)標(biāo) 四大塊 集成 等級(jí)認(rèn)定 報(bào)備批復(fù) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 基于醫(yī)院自身 評(píng) 改 建 的專家評(píng)審1 醫(yī)院自身主導(dǎo)性 主動(dòng)性是前提 也是基準(zhǔn)線2 醫(yī)院決策層運(yùn)籌力 管理層協(xié)調(diào)力 操作層執(zhí)行力的展演3 專家 對(duì)醫(yī)院評(píng) 改 建的認(rèn)同與促進(jìn) 如何吃透標(biāo)準(zhǔn)1 標(biāo)準(zhǔn) 所載 均為醫(yī)院連軸運(yùn)轉(zhuǎn)著的 課堂作業(yè) 2 標(biāo)準(zhǔn) 設(shè)計(jì)思路 設(shè)置條款的導(dǎo)向 評(píng)審辦法 考量工具 方式已然作了刷新調(diào)整 參評(píng)專家 待評(píng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn) 摸清醫(yī)院現(xiàn)狀1 醫(yī)院真實(shí)狀況與 標(biāo)準(zhǔn) 之間差距的總體估量2 醫(yī)院面對(duì) 書(shū)面評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)信息分析評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià) 的估量 評(píng)審條款 改 建 明細(xì)1 列 改 建 明細(xì)表單2 設(shè)計(jì) 總盤子 3 按PDCA循環(huán) 改 建 4 制定 工程 進(jìn)度表 三個(gè)時(shí)段 六個(gè)步驟三個(gè)時(shí)段 六個(gè)步驟 第一步驟 頂層設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)妥帖1 第一責(zé)任人 領(lǐng)導(dǎo)小組 專職辦公室2 組織核心小組 研習(xí) 整懂 實(shí)施細(xì)則 2011 理念 思路 方法 目標(biāo) 導(dǎo)向 運(yùn)用工具 階段目標(biāo) 改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)目標(biāo) 3 充分認(rèn)識(shí)新一輪醫(yī)院評(píng)審全員 全方位 全過(guò)程 全面展開(kāi)的 四全 特點(diǎn) 4 改 評(píng) 建 時(shí)間 行為 路徑 總盤子 鋪排 5 組織院內(nèi) 第三方 調(diào)查 摸查醫(yī)院現(xiàn)狀與 標(biāo)準(zhǔn) 間的真實(shí)差距 作為創(chuàng)建的初始數(shù)據(jù) 第二步驟 分段 層鋪排1 院級(jí) 整理 三個(gè)關(guān)系 院 科 決策層 管理層 操作層 醫(yī)藥護(hù)技 行政后勤2 科室 部門 以增建的章 制為框架 結(jié)合本科室具體情況按 標(biāo)準(zhǔn) 再作細(xì)化 補(bǔ)充 增強(qiáng)可操作性 3 在整理 三個(gè)關(guān)系 中學(xué)習(xí)并履行監(jiān)管職責(zé) 有效落實(shí)定期監(jiān)管檢查 分析 反饋 逐步調(diào)整管理觀念 思路 方法 增強(qiáng)服務(wù)臨床的意識(shí) 第三步驟 組織落實(shí)1 構(gòu)建醫(yī)院 各層級(jí)委員會(huì) 臨床科室 管理部門組織架構(gòu) 便于新一輪醫(yī)院評(píng)審 便于改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 與醫(yī)院現(xiàn)時(shí)暨發(fā)展規(guī)劃相應(yīng)的2 管理層 陣地 前移到臨床科室 為院科兩級(jí)搭建便捷 高效的溝通平臺(tái) 以利臨床執(zhí)行力的提升 3 搞活醫(yī)院質(zhì)量與安全 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理4 營(yíng)造 人人參與 氛圍和局面 第四步驟 序貫揉查1 院級(jí)宣講 部門解讀 科室學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì) 院內(nèi)專家答疑 信息匯總 整理 發(fā)布新指令 臨床科室 管理部門適時(shí)調(diào)整 糾偏 2 邀請(qǐng)省內(nèi)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) 信息再匯總 整理 再發(fā)布新指令 臨床科室 管理部門再調(diào)整 再整改 3 申請(qǐng)安排 指導(dǎo)評(píng)審 整理指導(dǎo)信息 形成新一輪指令 部門配合臨床 藥 技科室再學(xué)習(xí) 再領(lǐng)會(huì) 再整改4 變條款的泛化認(rèn)識(shí)為支撐要素分析 把控 第五步驟 客觀評(píng)價(jià)1 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 正確認(rèn)識(shí) 院內(nèi)第三方 調(diào)查生成的初始數(shù)據(jù)2 充分運(yùn)用PDCA循環(huán) 追蹤 訪談等工具 正確分析 把握差距成因 問(wèn)題焦點(diǎn) 解決問(wèn)題的思路 方法 以 精 深 細(xì) 實(shí) 為導(dǎo)向 不斷進(jìn)行有效整改 3 以專家指點(diǎn) 指導(dǎo)評(píng)審為契機(jī) 逐次歸結(jié)自評(píng)結(jié)果 第六步驟 縮小 與標(biāo)準(zhǔn)的 差距歸結(jié) 改 評(píng) 建 活動(dòng) 充分考量醫(yī)院自行完成的 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 界定 客觀估量可能的 評(píng)審結(jié)果 管理工具運(yùn)用PDCA循環(huán)的通用性追蹤 訪談 日常活動(dòng)慣用手段監(jiān)管 分析 綜合 歸納各門類圖表的適宜性運(yùn)用改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)的表達(dá) 建 與 評(píng) 關(guān)系示意 一 醫(yī)院 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 評(píng)建方案 評(píng)建過(guò)程 評(píng)建效果 自我評(píng)價(jià) 權(quán)屬行政部門授權(quán)專家評(píng)審 定等 報(bào)備 申報(bào)評(píng)審 建 與 評(píng) 關(guān)系示意 二 醫(yī)院層面 建 與 評(píng) 關(guān)系示意 三 醫(yī)藥護(hù)技方面 科室設(shè)置 不少于原等級(jí)規(guī)模 技術(shù)準(zhǔn)入 準(zhǔn)行 設(shè)備設(shè)施 人員資質(zhì) 授權(quán) 功能區(qū)布局 環(huán)境 監(jiān)管部門設(shè)置 監(jiān)管實(shí)施 建 與 評(píng) 關(guān)系示意 三 臨床科室 科室稱謂 執(zhí)業(yè)允許 整懂 與 懂整 改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)詮釋精 理解準(zhǔn)確 行為到位 效果圓滿深 有構(gòu)架 有層次 有內(nèi)涵細(xì) 作程序 作環(huán)節(jié) 作為點(diǎn)實(shí) 既承諾 須誠(chéng)信 必兌現(xiàn) 工程 進(jìn)度表示意 標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求 總條款 核心條款 見(jiàn)后頁(yè) 七 程序化 常態(tài)化有條不紊開(kāi)展全員 全過(guò)程 全方位的全身運(yùn)動(dòng)程序化常態(tài)化 拿出認(rèn)識(shí) 踩穩(wěn)路徑 解開(kāi) 裹腳 信步前行 身無(wú)彩鳳雙飛翼心有靈犀一點(diǎn)通謝謝