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1、1學(xué)習(xí)交流PPT膽道疾病膽道疾病牟廷剛內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 普外一科2學(xué)習(xí)交流PPT膽道疾病膽道疾病第一節(jié) 解剖生理概要（熟悉）第二節(jié) 特殊檢查（熟悉）第三節(jié) 膽道畸形（了解）第四節(jié) 膽石癥（掌握）第五節(jié) 膽道感染（掌握）第六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎（了解）第七節(jié) 膽道蛔蟲癥（了解）第八節(jié) 膽道疾病常見并發(fā)癥（熟悉）第九節(jié) 膽道損傷（熟悉）第十節(jié) 膽道腫瘤（掌握）3學(xué)習(xí)交流PPT第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要 第第40章章 膽道疾病膽道疾病4學(xué)習(xí)交流PPT肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管 肝內(nèi)膽管起自肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉而匯集成小葉間膽管，肝段、間膽管，肝段、肝葉膽管及肝肝葉膽

2、管及肝內(nèi)部分的左右內(nèi)部分的左右肝管。肝管。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病肝內(nèi):膽管、肝動脈、門靜脈為Glisson鞘包裹。5學(xué)習(xí)交流PPT 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（管（common hepatic ductcommon hepatic duct）。肝總管直徑為）。肝總管直徑為0. 0. 40.6cm40.6cm，長約，長約24cm24cm，其下端與膽囊管匯合形，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（成膽總管（common bile ductcommon bile duct）。膽總管長約）。膽總管長約79cm79cm，直徑，直徑0.60.8cm0

3、.60.8cm。肝外膽管肝外膽管 第第40章章 膽道疾病膽道疾病6學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病7學(xué)習(xí)交流PPT肝外膽道包括：肝外膽道包括： 左、右肝管左、右肝管 肝總管肝總管 膽總管膽總管 膽囊膽囊 第第40章章 膽道疾病膽道疾病8學(xué)習(xí)交流PPT膽總管分為四段膽總管分為四段: : 十二指腸上段十二指腸上段 十二指腸后段十二指腸后段 胰腺段胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段十二指腸壁內(nèi)段 第第40章章 膽道疾病膽道疾病9學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病10學(xué)習(xí)交流PPT 80%90%80%90%人的膽總管與主胰管在人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦腸壁內(nèi)匯合

4、，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（稱乏特（VaterVater）壺腹。壺腹周圍有）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQ括約?。ǚQOddiOddi括約?。?，末端通括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭。常開口于十二指腸大乳頭。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病11學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病12學(xué)習(xí)交流PPT Oddi Oddi 括約肌主要包括膽管括約括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，以有控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用。用。 第第40章章 膽道疾病

5、膽道疾病13學(xué)習(xí)交流PPT 膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長812cm812cm，寬，寬35cm35cm，容積，容積4060ml4060ml。膽。膽囊壁由三層組織組成：粘膜層；肌層；囊壁由三層組織組成：粘膜層；肌層；外膜層。外膜層。 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和OddiOddi括約肌所產(chǎn)生的膽管下端阻力決定。括約肌所產(chǎn)生的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和OddiOddi括約肌協(xié)調(diào)完成。括約肌協(xié)調(diào)完成。膽膽 囊囊 第第40章章 膽道疾病膽道疾病14學(xué)習(xí)交流PPT 膽囊管由膽囊膽囊管由膽囊

6、頸延伸而成，長頸延伸而成，長23cm23cm，直徑約，直徑約0.3cm0.3cm。膽囊管大。膽囊管大多呈銳角匯入肝總多呈銳角匯入肝總管右側(cè)壁，但常有管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止異，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意膽管損傷有重要意義。義。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病15學(xué)習(xí)交流PPT膽囊動脈正常時膽囊動脈正常時源自肝右動脈源自肝右動脈（約占（約占85%85%），），也存在多種變異。也存在多種變異。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病16學(xué)習(xí)交流PPT 膽囊三角（膽囊三角（Calot Calot 三角）三角）是由膽囊管、是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。肝

7、總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病17學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病18學(xué)習(xí)交流PPT 膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。吻合成叢狀。膽管的血供膽管的血供 第第40章章 膽道疾病膽道疾病19學(xué)習(xí)交流PPT膽管周圍動脈叢膽管周圍動脈叢 第第40章章 膽道疾

8、病膽道疾病20學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病21學(xué)習(xí)交流PPT 膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。管和膽總管后方的淋巴結(jié)。 膽道淋巴膽道淋巴 第第40章章 膽道疾病膽道疾病22學(xué)習(xí)交流PPT膽道神經(jīng)膽道神經(jīng) 膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，

9、可誘發(fā)膽心反射，嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)反射，嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。生心跳驟停，需高度重視。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病23學(xué)習(xí)交流PPT膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能 膽汁的生成、分泌和代謝膽汁的生成、分泌和代謝 成人每日分泌膽汁約成人每日分泌膽汁約8001200ml8001200ml，膽汁主要，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。由肝細(xì)胞分泌。 膽汁中膽汁中97%97%是水，其他成分主要有是水，其他成分主要有膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病24學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病

10、膽道疾病25學(xué)習(xí)交流PPT膽汁酸的腸肝循環(huán)膽汁酸的腸肝循環(huán) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病26學(xué)習(xí)交流PPT膽汁的主要生理功能：膽汁的主要生理功能： 乳化脂肪乳化脂肪 膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖 和內(nèi)毒素形成的作用和內(nèi)毒素形成的作用 刺激腸蠕動刺激腸蠕動 中和胃酸等中和胃酸等 第第40章章 膽道疾病膽道疾病27學(xué)習(xí)交流PPT 膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 。迷走神。迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分經(jīng)興奮膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽

11、汁分泌，其中最強的血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強的是促胰液素，生長抑素及胰多肽等則抑制膽是促胰液素，生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。汁的分泌。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病28學(xué)習(xí)交流PPT膽囊、膽管的生理功能膽囊、膽管的生理功能 膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。 膽囊的主要功能：膽囊的主要功能： 1.1.濃縮儲存膽汁濃縮儲存膽汁 2.2.排出膽汁排出膽汁 3.3.分泌功能分泌功能 第第40章章 膽道疾病膽道疾病29學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病30學(xué)習(xí)交流PPT超聲檢查超聲

12、檢查 超聲是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確超聲是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法的檢查方法 ，是診斷膽道疾病的，是診斷膽道疾病的首選首選方法。能檢方法。能檢出出2mm2mm以上的結(jié)石以上的結(jié)石 ，診斷準(zhǔn)確率達(dá)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%95%以上。以上。診斷膽道結(jié)石診斷膽道結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病31學(xué)習(xí)交流PPT超聲顯示膽囊結(jié)石伴聲影超聲顯示膽囊結(jié)石伴聲影 第第40章章 膽道疾病膽道疾病32學(xué)習(xí)交流PPT鑒別黃疸原因鑒別黃疸原因 根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其度，可對黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為93

13、%98%93%98%。 膽管有擴張：梗阻性黃疸膽管有擴張：梗阻性黃疸梗阻原因：結(jié)石：強回聲伴聲影梗阻原因：結(jié)石：強回聲伴聲影 腫瘤：不均勻強回聲或低回聲，不伴聲影腫瘤：不均勻強回聲或低回聲，不伴聲影 第第40章章 膽道疾病膽道疾病33學(xué)習(xí)交流PPT診斷其他膽道疾病診斷其他膽道疾病 超聲還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、超聲還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。超聲檢查也可應(yīng)用于開腹手術(shù)中和腹腔鏡手術(shù)超聲檢查也可應(yīng)用于開腹手術(shù)中和腹腔鏡手術(shù)中。中。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病34學(xué)習(xí)交流PPT超聲顯示膽總管結(jié)石超聲顯示膽

14、總管結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病35學(xué)習(xí)交流PPT放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查 腹部平片腹部平片 腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限。疾病的診斷價值有限。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病36學(xué)習(xí)交流PPT靜脈法膽道造影靜脈法膽道造影 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射30%30%膽影葡胺膽影葡胺20ml20ml；或?qū)?；或?qū)?0%30%膽影葡胺膽影葡胺20ml20ml溶于溶于10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml緩慢靜脈滴注。緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌進(jìn)入膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹

15、窄、造影劑經(jīng)肝分泌進(jìn)入膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。擴張、充盈缺損等病理改變。 本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。造影所取代。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病37學(xué)習(xí)交流PPT口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓 第第40章章 膽道疾病膽道疾病38學(xué)習(xí)交流PPT 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiogra

16、phy, PTC） 在在X X線或超聲監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，線或超聲監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。速顯影的一種方法。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病39學(xué)習(xí)交流PPT 可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病特別是黃程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、濃度的影響。但其可能

17、發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。膽道感染等并發(fā)癥。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病40學(xué)習(xí)交流PPTPTCPTC顯示肝總管狹窄顯示肝總管狹窄 第第40章章 膽道疾病膽道疾病41學(xué)習(xí)交流PPT 另外，可通過造影管行膽管引流另外，可通過造影管行膽管引流（PTCDPTCD）或置放膽管內(nèi)支架治療。）或置放膽管內(nèi)支架治療。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病42學(xué)習(xí)交流PPT 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP） 是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插

18、入膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍睂?dǎo)管插入膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢，收集十二指腸液、膽汁、胰液。檢，收集十二指腸液、膽汁、胰液。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病43學(xué)習(xí)交流PPT 造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰管的解剖和病變。造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行OddiOddi括約括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。取蟲等治療。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病44學(xué)習(xí)交流PP

19、T ERCPERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性斷性ERCPERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替已部分為磁共振胰膽管造影所替代。代。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病45學(xué)習(xí)交流PPTERCPERCP顯示膽總管結(jié)石顯示膽總管結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病46學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病47學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)中及術(shù)后膽管造影術(shù)中及術(shù)后膽管造影 膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)殘留及膽總管

20、下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。方式。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病48學(xué)習(xí)交流PPT經(jīng)膽囊管放置造影導(dǎo)管經(jīng)膽囊管放置造影導(dǎo)管 第第40章章 膽道疾病膽道疾病49學(xué)習(xí)交流PPT術(shù)中經(jīng)膽囊管造影術(shù)中經(jīng)膽囊管造影 第第40章章 膽道疾病膽道疾病50學(xué)習(xí)交流PPT核素掃描檢查核素掃描檢查 靜脈注射靜脈注射99m99mTcTc標(biāo)記的二乙基亞氨二醋標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用可用 相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀（儀

21、（SPECTSPECT）定時記錄行動態(tài)觀察。）定時記錄行動態(tài)觀察。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病51學(xué)習(xí)交流PPT 膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用。高時亦可應(yīng)用。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病52學(xué)習(xí)交流PPT核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸 第第40章章 膽道疾病膽道疾病53學(xué)習(xí)交流PPT核素掃

22、描檢查顯示急性結(jié)石性膽囊炎病人膽囊不顯影核素掃描檢查顯示急性結(jié)石性膽囊炎病人膽囊不顯影 第第40章章 膽道疾病膽道疾病54學(xué)習(xí)交流PPT膽道鏡檢查膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道鏡檢查適用于：疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；疑有膽管內(nèi)腫瘤；疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。 經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病55學(xué)習(xí)交流PPT 術(shù)后膽道鏡檢查術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽

23、道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行 Oddi 括約肌切開術(shù)。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病56學(xué)習(xí)交流PPT膽管鏡顯示膽管內(nèi)結(jié)石膽管鏡顯示膽管內(nèi)結(jié)石膽管鏡顯示膽管粘膜正常膽管鏡顯示膽管粘膜正常 第第40章章 膽道疾病膽道疾病57學(xué)習(xí)交流PPTCTCT、 MRIMRI或磁共振膽胰管造影（或磁共振膽胰管造影（MRCPMRCP） 具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小瘤的部位、大小 ，膽管梗阻的水

24、平，膽管梗阻的水平 ，以及膽囊病變，以及膽囊病變等。等。CTCT及及 MRI MRI 檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確 ，但費用高，但費用高，主要適用于超聲檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。主要適用于超聲檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病58學(xué)習(xí)交流PPT膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病59學(xué)習(xí)交流PPTMRCPMRCP顯示膽總管內(nèi)和膽囊內(nèi)顯示膽總管內(nèi)和膽囊內(nèi)結(jié)石結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病60學(xué)習(xí)交流PPT CTCT顯示肝門部膽管癌顯示肝門部膽管癌MRCPMRCP顯示肝門部膽管癌顯示肝門部膽管癌 第第40

25、章章 膽道疾病膽道疾病61學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病62學(xué)習(xí)交流PPT膽道閉鎖膽道閉鎖 膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占占85%90%85%90%。發(fā)病率女性高于男性。發(fā)病率女性高于男性。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病63學(xué)習(xí)交流PPT病病 因因 膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時能排泄膽汁，以后進(jìn)展成病變。很多

26、患兒出生時能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說：為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說： 先天性發(fā)育畸形學(xué)說先天性發(fā)育畸形學(xué)說 病毒感染學(xué)說病毒感染學(xué)說 第第40章章 膽道疾病膽道疾病64學(xué)習(xí)交流PPT病病 理理 膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期及時解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。為不可逆性改變。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病6

27、5學(xué)習(xí)交流PPT大體類型主要分為三型：大體類型主要分為三型：型型 完全性膽管閉鎖完全性膽管閉鎖型型 近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢型型 近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化 以以、型常見。型常見。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病66學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病67學(xué)習(xí)交流PPT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 黃疸黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。營養(yǎng)及發(fā)育不良營養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大肝脾腫大：是本病特點。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病68學(xué)習(xí)交流PPT診診 斷斷 凡出生后凡出生后1212個月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大個月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝

28、腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點有助于確便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點有助于確診：診： 黃疽超過黃疽超過3 3 4 4周仍呈進(jìn)行性加重，對利膽藥周仍呈進(jìn)行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應(yīng)；物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應(yīng)；血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；升高為主； 第第40章章 膽道疾病膽道疾病69學(xué)習(xí)交流PPT 十二指腸引流液內(nèi)無膽汁；十二指腸引流液內(nèi)無膽汁； 超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；如； 99m99mTc-EHIDATc-EHIDA

29、掃描腸內(nèi)無核素顯示；掃描腸內(nèi)無核素顯示； ERCPERCP和和MRCPMRCP能顯示膽管閉鎖的長度。能顯示膽管閉鎖的長度。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病70學(xué)習(xí)交流PPT超聲表現(xiàn)為膽囊超聲表現(xiàn)為膽囊(GB)(GB)在空腹時不顯示（右）或在空腹時不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑顯示為小膽囊（膽囊長徑15mm15mm）（左）（左） 第第40章章 膽道疾病膽道疾病71學(xué)習(xí)交流PPT 手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2 2個月進(jìn)行，此時尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)個月進(jìn)行，此時尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。過

30、晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。 治治 療療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病72學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)方式選擇：尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-YRoux-en-Y型吻合型吻合。肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用KasaiKasai肝門空腸吻合術(shù)肝門空腸吻合術(shù)。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病73學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病74學(xué)習(xí)交流PPT肝移植肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病75學(xué)

31、習(xí)交流PPT先天性膽管擴張癥先天性膽管擴張癥 先天性膽道擴張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外先天性膽道擴張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為女之比約為 1 : 341 : 34。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約約80%80%病例在兒童期發(fā)病。病例在兒童期發(fā)病。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病76學(xué)習(xí)交流PPT病病 理理 根據(jù)膽管擴張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：根據(jù)膽管擴張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型： 型：囊性擴張。臨床上最常見。型：囊性

32、擴張。臨床上最常見。 型：憩室樣擴張。型：憩室樣擴張。 型：膽總管開口部囊性脫垂。型：膽總管開口部囊性脫垂。 型：肝內(nèi)外膽管擴張。型：肝內(nèi)外膽管擴張。 型：肝內(nèi)膽管擴張（型：肝內(nèi)膽管擴張（CaroliCaroli?。?。?。?。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病77學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病78學(xué)習(xí)交流PPT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部 ，可為持續(xù)性鈍痛；，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性黃疽呈間歇性 ；80%80%以上病人右上腹部可扣及以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。

33、晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。致膽汁性腹膜炎。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病79學(xué)習(xí)交流PPT診診 斷斷 對于有典型對于有典型“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但者診斷不難。但“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”俱全者僅占俱全者僅占20%30%20%30%，多數(shù)病人僅有其中，多數(shù)病人僅有其中1212個癥狀，故個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病80學(xué)習(xí)交流PPTMRCPMRCP示膽總管

34、下示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀端偏一側(cè)見一囊狀高信號影，與擴張高信號影，與擴張膽總管相通。膽總管相通。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病81學(xué)習(xí)交流PPTCTCT、MRCPMRCP顯示顯示先天性膽管擴張癥先天性膽管擴張癥 第第40章章 膽道疾病膽道疾病82學(xué)習(xí)交流PPT治治 療療 本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-Roux-en-Yen-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。吻合是本病的主要治療手段，療效好。 第第40

35、章章 膽道疾病膽道疾病83學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病84學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病85學(xué)習(xí)交流PPT膽石的類型膽石的類型 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 （最常見）（最常見）膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石混合性結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病86學(xué)習(xí)交流PPT 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例型結(jié)石。女性常見，男女比例1 1：3 3。 形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析化，膽汁中的膽固醇呈過

36、飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成?？s能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病87學(xué)習(xí)交流PPT 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%40%20%40%消化不良癥狀消化不良癥狀膽絞痛膽絞痛（典型癥狀）（典型癥狀），可伴惡心、嘔吐（需，可伴惡心、嘔吐（需與胃病鑒別）與胃病鑒別）膽囊積液膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十

37、其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等二指腸瘺，膽囊癌變等 第第40章章 膽道疾病膽道疾病88學(xué)習(xí)交流PPT 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) MirriziMirrizi綜合征：綜合征：膽囊管與肝總管膽囊管與肝總管伴行過長或匯伴行過長或匯合位置過低所合位置過低所至。至。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管膽囊炎、膽管炎，明顯的梗炎，明顯的梗阻性黃疸。阻性黃疸。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病89學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病90學(xué)習(xí)交流PPT診診 斷斷 病史病史體檢體檢特殊檢查特殊檢查B-USB-US（首選首選）CTCT口服法膽囊造影口服法膽囊造影 第第40章章 膽道

38、疾病膽道疾病91學(xué)習(xí)交流PPT超聲提示膽囊結(jié)石超聲提示膽囊結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病92學(xué)習(xí)交流PPT 急性胃腸炎 急性胰腺炎 右腎結(jié)石 右下肺炎 第第40章章 膽道疾病膽道疾病鑒別診斷鑒別診斷 93學(xué)習(xí)交流PPT治治 療療 膽囊切除是首選方法（有癥狀和（或）并發(fā)癥患者）。 腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病94學(xué)習(xí)交流PPT95學(xué)習(xí)交流PPT96學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病97學(xué)習(xí)交流PPT治治 療療 u無癥狀膽囊結(jié)石的手

39、術(shù)指征無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：（1）結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑）結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑23cm;（2）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（3）伴有膽囊息肉）伴有膽囊息肉1cm,（4）膽囊壁增厚）膽囊壁增厚3mm，即有慢性膽囊炎，（，即有慢性膽囊炎，（5）兒童膽囊結(jié)石，無癥狀者無需手術(shù)。）兒童膽囊結(jié)石，無癥狀者無需手術(shù)。u膽總管探查絕對指征：膽總管探查絕對指征：1.1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.2.黃疸合并黃疸合并膽管炎；膽管炎；3.3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.4.手術(shù)前膽道造影顯手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。示有膽總管結(jié)石。u膽總管探查相對指

40、征：膽總管探查相對指征：1.1.有黃疸病史或胰腺炎病史；有黃疸病史或胰腺炎病史；2.2.膽膽總管增粗直徑超總管增粗直徑超1cm1cm；3.3.膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.4.膽囊內(nèi)有多個細(xì)小結(jié)石。膽囊內(nèi)有多個細(xì)小結(jié)石。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病98學(xué)習(xí)交流PPT 切除的膽囊切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）（內(nèi)見結(jié)石） 第第40章章 膽道疾病膽道疾病99學(xué)習(xí)交流PPT膽管結(jié)石膽管結(jié)石 分為原發(fā)性膽管結(jié)石（分為原發(fā)性膽管結(jié)石（以膽色素類結(jié)石多見以膽色素類結(jié)石多見）、繼發(fā)性膽管結(jié)石）、繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊結(jié)石墜入膽管膽囊結(jié)石墜入膽管）。）。根據(jù)部位分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外

41、膽管結(jié)石；根據(jù)部位分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石； 肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病 CT示肝內(nèi)膽管結(jié)石100學(xué)習(xí)交流PPT病因病理病因病理 膽管梗阻膽管梗阻繼發(fā)感染繼發(fā)感染膽管擴張膽管擴張膽道異物：膽道異物：蛔蟲殘體蛔蟲殘體肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎 第第40章章 膽道疾病膽道疾病101學(xué)習(xí)交流PPT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般無癥狀或僅有上腹不適。一般無癥狀或僅有上腹不適。ChartcotChartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。查體：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜查體：

42、右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。刺激征。實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；肝功：總膽紅素肝功：總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高；尿：膽紅素升高，尿膽原降低。及結(jié)合膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高；尿：膽紅素升高，尿膽原降低。 影像學(xué)：影像學(xué)：B-USB-US（首選），（首選），MRCPMRCP，CTCT，ERCPERCP，PTCPTC。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病102學(xué)習(xí)交流PPT診診 斷斷 有典型有典型CharcotCharcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征三聯(lián)征1212項表現(xiàn)，需借

43、助實驗室和影像學(xué)檢查項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學(xué)檢查明確診斷。明確診斷。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病103學(xué)習(xí)交流PPT 右腎絞痛 腸絞痛 壺腹部或胰頭癌 第第40章章 膽道疾病膽道疾病鑒別診斷鑒別診斷 104學(xué)習(xí)交流PPT治治 療療 治療原則：手術(shù)為主治療原則：手術(shù)為主 術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；術(shù)中盡可能取盡結(jié)石； 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶； 術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病105學(xué)習(xí)交流PPT 應(yīng)用抗生素 解痙 利膽 糾正水電解質(zhì)紊亂 加強營養(yǎng) 護(hù)肝及糾正凝血功能等非手術(shù)治療非

44、手術(shù)治療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病106學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)方式手術(shù)方式 膽總管切開取石膽總管切開取石T T管引流管引流 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) OddiOddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)開取石術(shù)膽管空腸膽管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合 第第40章章 膽道疾病膽道疾病107學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 108學(xué)習(xí)交流PPT肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無癥狀無癥狀 可有膽管炎發(fā)作：寒戰(zhàn)高熱、腹痛可有膽管炎發(fā)作：寒戰(zhàn)高熱、腹痛 并發(fā)癥表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破肝膿腫穿破化膿性膽管炎

45、化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓膽汁性肝硬化、門脈高壓 B-USB-US、CTCT、PTCPTC、ERCP ERCP 可見結(jié)石可見結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病109學(xué)習(xí)交流PPT臨床表現(xiàn) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病110學(xué)習(xí)交流PPT影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 第第40章章 膽道疾病膽道疾病111學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病112學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病113學(xué)習(xí)交流PPT肝尾狀葉結(jié)石肝尾狀葉結(jié)石肝尾狀葉結(jié)石 第第40章章 膽道疾病膽道疾病114學(xué)習(xí)交流PPT治療原則：治療原則： 無癥狀、無局限性膽管擴張無癥狀、無局限性膽管擴張的三級膽管以上的結(jié)

46、石，一的三級膽管以上的結(jié)石，一般可不作治療般可不作治療 反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要采用手術(shù)治療結(jié)石，主要采用手術(shù)治療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病115學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)治療：手術(shù)治療： 第第40章章 膽道疾病膽道疾病116學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病117學(xué)習(xí)交流PPT急性膽囊炎急性膽囊炎 9595合并膽囊結(jié)石（結(jié)合并膽囊結(jié)石（結(jié)石性膽囊炎）石性膽囊炎） 第第40章章 膽道疾病膽道疾病病因病因 膽囊管梗阻膽囊管梗阻 細(xì)菌感染細(xì)菌感染急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，常合并厭氧菌。致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，常合并厭

47、氧菌。118學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病119學(xué)習(xí)交流PPT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛：夜間或脂餐后腹痛：夜間或脂餐后 消化道癥狀：惡心、嘔吐消化道癥狀：惡心、嘔吐 感染癥狀：寒戰(zhàn)高熱感染癥狀：寒戰(zhàn)高熱 黃疸黃疸 MurphyMurphys s 征：征： 腹膜炎腹膜炎 第第40章章 膽道疾病膽道疾病120學(xué)習(xí)交流PPT輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)血常規(guī): :白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高； 肝功：轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素可升高；肝功：轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素可升高； 彩超：囊壁水腫，呈彩超：囊壁水腫，呈“雙邊征雙邊征”，囊內(nèi)可見結(jié)石影。，囊內(nèi)可見結(jié)石影。 CT

48、 CT、MRIMRI等。等。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病121學(xué)習(xí)交流PPT治治 療療 非手術(shù)療法非手術(shù)療法 禁食、補液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染 控制病情后擇期手術(shù)手術(shù)療法手術(shù)療法 適當(dāng)選擇手術(shù)時機 膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTBD引流） 第第40章章 膽道疾病膽道疾病122學(xué)習(xí)交流PPT1非手術(shù)療法 2手術(shù)治療 (1) 手術(shù)時機的選擇：急診手術(shù)適用于：發(fā)病在4872小時以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。 （2）手術(shù)方式： LC或OC 膽囊減壓術(shù) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病治治 療療 123學(xué)習(xí)交流PPT病因

49、 尚不十分清楚?？赡転槎喾N因素所致病理 與急性結(jié)石性膽囊炎相同但膽囊壞 死和穿孔的發(fā)生率較高。 臨床表現(xiàn)與診斷急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎 第第40章章 膽道疾病膽道疾病124學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病125學(xué)習(xí)交流PPT 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)的病人可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流手術(shù)。對于病情較輕者，可在嚴(yán)密觀察下施行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時改行手術(shù)治療。治治 療療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病126學(xué)習(xí)交流PPT慢性膽囊炎慢性膽囊炎 急性膽囊炎的后果；急性膽囊炎的后果；7

50、0%95%70%95%合并膽囊結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽絞痛病史膽絞痛病史 右上腹痛右上腹痛 影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療治療膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病127學(xué)習(xí)交流PPT急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(ASOC)(ASOC) 原因：原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 第第40章章 膽道疾病膽

51、道疾病128學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病129學(xué)習(xí)交流PPT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Charcoat Charcoat 征征+ +休克休克+ +精神癥狀（精神癥狀（ReynoldReynold五聯(lián)征）五聯(lián)征）腹膜炎征腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、可出現(xiàn)代謝性酸中毒、P POO2 2低低診斷：診斷： ReynoldReynold五聯(lián)征，不典型者如五聯(lián)征，不典型者如T39T39度，度，P120P120次次/ /分，分，WBC20WBC2010109 9 /L /L 第第40章章 膽道疾病膽道疾病130學(xué)習(xí)交流PPT輔助檢查：輔助檢查：n血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明顯增高血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均明

52、顯增高n尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性n血膽紅素升高血膽紅素升高n血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。n超聲檢查是超聲檢查是AOSCAOSC的主要輔助診斷方法的主要輔助診斷方法 第第40章章 膽道疾病膽道疾病131學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病132學(xué)習(xí)交流PPT 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查?？山Y(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。作出診斷。 對于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在對于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在3939以上，以上，脈搏脈搏120120次分，白細(xì)胞次分，白細(xì)胞2020 109/L 109/L，血小板降，血小板降低時，即應(yīng)考慮為急

53、性梗阻性化膿性膽管炎。低時，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。診診 斷斷 第第40章章 膽道疾病膽道疾病133學(xué)習(xí)交流PPT原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。效地降低膽管內(nèi)壓力。1 1非手術(shù)治療（非手術(shù)治療（6h6h）既是治療手段，又可作為術(shù)）既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家；前準(zhǔn)備。主要包括：聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家；糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量，改善和保證組糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；對癥治療：包括降溫、支織器官的良好灌流和氧供；對癥治療

54、：包括降溫、支持治療、吸氧等。持治療、吸氧等。治治 療療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病134學(xué)習(xí)交流PPT 2 2手術(shù)治療手術(shù)治療 膽總管切開減壓、膽總管切開減壓、T T管引流管引流3 3非手術(shù)方法置管減壓引流非手術(shù)方法置管減壓引流 常用方法有常用方法有PTCDPTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（術(shù)（endoscopic nasobiliary draingeendoscopic nasobiliary drainge）ENBDENBD。如經(jīng)。如經(jīng)PTCDPTCD或或ENBDENBD治療，病情治療，病情無改善，應(yīng)及時改行手術(shù)治療。無改善，應(yīng)及時改行手術(shù)治療。治治 療療 第第40章

55、章 膽道疾病膽道疾病135學(xué)習(xí)交流PPT 第六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎（自學(xué)） 第七節(jié) 膽道蛔蟲?。ㄗ詫W(xué)） 第第40章章 膽道疾病膽道疾病136學(xué)習(xí)交流PPT第八節(jié) 膽道疾病常見并發(fā)癥 第第40章章 膽道疾病膽道疾病137學(xué)習(xí)交流PPTn消化道出血消化道出血n膽絞痛膽絞痛n黃疸黃疸 三聯(lián)征三聯(lián)征非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療n放射介入法行肝動脈栓塞術(shù)放射介入法行肝動脈栓塞術(shù)n膽總管探查膽總管探查T T管引流術(shù)管引流術(shù) n肝動脈結(jié)扎術(shù)肝動脈結(jié)扎術(shù) n肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù) 止血藥物止血藥物+ +輸血輸血3. 3. 膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽源性細(xì)菌性肝膿腫4. 4. 膽管炎性狹窄膽管炎性狹窄5 5、

56、膽源性急性胰腺炎、膽源性急性胰腺炎 第第40章章 膽道疾病膽道疾病138學(xué)習(xí)交流PPT第九節(jié) 膽管損傷 第第40章章 膽道疾病膽道疾病139學(xué)習(xí)交流PPT創(chuàng)傷性膽管損傷創(chuàng)傷性膽管損傷（traumatic bile duct injury）醫(yī)源性膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病140學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病141學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病142學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病143學(xué)習(xí)交流PPT1.1.膽囊管漏或者膽管的小損傷膽囊管漏或者膽管的小損傷 2.2.肝

57、外膽管橫斷損傷肝外膽管橫斷損傷3.3.肝外膽管損傷致膽管狹窄肝外膽管損傷致膽管狹窄 n可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管，多不必開腹手術(shù)處理可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管，多不必開腹手術(shù)處理 n夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉n切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3 3周再手術(shù)周再手術(shù) n經(jīng)內(nèi)鏡擴張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段經(jīng)內(nèi)鏡擴張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段 n手術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療手術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病144學(xué)習(xí)交流PPT 第第40章章 膽道疾病膽道疾病145學(xué)習(xí)交流PPT膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變 又稱又稱“膽囊隆起性病變膽囊隆起性病

58、變” 分為兩大類分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病146學(xué)習(xí)交流PPT超聲須了解：超聲須了解： 息肉大小及增長快慢息肉大小及增長快慢 數(shù)目數(shù)目 形狀形狀 部位部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯或息肉直徑超良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯或息肉直徑超過過1 1cmcm則切除膽囊。則切除膽囊。膽囊息肉膽囊息肉 第第40章章 膽道疾病膽道疾病147學(xué)習(xí)交流PPT膽囊腺瘤膽囊腺瘤癌變率癌變率6%36%6%36%。臨床表現(xiàn)與

59、慢性膽囊炎相似。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤5mm5mm，或為廣基者。，或為廣基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。癌處理。 第第40章章 膽道疾病膽道疾病148學(xué)習(xí)交流PPT手術(shù)指征：手術(shù)指征： 有癥狀者有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于年齡大于6060歲者歲者 第第40章章 膽道疾病膽道疾病149學(xué)習(xí)交流PPT病理病理 膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和

60、底部。8282為腺癌。為腺癌。NevinNevin將膽囊癌分為將膽囊癌分為5 5期：期：I I期：粘膜內(nèi)原位癌；期：粘膜內(nèi)原位癌； 期：侵犯粘膜和肌層；期：侵犯粘膜和肌層； 期：侵犯膽囊壁全層；期：侵犯膽囊壁全層； 期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； V V期：侵及肝和期：侵及肝和( (或或) )轉(zhuǎn)移至其他臟器。轉(zhuǎn)移至其他臟器。膽囊癌膽囊癌 第第40章章 膽道疾病膽道疾病150學(xué)習(xí)交流PPTTNMTNM分期分期I I期：期： 侵犯粘膜和肌層侵犯粘膜和肌層(T1N0M0)(T1N0M0)；期：侵犯膽囊壁全層期：侵犯膽囊壁全層(T2N0M0) (T2N0M0)

61、 ；期：侵犯肝期：侵犯肝2cm2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (T3N1M0)(T3N1M0)期：侵犯肝期：侵犯肝2cm2cm； (T4N0M0, TxN1M0) (T4N0M0, TxN1M0) 期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移。期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移。 (TxN2M0 (TxN2M0 、 TxN0M1)TxN0M1) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病151學(xué)習(xí)交流PPT 膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同。早期臨床表膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同。早期臨床表現(xiàn)無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨現(xiàn)無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨床表現(xiàn)。床表現(xiàn)。 腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可

62、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。炎的表現(xiàn)。 晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疽、晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疽、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病152學(xué)習(xí)交流PPT實驗室檢查：實驗室檢查：CA199影像學(xué)檢查：超聲、影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等等 第第40章章 膽道疾病膽道疾病

63、153學(xué)習(xí)交流PPT 超聲超聲CTCTMRIMRI 肝動脈造影肝動脈造影內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲術(shù)中對切除的膽囊標(biāo)本剖開仔細(xì)檢查是術(shù)中對切除的膽囊標(biāo)本剖開仔細(xì)檢查是非常必要的非常必要的, ,?？梢园l(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶?？梢园l(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶診斷診斷 第第40章章 膽道疾病膽道疾病154學(xué)習(xí)交流PPT侵犯膽囊壁全層侵犯膽囊壁全層 侵及肝和侵及肝和( (或或) )轉(zhuǎn)移到其他臟器轉(zhuǎn)移到其他臟器 侵犯膽囊壁全層并周圍淋侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移巴結(jié)轉(zhuǎn)移 侵犯黏膜和肌層侵犯黏膜和肌層 黏膜內(nèi)原位癌黏膜內(nèi)原位癌 侵犯范圍侵犯范圍姑息治療姑息治療單純膽囊切除術(shù)單純膽囊切除術(shù) 擴大的膽囊切除術(shù)擴大的膽囊切除術(shù)(exte

64、nded cholecystectomy)(extended cholecystectomy)治療治療 第第40章章 膽道疾病膽道疾病155學(xué)習(xí)交流PPT病因病理病因病理大體形態(tài)：大體形態(tài)：乳頭狀癌乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌彌漫性癌組織學(xué)類型最主要是腺癌，其他罕見的有鱗組織學(xué)類型最主要是腺癌，其他罕見的有鱗狀細(xì)胞癌、類癌等狀細(xì)胞癌、類癌等膽管癌膽管癌 第第40章章 膽道疾病膽道疾病156學(xué)習(xí)交流PPT1. 1. 黃疸黃疸2. 2. 膽囊腫大膽囊腫大3. 3. 肝大肝大4. 4. 膽道感染膽道感染5. 5. 實驗室檢查實驗室檢查6. 6. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷

65、第第40章章 膽道疾病膽道疾病157學(xué)習(xí)交流PPT膽總管腫瘤的膽總管腫瘤的MRCPMRCP圖像圖像 ( (肝內(nèi)外肝管擴張肝內(nèi)外肝管擴張, ,膽囊增大膽囊增大, ,擴張的肝外膽管在膽囊擴張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶。膽總管管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶。膽總管下段和主胰管不擴張。下段和主胰管不擴張。) ) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病158學(xué)習(xí)交流PPT膽總管腫瘤的膽總管腫瘤的MRCPMRCP圖像圖像( (此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除，放能切除，放T T型管引流。術(shù)后兩個月經(jīng)型管引流。術(shù)后兩個月經(jīng)T T型

66、管照影型管照影顯示顯示: :肝內(nèi)外膽管明顯擴張肝內(nèi)外膽管明顯擴張, ,膽總管于下段中斷呈膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣。鳥嘴樣。) ) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病159學(xué)習(xí)交流PPT膽總管上段癌的膽總管上段癌的MRCPMRCP( (肝內(nèi)膽管輕度擴張肝內(nèi)膽管輕度擴張, , 肝總管擴張肝總管擴張, ,膽囊明顯膽囊明顯腫大。此例病人由于膽囊管會合點高腫大。此例病人由于膽囊管會合點高, ,肝總肝總管短管短, ,其圖像又與肝門膽管癌相似。其圖像又與肝門膽管癌相似。) ) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病160學(xué)習(xí)交流PPT肝門膽管癌的肝門膽管癌的MRCP(MRCP(型型) ) ( (顯示肝內(nèi)膽管擴張顯示肝內(nèi)膽管擴張, ,肝總管擴張肝總管擴張, ,肝總管距左右肝膽管會肝總管距左右肝膽管會合點約合點約2cm2cm處突然中斷處突然中斷, ,膽囊未顯示。膽囊未顯示。) ) 第第40章章 膽道疾病膽道疾病161學(xué)習(xí)交流PPT肝門膽管癌的肝門膽管癌的MRCP(MRCP(型型) ) ( (顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張, ,膽囊未顯示膽囊未顯示, ,膽總管不擴張。膽總管不擴張。) ) 第第40章章 膽道