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1、 外科疾病 第一節(jié) 甲狀腺疾病 甲狀舌骨囊腫 【 病史采集 】 1．甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。 2．囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。 3．未發(fā)生感染時(shí)，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。 【 體格檢查 】 1．囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，外表光滑、邊界清楚。 2．囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸與一條索帶自囊腫連向舌骨。 3．形成瘺管后，在瘺口深部可

2、捫與向上潛行的索狀組織通向舌骨。 【 輔助檢查 】 1．行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部Ｘ線透視或拍片、心電圖。 2．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。 3．必要時(shí)可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史與體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。 【 治療原如此 】 1．確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處局部舌骨，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。 2．對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流

3、和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：囊腫與瘺管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2．好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。 3．未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 【 病史采集 】 1．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無短期結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。 2．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以與神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。 3．是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。 【 體

4、格檢查 】 1．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨與胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。 2．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部與上肢瘀血浮腫與頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納〔Horner)綜合征。 【 輔助檢查 】 1．血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。 2．B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。 【 診 斷 】 1．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫與多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不

5、均、外表光滑、無觸痛。 2．一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3．根底代率與甲狀腺功能檢查多屬正常。 4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。 【 鑒別診斷 】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。 【 治療原如此 】 1．非手術(shù)治療： 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要

6、求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2．手術(shù)療法： 〔1〕手術(shù)適應(yīng)證： 1〕對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者； 2〕胸骨后甲狀腺腫； 3〕巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4〕并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者； 5〕疑有惡變者。 〔2〕術(shù)式選擇： 一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保存，不必過分追求規(guī)術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

7、 1．治愈：甲狀腺大部切除〔包括所有結(jié)節(jié)〕臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀局部改善或留有并發(fā)癥。 3．未愈：癥狀未改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 【 病史采集 】 1．有無怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。 2．甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。 3．是否伴眼征。 【 體格檢查 】 1．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。 2．甲狀腺

8、腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。 3．是否伴眼征、程度〔良性突眼或惡性突眼〕、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。 【 輔助檢查 】 1．測(cè)根底代率。 2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。 3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4．必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素〔TRH〕興奮試驗(yàn)。 5．對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。 【 診 斷 】 1．分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。

9、 2．診斷條件： 〔1〕甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代狀態(tài)的表現(xiàn)。 〔2〕不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。 〔3〕不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼〔眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等〕少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個(gè)別無明顯眼征。 〔4〕根底代率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢； ＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 〔5〕甲狀腺攝131Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。 〔6〕血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多〔

10、T3型甲亢〕，促甲狀腺激素〔TSH〕水平降低。 【 鑒別診斷 】 1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。 2．以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。 3．以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。 4．單側(cè)突眼者應(yīng)與眶腫瘤鑒別。 5．甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。 【 治療原如此 】 1．非手術(shù)療法： 〔1〕抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 〔2〕放射性同位素碘療法。 2．手術(shù)治療： 甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢

11、常用而有效的手術(shù)方式。 〔1〕手術(shù)適應(yīng)證： 1〕繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤； 2〕中度以上的原發(fā)甲亢； 3〕腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 4〕抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復(fù)發(fā)者； 5〕妊娠早、中期又符合上述指征者； 6〕有惡變可能者。 〔2〕手術(shù)禁忌證： 1〕青少年甲亢； 2〕癥狀較輕者； 3〕老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者； 4〕合并惡性突眼； 5〕術(shù)后復(fù)發(fā)者。

12、 3．術(shù)前準(zhǔn)備： 〔1〕一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食與多種維生素，精神過度緊者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。 〔2〕術(shù)前檢查：除全面體檢與必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括： 1〕頸部Ｘ線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化與程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸骨后甲狀腺腫累與圍。 2〕詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。 3〕喉鏡檢查，確定聲帶功能。 4〕檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前

13、叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣和血磷含量。 5〕測(cè)根底代率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 〔3〕藥物準(zhǔn)備： 1〕碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時(shí)間2～3周，最長(zhǎng)時(shí)間不超過3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。 2〕少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀根本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1～2周，再行手術(shù)。 3〕對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到根本控制后即停服，改服碘劑1～2周再手術(shù)，服用

14、抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。 4〕對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時(shí)。 〔4〕手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次／分以下，BMR＋ 20％以下〔連續(xù)3天〕，甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常或接近正常，或留有并發(fā)癥未愈； 3．未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。 【

15、 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。 甲狀腺腺瘤 【 病史采集 】 多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： 〔1〕甲狀腺單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，外表光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。 〔2〕頸淋巴結(jié)無腫大。 【 輔助檢查 】 1．聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。 2．氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓與移位，是否軟化。

16、 3．B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。 4．ECT：鑒別良惡性。 5．假設(shè)伴甲亢癥狀，應(yīng)作根底代率測(cè)定。 6．常規(guī)普外科術(shù)前檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查與輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。 【 鑒別診斷 】 1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。 2．甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)〞。 【 治療原如此 】 因

17、腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除同側(cè)大局部腺體。切除后冰凍病理檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：完整切除，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小； 3．未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。 甲狀腺癌 【 病史采集 】 1．有如下情況者應(yīng)高度懷疑： 〔1〕非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)； 〔2〕成年男性，甲狀腺的單發(fā)結(jié)節(jié)；

18、 〔3〕同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10％冷結(jié)節(jié)為癌腫。 2．無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸與吞咽困難，少數(shù)存在霍納〔Horner〕綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： 〔1〕甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，外表不平。 〔2〕腫物大小，部位，下緣與鎖骨與胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。 〔3〕有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目與部位。 〔4〕注意有無呼吸困難。 〔5〕腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納〔Horne

19、r〕綜合征。 【 輔助檢查 】 1．檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。 2．胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。 3．頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。 4．同位素碘131I甲狀腺掃描與ECT：“冷結(jié)節(jié)〞癌腫可能性大。 5．必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。 6．必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。 7．普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽Ｂ超檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查

20、確診病理類型。 【 鑒別診斷 】 1．甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，外表光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺瘤囊并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間迅速增大。 2．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，根底代率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)〞。 3．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，外表不平，質(zhì)似鐵樣堅(jiān)硬。常致與周圍粘連。累與喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽與呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。 【 治療原如此 】 1．手術(shù)治療： 〔1〕乳頭狀腺癌： 1〕如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)

21、移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵與左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。 2〕已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)去除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。 〔2〕濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行去除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。 〔3〕未分化癌：開展甚快，2～3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。 〔4〕髓樣癌　積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。 2．晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開與氣管

22、前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。 3．轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小； 3．未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。 第二節(jié) 乳腺疾病 急性乳腺炎和乳腺膿腫 【 病史采集 】 1．多見于初產(chǎn)婦的哺乳期； 2．乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛； 3．嚴(yán)

23、重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。 【 體格檢查 】 1．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛； 2．膿腫形成后局部可有波動(dòng)感； 3．患側(cè)腋窩可捫與腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。 【 輔助檢查 】 1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查； 2．B超檢查：膿腫形成后，可見液平段； 3．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。 【 診 斷 】 1．產(chǎn)后數(shù)周的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱； 2．體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，局部病人可查出波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液；

24、 3．患側(cè)腋窩可捫與腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。 【 鑒別診斷 】 1．炎性乳腺癌； 2．慢性乳腺炎與膿腫形成。 【 治療原如此 】 1．非手術(shù)治療： 〔1〕使用對(duì)革蘭陽性球菌敏感的抗生素； 〔2〕局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散； 〔3〕保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例如此停止泌乳。 2．手術(shù)治療： 〔1〕手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流； 〔2〕手術(shù)方式： 1〕乳暈圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界限作環(huán)狀切開： 2〕較深的膿腫，以乳頭為中心

25、作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證引流通暢； 3〕乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少； 3．末愈：末治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 乳腺囊性增生病 【 病史采集 】 1．多為育齡期婦女發(fā)病； 2．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部； 3．疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性； 4

26、．腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)； 5．偶有漿液性乳頭溢液。 【 體格檢查 】 1．乳房外觀正常； 2．在疼痛部位可觸與乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)； 3．腋窩淋巴結(jié)不大。 【 輔助檢查 】 1．近紅外線乳房掃描； 2．B型超聲波檢查； 3．乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。 【 診 斷 】 1．育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；

27、2．體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫與多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度； 3．腋窩淋巴結(jié)不大。 【 鑒別診斷 】 1．乳腺纖維瘤； 2．乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤； 3．乳腺癌。 【 治療原如此 】 1．可服用維生素E與中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療； 2．癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程； 3．不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失

28、、腫塊縮??； 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮?。? 3．末愈：癥狀、體征無變化或加重者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 乳腺纖維腺瘤 【 病史采集 】 1．發(fā)病年齡多見于20～25歲； 2．多在無意中觸與乳腺包塊、無痛、無進(jìn)展性增大。 【 體格檢查 】 1．乳房可觸與單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、外表光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，一般在2～5cm之間，無壓痛； 2．腋窩淋巴結(jié)不大。 【 輔助檢查 】 1．B型超聲檢查； 2．近紅外線乳房掃描；

29、 3．乳腺鉬靶X線攝片； 【 診 斷 】 1．患者為青年女性； 2．乳房圓形無痛的腫塊，外表光滑、極度活動(dòng)、與周圍組織界限清楚。 【 鑒別診斷 】 1．乳腺囊性增生癥； 2．乳腺癌。 【 治療原如此 】 手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：局部切除腫瘤〔多發(fā)性腫瘤者〕； 3．未愈：未治療者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。

30、 乳腺導(dǎo)管乳頭狀瘤 【 病史采集 】 1．乳頭溢液，大局部為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失； 2．局部患者有乳房疼痛。 【 體格檢查 】 1．檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染； 2．局部病人于乳暈部可觸與小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)； 3．壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出； 4．檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。 【 輔助檢查 】 1．乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查； 2．X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位； 3．必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像； 4．B型超聲波檢查；

31、5．普外科術(shù)前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 1．由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色； 2．在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊； 3．經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。 【 鑒別診斷 】 1．乳腺癌； 2．乳腺囊性增生癥。 【 治療原如此 】 1．定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)； 2．多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐耍环睬谐∽兊慕M織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)展病理檢查。

32、 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：局部切除腫瘤〔多發(fā)性腫瘤者〕； 3．未愈：未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。 乳 腺 癌 【 病史采集 】 1．乳腺癌的易感因素〔高危因素〕； 〔1〕家族有患乳腺癌者； 〔2〕月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者； 〔3〕未婚、未育或高齡初產(chǎn)者； 〔4〕一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后； 〔5〕患乳腺增生病者； 〔6〕放射性大劑量或長(zhǎng)期接觸者； 〔7〕曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者

33、。 2．無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛； 3．乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長(zhǎng)期摩爛。 【 體格檢查 】 1．雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無抬高或陷，腫物有無潰爛，腫塊外表皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣〞改變； 2．腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚與胸大肌是否粘連； 3．同側(cè)液窩與鎖量上淋巴結(jié)有無腫大。 【 輔助檢查 】 1．X線檢查：鉬靶X線攝片； 2．B型超聲檢查； 3．近紅外線掃描； 4．ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移； 5．必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞；

34、 6．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征與輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。 【 鑒別診斷 】 乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。 1．乳腺癌的臨床分期： 〔1〕第一期：癌瘤完全位于乳腺組織，直徑 < 3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 〔2〕第二期：癌瘤直徑 < 5cm，尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié)； 〔3〕第三期：癌瘤直徑 > 5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成

35、潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)； 〔4〕第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2．乳腺癌TNM分期法： TO：原發(fā)癌瘤未查出； Tis：原位癌〔非侵潤性癌與未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌〕； T1：癌瘤長(zhǎng)徑 < 2cm； T2：癌瘤長(zhǎng)徑2～5cm; T3：癌瘤長(zhǎng)徑 > 5cm，炎性乳腺癌亦屬之； T4：癌瘤大小不計(jì)，但浸與皮膚或胸壁〔肋骨、肋肌、前鋸肌〕； N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)； N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)； N2：

36、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連； N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 根據(jù)以上情況進(jìn)展組合，把乳腺癌分為以下各期： O期：TisNoMo； I期：T1NOMO； Ⅱ期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0； Ⅲ期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0； Ⅳ期：包括M1在的任何TN組合。 【 治療原如此 】 1．手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原如此處理：

37、 〔1〕I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保存乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療； 〔2〕Ⅱ期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，圍加放療； 〔3〕Ⅲ期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)展以放療為主的綜合性治療； 〔4〕Ⅳ期：不宜手術(shù)治療，可采用分泌治療、放療、化療和中藥治療； 〔5〕位于側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。 2．藥物化療： 常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺〔C〕、氨甲喋啶〔M〕、氟腺嘧啶〔F〕、阿霉素〔A〕、復(fù)方新水仙〔CO〕等，多主聯(lián)合

38、、分次、足量使用，推薦的化療方案如下： 〔1〕術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案； 〔2〕術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案； 〔3〕放射治療常用于術(shù)后； 〔4〕分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢(shì)治療和分泌藥物治療；去勢(shì)治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需分泌治療生效者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者； 〔5〕乳腺癌綜合治療見表。 分期術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)后處理 Ⅰ化療或 不化療改良根治術(shù)AL〔-〕：有化療，合并放療 AL〔+〕： ER〔-〕：化療+或放療 ER〔+〕：化療+或放療，并用或單用三苯

39、氧胺 Ⅱ化療或 不化療改良根治術(shù) 傳統(tǒng)根治術(shù)AL〔-〕：同Ⅰ期 AL〔+〕： ER〔-〕：化療+或放療 ER〔+〕：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺 Ⅲ能手術(shù)者： 術(shù)前化療 不能手術(shù)者： 放療或化療能手術(shù)者： 傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)AL〔-〕： ER〔-〕：化療+或放療 ER〔+〕：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療 AL〔+〕： ER〔-〕：化療+或放療 ER〔+〕：絕經(jīng)前可考慮去勢(shì)，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療+或放療 Ⅳ綜合治療根據(jù)病情可考 慮行姑息手術(shù)ER〔-〕：定期化療 ER

40、〔+〕：定期化療，絕經(jīng)后化療與三苯氧胺 注：〔1〕AL=腋窩淋巴結(jié)； 〔2〕化療時(shí)間多為1年，Ⅳ期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮?。? 3．未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 第三節(jié) 胃、十二指腸疾病 胃、十二指腸潰瘍 【 病史采集 】 1．反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退； 2．胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)

41、餐后1/2～1小時(shí)開始疼痛，持續(xù)約1～2小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)食疼痛不緩解； 3．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛〔餐后3～4小時(shí)發(fā)作〕，饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解； 4．并發(fā)出血、穿孔、梗阻與癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 2．注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音； 3．胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，圍局限； 4．上腹部是否可觸與腫塊。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： 〔1〕血常規(guī)

42、、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)與潛血； 〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； 〔3〕必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測(cè)定。 2．影像學(xué)檢查： 〔1〕胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查； 〔2〕X線鋇餐檢查； 〔3〕手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．根據(jù)病史和體征； 2．胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍； 3．鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2．胃腫瘤； 3．胃或十二指腸憩室； 4．胃

43、下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性膽囊炎膽石癥。 【 治療原如此 】 1．非手術(shù)治療： 〔1〕抑酸藥物； 〔2〕胃粘膜保護(hù)劑； 〔3〕抗幽門螺桿菌。 2．手術(shù)治療： 〔1〕手術(shù)適應(yīng)證： 1〕多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期又復(fù)發(fā)； 2〕并發(fā)上消化道出血； 3〕并發(fā)穿孔； 4〕胃潰瘍不能排除惡變； 5〕十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻； 6〕巨大潰瘍

44、或穿透性潰瘍。 〔2〕術(shù)式選擇： 1〕胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選Billroth I式； 2〕十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除〔SV+A〕，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)〔HSV〕。保存交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)〔HSV—AP〕。 3〕潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多項(xiàng)選擇擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；

45、 2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)； 3．末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 胃 癌 【 病史采集 】 1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。 2．隨著病情的開展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)展性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。 3．遇到如下情

46、況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查： 〔1〕以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長(zhǎng)期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者； 〔2〕有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查； 〔3〕原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者。 【 體格檢查 】 1．全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血與鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2．腹部有無壓痛、飽滿、緊感、能否觸與包塊； 3．直腸指檢。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： 〔1〕普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)

47、檢查與潛血試驗(yàn)； 〔2〕胃液分析。 2．器械檢查： 〔1〕胃鏡檢查加活檢，X線雙重比照造影； 〔2〕腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 〔3〕必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。 【 診 斷 】 1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)展性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血； 2．體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期局部病人上腹部可觸到腫

48、塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征； 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：局部病人有貧血、血漿白蛋白減低與大便潛血陽性； 4．X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重比照造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化； 5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對(duì)粘膜外表改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確； 6．腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 7．個(gè)別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。

49、 【 鑒別診斷 】 1．胃潰瘍； 2．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【 臨床病理分期 】 根椐術(shù)后對(duì)腫瘤〔T〕侵犯深度將胃癌分為四期： T1浸潤至粘膜或粘膜下層； T2浸潤至肌層或漿膜下； T3穿透漿膜層； T4侵與鄰近組織和器官。 根據(jù)淋巴結(jié)〔N〕轉(zhuǎn)移可分為： N1指距原發(fā)腫瘤3cm以的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)； M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二

50、指腸韌帶，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動(dòng)脈旁與腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌〞，其余稱“進(jìn)展期胃癌〞。 【 治療原如此 】 1．根本原如此： 〔1〕胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭(zhēng)早期行剖腹探查； 〔2〕胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療； 〔3〕進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療與免疫治療以提高療效； 〔4〕各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性與患者全身情

51、況綜合考慮； 〔5〕對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長(zhǎng)生命。 2．胃癌手術(shù)方案選擇： 〔1〕根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵與漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌與個(gè)別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器〔胰體、尾部、橫結(jié)腸、局部肝臟與腹膜〕，同時(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV

52、期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的去除圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3～4cm； 〔2〕姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式； 〔3〕胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時(shí)，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻； 〔4〕胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除

53、時(shí)，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時(shí)，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者； 2．好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解； 3．未愈：治療無效或末治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 第四節(jié) 腸 疾 病 腸 梗 阻 【 病史采集 】 1．腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。

54、 2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。 3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位與麻痹性腸梗阻腹脹遍與全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對(duì)稱。 4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。 2．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動(dòng)波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸與有壓

55、痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。 3．肛門指診與腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na＋、K＋、Cl－檢驗(yàn)，嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。 2．X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)可作鋇劑灌腸。 【 診 斷 】 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)

56、械性還是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞〔腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等〕、腸套疊、腹疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。 【 鑒別診斷 】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【 治療原如此 】 解除梗阻，矯正全身生理紊亂。 1．非手術(shù)治療： 〔1〕適應(yīng)證： 1〕單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻； 2〕單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等； 3〕麻痹性或痙攣性腸梗阻。 2．治療方法： 〔1〕腸減

57、壓。 〔2〕矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 〔3〕防治感染。 〔4〕其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法〔腹部按摩、顛簸療法等〕在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～ 48小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4～6小時(shí)。 3．手術(shù)治療： 〔1〕適應(yīng)證： 1〕各種類型的絞窄性腸梗阻； 2〕腫瘤與先天腸道畸形引起的腸梗阻； 3〕非手術(shù)治療無效的腸梗阻。 〔2〕手術(shù)方式： 1〕解除引起梗阻

58、的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。 2〕腸切除腸吻合術(shù)。 3〕短路手術(shù)。 4〕腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。 5〕小腸折疊術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：梗阻癥狀與體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。 2．好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。 3．未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。 急性闌尾炎 【 病史采集 】 1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。

59、 2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 4．可有類似腹痛史。 5．女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。 【 體格檢查 】 1．全身情況； 2．局部檢查： 〔1〕麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽性。病變?cè)缙诤粑弁凑?、提跟震?dòng)試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。 〔2〕直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸與

60、痛性腫塊。 〔3〕必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。 2．必要時(shí)B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。 【 診 斷 】 根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。 【 鑒別診斷 】 1．胃十二指腸潰瘍穿孔。 2．右側(cè)輸尿管結(jié)石。 3．婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 4．急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 5．其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎

61、、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。 【 治療原如此 】 1．非手術(shù)治療： 〔1〕適應(yīng)證： 1〕急性闌尾炎病程超過72小時(shí)，已形成闌尾炎性包塊； 2〕少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎； 3〕非手術(shù)治療主要容是休息和抗感染，觀察12～24小時(shí)病情有開展趨勢(shì)者考慮手術(shù)。 2．手術(shù)治療： 〔1〕適應(yīng)證： 1〕化膿性或壞疽性闌尾炎； 2〕闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎； 3〕復(fù)發(fā)性闌尾炎； 4〕多數(shù)急

62、性單純性闌尾炎與經(jīng)非手術(shù)治療無效者； 5〕局部闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以與特殊類型的闌尾炎〔小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎〕。 〔2〕手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈： 〔1〕手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。 〔2〕非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。 2．好轉(zhuǎn)： 〔1〕闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。 〔2〕非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。 〔3〕闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。 3．未愈：腹痛、

63、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥根本治愈者。 急性出血壞死性腸炎 【 病史采集 】 1．常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童與青少年居多。 2．發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。 3．發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。 【 體格檢查 】 1．中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41℃，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。 2．腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有

64、時(shí)觸到伴有壓痛的包塊。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)局部有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。 2．X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)如此等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。 【 診 斷 】 主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。 【 鑒別診斷 】 腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型

65、過敏性紫癜。 【 治療原如此 】 1．非手術(shù)治療： 〔1〕治療原如此：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。 〔2〕治療方法： 1〕禁食，胃腸減壓； 2〕輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長(zhǎng)時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)(PTN)； 3〕搶救中毒性休克； 4〕廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)； 5〕其它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。 2．手術(shù)治療： 〔1〕適應(yīng)證： 1〕有明顯的腹膜

66、刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔； 2〕不能控制的腸道大出血； 3〕有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重； 4〕經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。 〔2〕手術(shù)方式： 1〕0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉； 2〕一期腸切除吻合術(shù)； 3〕腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈： 〔1〕切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。 〔2〕非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。 2．好轉(zhuǎn)： 〔1〕行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。 〔2〕非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀與常規(guī)檢查接近正常。 3．未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥根本治愈。 結(jié)直腸癌 【 病史采集 】 1．排便習(xí)慣改變和大便帶血； 2．腹痛和腹部不適；