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1、會計學(xué)1解讀解讀ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療專家共識治療專家共識第1頁/共46頁目錄第2頁/共46頁第3頁/共46頁者心電圖有兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時稱為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），沒有ST段抬高則稱為非ST段抬高型心肌梗死引言引言第4頁/共46頁在歐洲和北美，隨著直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)、現(xiàn)代抗栓治療和二級預(yù)防的推廣，STEMI急性期和遠(yuǎn)期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率為412，年死亡率大約為10。歐洲和北美未經(jīng)選擇的STEMI患者住院死亡率平均年死亡率大約我國形勢中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗

2、死發(fā)生率一直呈上升趨勢，STEMI年死亡率應(yīng)當(dāng)更高。 4%-12%4%-12%1010% %第5頁/共46頁 2002年至2015年城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢第6頁/共46頁目前面臨的重要問題是STEMI患者接受及時再灌注治療率低。院前溶栓治療是及時再灌注治療的一個重要組成部分。然而，目前國內(nèi)存在院前急救人員缺乏相關(guān)培訓(xùn)，對急性STEMI 患者的早期診斷、風(fēng)險分層和溶栓治療方案缺乏認(rèn)識，亟待制訂一個科學(xué)的專家共識對院前急救人員進(jìn)行指導(dǎo)。本指南旨在幫助院前醫(yī)療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略。第7頁/共46頁第8頁/共46頁不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷及再灌

3、注性心律失常，處理不當(dāng)可能會危及患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。救護(hù)車基本條件人員條件院前溶栓工作文件基本基本條件條件遠(yuǎn)程支持條件第9頁/共46頁監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SaO2等）心電圖記錄設(shè)備車載供氧除顫儀各類搶救藥品及溶栓藥物第10頁/共46頁第11頁/共46頁第12頁/共46頁的確診、發(fā)生緊急情況時的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。第13頁/共46頁第14頁/共46頁急性胸痛持續(xù)30 分鐘以上，但未超過12 小時心電圖相鄰2 個或更多導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián) 0.2 mV 或新出現(xiàn)的完全性左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯年齡 75 周歲不能在1

4、20 分鐘內(nèi)完成直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4 個條件第15頁/共46頁環(huán)境下進(jìn)行的，對于嚴(yán)重出血的處理條件和能力有限，更應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。第16頁/共46頁第17頁/共46頁第18頁/共46頁行溶栓治療；第二部分是禁忌證篩查，要求全部問題的回答均為“否”才能安全地進(jìn)行溶栓治療，若任一問題回答為“是”，則可終止篩查，不能進(jìn)行溶栓治療。第19頁/共46頁第20頁/共46頁第21頁/共46頁險之外，還有可能溶栓失敗。因此，按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓之前應(yīng)進(jìn)行知情同意并簽署知情同意書。醫(yī)患雙方要在知情同意書上簽署姓名并簽署時間，并要精確到分鐘。首份心電

5、圖確診后先進(jìn)行溶栓篩查，通過篩查后醫(yī)師首先在知情同意書上簽名并簽署時間，然后與家屬或患者談話，家屬或患者同意后簽名并簽署時間。第22頁/共46頁第23頁/共46頁第24頁/共46頁重組人尿激酶原（Pro-UK）阿替普酶（rtPA）瑞替普酶（rPA）替奈普酶（rhTNK-tPA）第25頁/共46頁第26頁/共46頁第27頁/共46頁第28頁/共46頁第29頁/共46頁第30頁/共46頁應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物普通肝素普通肝素依諾肝素依諾肝素比伐盧定比伐盧定磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉第31頁/共46頁注：aPTT ：活化部分凝血活酶時間；第32頁/共46頁n 特點(diǎn)：特點(diǎn)：使用方便，但價格偏高n注：e

6、GFR ：估算的腎小球濾過率第33頁/共46頁雙聯(lián)抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛替格瑞洛 用法劑用量：負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg/ 次，每日2 次氯吡格雷 用法劑用量：負(fù)荷劑量300 mg 口服，維持劑量75 mg/d75 歲以上患者負(fù)荷劑量75 mg，維持劑量75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療是所有STEMI 患者的基礎(chǔ)治療。所有STEMI 患者若無禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療。第34頁/共46頁第35頁/共46頁第36頁/共46頁需要注意上述指標(biāo)需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀

7、明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。溶栓效果評估溶栓效果評估：溶栓治療后：溶栓治療后60609090分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 01020304例如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內(nèi)。抬高的抬高的ST段段回落回落50%胸痛癥狀緩胸痛癥狀緩解或消失解或消失出現(xiàn)再灌注性出現(xiàn)再灌注性心律失常心律失常心肌壞死標(biāo)志心肌壞死標(biāo)志物峰值提前物峰值提前第37頁/共46頁第38頁/共46頁第39頁/共46頁第40頁/共46頁救存活的心??；其次，對于溶栓成功的患者，溶栓后極早期冠狀動脈造影（2小時）并不增加30天死亡或再發(fā)心肌梗死、住院期間嚴(yán)重出血的風(fēng)。溶栓治療后的處理溶栓治療后的處理第41頁/共46頁n第42頁/共46頁第43頁/共46頁第44頁/共46頁指南解讀2018年ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識謝謝聆聽第45頁/共46頁