《加速康復(fù)外科我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)和路徑管理指南[2018年版]》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《加速康復(fù)外科我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)和路徑管理指南[2018年版]（62頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、. 加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南 〔2018版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 近十余年來(lái),加速康復(fù)外科〔enhanced recovery after surgery,ERAS的理念及其路徑在我國(guó)有了較為迅速的普及和應(yīng)用。ERAS的臨床實(shí)踐表明,其理念及相關(guān)路徑的實(shí)施必須以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ),既要體現(xiàn)以加速康復(fù)為主要目的的核心理念,也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類(lèi)別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況,更需要開(kāi)展深入的臨床研究以論證ERAS相關(guān)路徑的安全性、可行性及必要性。為此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家,檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情

2、況,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),以問(wèn)題為導(dǎo)向,以多學(xué)科合作為模式,以具體術(shù)式為內(nèi)涵制定本共識(shí)及路徑管理指南,以期在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)層面進(jìn)一步推動(dòng)ERAS在我國(guó)臨床實(shí)踐中更為規(guī)范、有序地開(kāi)展,為相關(guān)臨床研究提供參考和指導(dǎo)。 1總論 1.1 本共識(shí)及指南制訂方法、過(guò)程、證據(jù)及推薦等級(jí)由腹部外科、麻醉科部分專(zhuān)家組成制定本共識(shí)及指南工作組,參與專(zhuān)家分工提出相應(yīng)章節(jié)的核心臨床問(wèn)題及撰寫(xiě)提綱并提交工作組討論通過(guò)。工作組以問(wèn)題為導(dǎo)向利用國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)檢索1997年以來(lái)相關(guān)文獻(xiàn),閱讀并根據(jù)GRADE〔Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluat

3、ion system系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級(jí)別,結(jié)合臨床實(shí)際起草針對(duì)前述問(wèn)題的推薦意見(jiàn),評(píng)述研究現(xiàn)狀。推薦等級(jí)"強(qiáng)"一般指基于高級(jí)別證據(jù)的建議,臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在一致性；推薦等級(jí)"弱"一般指基于低級(jí)別證據(jù),臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在不確定性。工作組完成本共識(shí)及指南初稿,所有工作組專(zhuān)家通過(guò)函審及會(huì)審方式予以修改并最終審定。 本共識(shí)及指南包括總論及各論兩部分,前者評(píng)述ERAS的共性問(wèn)題,后者分別針對(duì)肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的具體問(wèn)題展開(kāi)討論?？傉摬糠忠延猩婕暗墓残詥?wèn)題,各論部分從簡(jiǎn)。 1.2 ERAS定義 ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),以減少手術(shù)病人

4、的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的,通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作,對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以?xún)?yōu)化,從而減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程,其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。 有研究顯示,ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施,有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿(mǎn)意度,可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間,從而減少醫(yī)療支出,并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率。 1.3 ERAS的核心項(xiàng)目及措施—術(shù)前部分 1.3.1 術(shù)前宣教 針對(duì)不同病人,采用卡片、

5、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過(guò)程,緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒,使病人知曉自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用,獲得病人及其家屬的理解、配合,包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。 1.3.2 術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性,可致組織氧合降低,傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn),戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒可縮短住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,改善預(yù)后。戒酒時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)器官功能的影響不同,戒酒2周即可明顯改善血小板功能,縮短出血時(shí)間,一般推薦術(shù)前戒酒4周。 1.3.3 術(shù)前訪(fǎng)視與評(píng)估 術(shù)前應(yīng)全面篩查

6、病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病,并經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診予以糾正及針對(duì)性治療,術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài),以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評(píng)估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受性,針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。 術(shù)前麻醉訪(fǎng)視時(shí),麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人病史〔包括伴隨疾病、手術(shù)史、過(guò)敏史等,進(jìn)行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ASA分級(jí)、氣道及脊柱解剖的基本評(píng)估。以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)〔revised cardiac risk index,RCRI評(píng)價(jià)圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),包括：〔1缺血性心臟病史?！?充血性心力衰竭史?！?腦血管病史?！?需要

7、胰島素治療的糖尿病?！?慢性腎臟疾病〔血肌酐>176.8 μmol/L?！?胸腹腔及大血管手術(shù)。對(duì)于合并肝臟疾病及黃疸病人,應(yīng)特別關(guān)注病人的凝血功能、有無(wú)合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標(biāo),以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計(jì)和管理。 采用代謝當(dāng)量〔metabolic equivalent,MET評(píng)級(jí)可預(yù)測(cè)術(shù)后心血管事件發(fā)生率,當(dāng)代謝當(dāng)量<4MET時(shí)提示心功能差,術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。心功能好的病人,即使有穩(wěn)定型缺血性心臟病或其他危險(xiǎn)因素,其預(yù)后也較好。 1.3.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療 術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002〔nutritional risk screening 2002,NRS2002進(jìn)行全面的

8、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)合并下述任一情況時(shí)應(yīng)視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評(píng)分法〔NRS評(píng)分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L,對(duì)該類(lèi)病人應(yīng)進(jìn)行支持治療,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)口服不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時(shí)可行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的病人,RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益［8］。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間一般為7~10 d,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持,以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 1.3.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于病人是應(yīng)激因素,特別是老年病人,可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)

9、的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失,并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù),根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。 1.3.6 術(shù)前禁食禁飲 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,術(shù)前10～12 h應(yīng)開(kāi)始禁食,結(jié)直腸手術(shù)禁食時(shí)間可能更長(zhǎng)。有研究表明,縮短術(shù)前禁食時(shí)間,有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng),有助于減少術(shù)后胰島素抵抗,緩解分解代謝,甚至可以縮短術(shù)后住院時(shí)間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常和急診手術(shù)等病人外,目前提倡禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2 h,之前可口服清飲料,包括清水、糖水、無(wú)渣

10、果汁、碳酸類(lèi)飲料、清茶及黑咖啡〔不含奶,不包括含酒精類(lèi)飲品；禁食時(shí)間延后至術(shù)前6 h,之前可進(jìn)食淀粉類(lèi)固體食物〔牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng),但油炸、脂肪及肉類(lèi)食物則需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品,通常是在術(shù)前10 h予病人飲用12.5％的碳水化合物飲品800 mL,術(shù)前2 h飲用≤400 mL。 1.3.7 術(shù)前麻醉用藥 術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類(lèi)藥物,其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。如果必須,可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物,以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時(shí)病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類(lèi)藥物,以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。 1.4 ERAS的核心項(xiàng)目及

11、措施—術(shù)中部分 1.4.1 預(yù)防性抗生素的使用 預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則:〔1預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌?！?應(yīng)在切開(kāi)皮膚前30 min至1 h輸注完畢?！?單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果,如果手術(shù)時(shí)間>3 h或術(shù)中出血量>1000 mL,可在術(shù)中重復(fù)使用1次。 1.4.2 全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯,以滿(mǎn)足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí),在手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)使病人快速蘇醒,無(wú)麻醉藥物殘留效應(yīng),為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。因此,短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選,如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太

12、尼等,肌松藥可考慮羅庫(kù)溴胺、順式阿曲庫(kù)銨等。肌松監(jiān)測(cè)有助于精確的肌松管理。 基于開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷強(qiáng)度,全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng),同時(shí)有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實(shí)施中胸段硬膜外阻滯操作前,應(yīng)確認(rèn)病人凝血功能和血小板指標(biāo)正常。最新證據(jù)表明,全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定與全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果,可作為替代使用。而腹腔鏡手術(shù),基于其微創(chuàng)特征,全靜脈麻醉可滿(mǎn)足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng),對(duì)于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù),可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。

13、 1.4.3 麻醉深度監(jiān)測(cè) 以腦電雙頻指數(shù)〔bispectral index, BIS40~60指導(dǎo)麻醉深度維持,避免麻醉過(guò)深或麻醉過(guò)淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對(duì)于老年病人,麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè),麻醉過(guò)深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。 1.4.4 氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略 采用低潮氣量〔6~8 mL/kg,中度呼氣末正壓〔PEEP5~8 cmH2O〔1 cmH2O=0.098 kPa,吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)〔FiO2<60%,吸呼比為1:2.0~2.5,其中慢性阻塞性肺部疾病〔COPD病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法,應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實(shí)施

14、1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PaCO2在35~45 mmHg〔1 mmHg=0.133 kPa。腹腔鏡手術(shù)時(shí),CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓〔PetCO2評(píng)價(jià)PaCO2的準(zhǔn)確性,推薦在氣腹后應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庖灾笇?dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整,避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥。 1.4.5 術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療〔goal directed fluid therapy,GDFT的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機(jī)體灌注不足和器官功能障礙,而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此,術(shù)中應(yīng)用平

15、衡液維持出入量平衡,避免輸液過(guò)度及不足,輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓,避免腸道低灌注對(duì)吻合口漏的潛在影響,降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動(dòng)劑,如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物,維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線(xiàn)血壓20%。對(duì)于無(wú)腎功能損害的病人,術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明,腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液,在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)方面可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。 1.4.6 術(shù)中體溫管理 有多項(xiàng)Meta分析及RCT研究顯示,腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率［15-1

16、6］,降低出血和輸血需求［17］,提高免疫功能,縮短麻醉后蘇醒時(shí)間［18］。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫直至術(shù)后,可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱〔暖風(fēng)機(jī)或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等,維持病人中心體溫不低于36℃。 1.4.7 手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況,可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)或開(kāi)放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素,而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程,提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù),以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過(guò)減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。 1.4.8 鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦

17、常規(guī)放置鼻胃管減壓 ,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中,術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體,但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。 1.4.9 腹腔引流 腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此,不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿(mǎn)意等情形時(shí),建議留置腹腔引流管。 1.4.10 導(dǎo)尿管的留置 一般24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。 1.5 圍手術(shù)期液體治療 治療性液體的種類(lèi)包括晶體液、膠體液及血制品等。液體治

18、療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分,目的在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明,液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后,既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念,根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制定并實(shí)施合理的液體治療方案。 晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì),但擴(kuò)容效果差,維持時(shí)間短,大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療,擴(kuò)容效能強(qiáng),效果持久,有利于控制輸液量及減輕組織水腫,但

19、存在過(guò)敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù),應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù),可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉〔HES 130/0.4因分子質(zhì)量相對(duì)集中且較小,降解快,安全性更好,對(duì)凝血和腎功能的影響較小,每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6 h,特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES 130/0.4,滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿,具有更好的安全性,可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。 1.6 ERAS的核心項(xiàng)目及措施—術(shù)后部分 1.6.1 術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛〔multimodal

20、analgesis,MMA方案,目標(biāo)是：〔1有效的運(yùn)動(dòng)痛控制［視覺(jué)模擬評(píng)分法〔VAS≤3分］?！?較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。〔3加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù),確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)。 在控制切口疼痛方面,對(duì)于開(kāi)放手術(shù),推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛〔patient controlled epidural analgesia,PCEA聯(lián)合非甾體類(lèi)消炎藥〔non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前,但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾病〔消化道疾病、心血管疾病等、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前腎功能等狀況評(píng)價(jià)潛在吻合口漏、急性腎損

21、傷等風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并加以預(yù)防。局麻藥傷口浸潤(rùn)或連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛〔transversus abdominis plane,TAP復(fù)合低劑量阿片類(lèi)藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛〔patient controlled analgesia,PCA+NSAIDs,可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 對(duì)于腹腔鏡手術(shù),推薦局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類(lèi)藥物PCA+NSAIDs方案。以激動(dòng)μ受體為主的阿片類(lèi)藥物可致腸麻痹,而以激動(dòng)κ受體為主的阿片類(lèi)藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對(duì)較少,同時(shí)可有效

22、減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對(duì)于腸功能不全的病人,需優(yōu)化阿片類(lèi)藥物的選擇,以確保有效鎮(zhèn)痛,并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動(dòng)。 1.6.2 術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐 〔postoperative nausea and vomiting,PONV的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡〔<50歲、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類(lèi)藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線(xiàn)用藥,可以復(fù)合小劑量地塞米松〔4~8 mg；二線(xiàn)用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類(lèi)藥物等,也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險(xiǎn),包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持

23、、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量最小化及避免液體過(guò)負(fù)荷等。 1.6.3 術(shù)后飲食 有研究顯示,擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),有助于維護(hù)腸黏膜功能,防止菌群失調(diào)和異位,還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食,攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60%時(shí),應(yīng)鼓勵(lì)添加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助制劑,出院后可繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。 1.6.4 術(shù)后早期下床活動(dòng) 早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù),有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建

24、立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng),無(wú)須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天即可開(kāi)始下床活動(dòng),建立每日活動(dòng)目標(biāo),逐日增加活動(dòng)量。 1.6.5 出院基本標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn),如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑；無(wú)須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳,無(wú)感染跡象；器官功能狀態(tài)良好,可自由活動(dòng)；病人同意出院。 1.6.6 隨訪(fǎng)及結(jié)果評(píng)估 應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪(fǎng),建立明確的再入院的"綠色通道"。在病人出院后24~48 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)及指導(dǎo)；術(shù)

25、后7~10 d應(yīng)至門(mén)診進(jìn)行回訪(fǎng),進(jìn)行傷口拆線(xiàn)、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言,ERAS的臨床隨訪(fǎng)至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30d。 2肝膽外科手術(shù) 近年來(lái),ERAS相關(guān)路徑逐步運(yùn)用于肝膽外科手術(shù),目前已有多篇Meta分析證實(shí)肝膽外科手術(shù)實(shí)施ERAS的安全性及有效性［24］。 與其他腹部手術(shù)比較,肝膽外科手術(shù)操作復(fù)雜,具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點(diǎn),并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率及病死率較高。此外,肝膽外科手術(shù)實(shí)施ERAS的路徑,除常規(guī)圍手術(shù)期管理外,還必須結(jié)合肝功能、凝血功能、肝切除范圍、機(jī)體代謝功能、術(shù)前膽道梗阻與感染、術(shù)后并發(fā)癥等做出相應(yīng)調(diào)整；不同的術(shù)式由于

26、手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間及完成手術(shù)的方式不同,所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此,肝膽外科手術(shù)ERAS路徑的實(shí)施較其他腹部術(shù)式更具復(fù)雜性,應(yīng)針對(duì)病人具體情況制定個(gè)體化管理方案,最大限度保證圍手術(shù)期安全以實(shí)現(xiàn)真正意義上的加速康復(fù)。本共識(shí)及指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝臟切除、膽道探查、膽腸吻合、血管重建等術(shù)式,不包括肝臟移植術(shù)。由于術(shù)式復(fù)雜多樣,以肝切除的ERAS流程為重點(diǎn)內(nèi)容。 須特別強(qiáng)調(diào),在關(guān)于肝硬化和肝功能不全病人的管理、大范圍肝切除及其圍手術(shù)期的液體治療、精準(zhǔn)肝切除理念對(duì)ERAS的影響等方面,仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),需要更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。 2.1 術(shù)前宣教 建議：病

27、人術(shù)前應(yīng)予手術(shù)和ERAS路徑的全面宣教和疑難問(wèn)題解答并貫穿其全部住院過(guò)程。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.2 術(shù)前評(píng)估 〔1營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：詳見(jiàn)總論部分?！?肝功能評(píng)估：采用多種方法從多個(gè)角度進(jìn)行肝功能評(píng)估,包括肝功能Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病評(píng)分模型〔MELD、APRI〔aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index評(píng)分等。吲哚菁綠〔ICG排泄試驗(yàn)是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法,ICG R15≥14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素。CTA和MRI等2D、3D影像方法不僅可用于顯示肝臟血管、膽管的分布和走向,也可以用于肝臟體積的評(píng)

28、估,標(biāo)準(zhǔn)肝體積可通過(guò)病人性別、身高、體重等參數(shù)進(jìn)行估算,進(jìn)而準(zhǔn)確計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率〔剩余肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)正常的病人,保留功能性肝臟體積應(yīng)≥20%~25%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積〔standard liver volume,SLV；對(duì)于明顯肝實(shí)質(zhì)損傷病人〔肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等,保留功能性肝臟體積應(yīng)≥40% SLV?！?手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血均為激活乙肝病毒的危險(xiǎn)因素,對(duì)乙肝病毒攜帶者,需要在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)HBV-DNA變化,并予抗病毒治療。 建議：術(shù)前應(yīng)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良病人行營(yíng)養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；多種方法評(píng)估病人肝功能狀態(tài)并予保肝、抗病毒治療,調(diào)整肝功能至可以耐受手

29、術(shù)。 證據(jù)等級(jí)：高 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.3 術(shù)前減黃 肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤病人可致梗阻性黃疸,在術(shù)前減黃指征與減黃方式方面,目前尚存爭(zhēng)議。既往Meta分析表明,術(shù)前減黃在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后等方面,并未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì),反而因手術(shù)時(shí)間推遲有致膽道感染、腫瘤進(jìn)展的潛在風(fēng)險(xiǎn),也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于嚴(yán)重梗阻性黃疸〔直接膽紅素水平＞200 μmol/L、梗阻時(shí)間>1個(gè)月的高位膽道梗阻以及合并膽管炎或重要臟器功能不全的病人,術(shù)前減黃仍然具有積極作用。 術(shù)前減黃方法包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù) 〔percutaneous transhepatic cholangial drainage,

30、PTCD和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)〔endoscopic nasobiliary drainage,ENBD、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)架引流術(shù)〔endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD等。ERBD不僅可引流膽汁,且不干擾其肝腸循環(huán),避免因膽汁外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,可作為術(shù)前減黃的首選方法。 建議：術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人應(yīng)據(jù)具體情況決定是否減黃及減黃的方式。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：弱 2.4 預(yù)防性抗生素應(yīng)用 肝膽外科手術(shù)為Ⅱ類(lèi)切口,術(shù)前須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肝切除術(shù)后不建議常規(guī)應(yīng)用抗生素,但對(duì)于術(shù)中出血量多、肝創(chuàng)面大、有明顯肝硬化、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的病人,應(yīng)

31、根據(jù)病人實(shí)際情況作出判斷,選擇有效覆蓋病原菌的抗生素。 建議：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素；針對(duì)不同性質(zhì)及不同程度的術(shù)后感染,采取個(gè)體化治療措施。 證據(jù)等級(jí)：高 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.5 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 建議：術(shù)前無(wú)須常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.6 術(shù)前飲食管理 術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水可加重手術(shù)應(yīng)激,促進(jìn)術(shù)后炎癥因子和相關(guān)激素釋放,加重術(shù)后胰島素抵抗。對(duì)于肝臟手術(shù)病人,胰島素抵抗會(huì)嚴(yán)重影響肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)。術(shù)前飲碳水化合物可提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性,改善術(shù)后胰島素抵抗。 建議：肝臟手術(shù)病人術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h,麻醉前2 h可口服清流質(zhì)。

32、 證據(jù)等級(jí)：高 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.7 術(shù)前肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及呼吸功能鍛煉 術(shù)前呼吸功能評(píng)估可預(yù)測(cè)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥,有助于選擇手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)范圍,同時(shí)可作為制定病人運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的依據(jù)。術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能,提高對(duì)手術(shù)的耐受性,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及術(shù)后抗生素的使用時(shí)間,加速病人術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間。 建議：術(shù)前常規(guī)行肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和呼吸功能鍛煉。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.8 麻醉方法的選擇 肝臟手術(shù)的麻醉不僅需要考慮原發(fā)疾病對(duì)肝功能及藥物代謝的影響,還需要考慮手術(shù)、麻醉對(duì)肝臟的潛在危害和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。推薦全身麻醉下完成手術(shù)。根據(jù)病人情況,可選擇全身麻醉聯(lián)合

33、腹橫肌平面阻滯或切口局部浸潤(rùn)阻滯等麻醉方案。肝臟手術(shù)病人圍手術(shù)期存在凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn),椎管內(nèi)阻滯存在硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,全身麻醉復(fù)合適當(dāng)劑量的右美托咪定,可提供與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯同等的抗應(yīng)激效應(yīng)。術(shù)中盡量使用聯(lián)合麻醉方式,減少阿片類(lèi)藥物的劑量,以減少對(duì)腸道功能的影響。術(shù)中推薦麻醉深度及體溫監(jiān)測(cè)。 考慮到肝臟手術(shù)病人的特殊性,麻醉前應(yīng)著重評(píng)估病人肝功能,盡可能選用對(duì)肝臟功能影響較小的麻醉藥物,推薦使用無(wú)肝臟毒性、不經(jīng)過(guò)肝臟代謝的中短效麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥,如瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨等。 建議：麻醉方案的選擇和實(shí)施遵循個(gè)體化原則,推薦全身麻醉下完成手術(shù),使用無(wú)肝臟毒性、不經(jīng)

34、過(guò)肝臟代謝的中短效麻醉藥物,同時(shí)實(shí)施術(shù)中麻醉深度和體溫監(jiān)測(cè)。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.9 術(shù)中循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理 肝臟手術(shù)可因術(shù)中出血、手術(shù)操作等造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。預(yù)計(jì)術(shù)中出血量大的手術(shù),建議采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。應(yīng)用動(dòng)態(tài)反應(yīng)心輸出量的指標(biāo)用于術(shù)中循環(huán)監(jiān)測(cè),同時(shí)與血管阻力等參數(shù)結(jié)合可為術(shù)中容量管理和血管活性藥物的合理使用提供依據(jù)。 術(shù)中呼吸管理以維持有效通氣量及氧合、促進(jìn)早期拔管為目標(biāo)。術(shù)中推薦采用肺保護(hù)性通氣策略。低潮氣量加PEEP的肺保護(hù)性通氣策略在肝臟手術(shù)中同樣適用,但PEEP對(duì)術(shù)中出血量影響的研究結(jié)果存在差異。 建議：預(yù)計(jì)出血量多的肝切除術(shù)

35、應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)容量治療及血管活性藥物的個(gè)體化應(yīng)用。推薦保護(hù)性肺通氣策略,不常規(guī)使用PEEP。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.10 肝臟手術(shù)中控制性低中心靜脈壓 肝臟手術(shù)中實(shí)施控制性低中心靜脈壓〔low central venous pressure,LCVP的意義在于減少肝臟創(chuàng)面出血,利于手術(shù)野的清晰［29］,尤其適于腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。主要方法是麻醉開(kāi)始即應(yīng)用限制性補(bǔ)液方案,切肝的關(guān)鍵時(shí)段調(diào)節(jié)合適的麻醉深度,應(yīng)用適量的心血管活性藥物,配合體位調(diào)節(jié)等,控制中心靜脈壓〔CVP<5 cmH2O,同時(shí)維持心輸出量〔CO和動(dòng)脈血壓正常。根據(jù)Frank S

36、tarling定律,每搏量與前負(fù)荷呈正相關(guān)；限制性補(bǔ)液可能不利于維持CO,但是以正常CVP〔0~6 cmH2O維持正常CO是可行的。同時(shí)控制眾多因素達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡,需要實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理,由高年資醫(yī)師承擔(dān)麻醉。推薦監(jiān)測(cè)每搏量變異度〔SVV和脈壓變異度〔PPV,其與輸液量、麻醉深度及血管活性藥物的劑量均有相關(guān)性,是很好的容量反應(yīng)性指標(biāo),但并不是機(jī)體對(duì)液體絕對(duì)需要量的指標(biāo)。推薦測(cè)定血糖和乳酸。手術(shù)中無(wú)須全程實(shí)施LCVP,僅在切肝的關(guān)鍵步驟實(shí)施；之后須適當(dāng)增加前負(fù)荷,提高CVP。為預(yù)防術(shù)中大出血,應(yīng)建立適合快速補(bǔ)液及輸血的靜脈通路。 建議：在保證器官灌注基本正常的前提下實(shí)施控制性低中心靜脈壓〔CVP<

37、5 cmH2O技術(shù),以減少術(shù)中出血。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：弱 2.11 術(shù)中容量管理 容量管理的目標(biāo)為保證組織灌注的同時(shí)避免液體超負(fù)荷,圍手術(shù)期容量負(fù)荷過(guò)重可致腸道水腫,胃腸功能恢復(fù)延遲。肝臟手術(shù)操作復(fù)雜,出血量較大。以往術(shù)中容量管理常強(qiáng)調(diào)CVP監(jiān)測(cè)的重要性,但考慮到其相關(guān)并發(fā)癥,近年來(lái)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療逐漸興起,每搏量變異度〔SVV等能動(dòng)態(tài)反應(yīng)心輸出量的敏感指標(biāo)可作為個(gè)體化液體治療的依據(jù),同時(shí)還可為血管活性藥物的種類(lèi)選擇與劑量滴定提供參考,從而顯著減少術(shù)中輸液量,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目前應(yīng)用多限于肝切除后的液體復(fù)蘇期,切除前即采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究尚不

38、多。已有的研究認(rèn)為,肝切除前采用限制性補(bǔ)液［2~4 mL/〔kg·h］等措施使SVV維持在較高水平同樣可以實(shí)現(xiàn)低CVP,并能夠減少出血［30］,但理想的SVV維持范圍還須充分考慮心輸出量的變化,尚須進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道,腹腔鏡肝臟手術(shù)中SVV全程維持于12%~15%的病人較維持 CVP＜5 cmH2O 的病人有更低的開(kāi)放手術(shù)率及失血量,故CVP監(jiān)測(cè)可與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療全程聯(lián)合使用,維持較低的CVP〔＜5 cmH2O、動(dòng)脈血壓波動(dòng)不低于或高于術(shù)前基線(xiàn)血壓20%。 關(guān)于液體種類(lèi)的選擇, 可以乳酸林格液或其他平衡晶體液維持, 容量不足時(shí)以人工膠體液短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充。雖然人工膠體液在膿毒癥等危重病人中應(yīng)

39、用可致腎功能損害,增加病死率及輸血率, 但在一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究共1230例擇期手術(shù)病人的Meta分析中并未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羥乙基淀粉130/0.4后出現(xiàn)腎功損害。乳酸林格液臨床應(yīng)用雖然廣泛,但在乳酸代謝異常的病人中,還是推薦使用不含乳酸的醋酸林格液。 建議：推薦使用個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向容量管理策略,避免容量負(fù)荷過(guò)重。維持有效組織灌注前提下,肝臟切除術(shù)中控制輸液量和輸血量,維持低水平的中心靜脈壓,動(dòng)脈血壓波動(dòng)不低于或高于基礎(chǔ)值的20%。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦等級(jí)：強(qiáng) 2.12 手術(shù)方式 肝膽外科手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)中,肝實(shí)質(zhì)的離斷主要依賴(lài)超聲刀及雙極電凝創(chuàng)面止血。

40、對(duì)于肝臟的脈管結(jié)構(gòu),直徑≤3 mm時(shí)可直接凝固切斷；直徑>3 mm時(shí)可選用各類(lèi)生物夾夾閉后離斷。直徑>7 mm時(shí),可選擇縫扎或使用切割閉合器。此外,肝臟血供豐富,術(shù)中常需要進(jìn)行入肝和出肝血流的阻斷,對(duì)于直徑≤3 cm的病灶行肝臟局部切除或左外葉切除時(shí)可不阻斷入肝及出肝血流,其余肝切除術(shù)均可能需要阻斷入、出肝血流。與開(kāi)放術(shù)式比較,腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后粘連少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),對(duì)于肝臟惡性腫瘤病人,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率并無(wú)顯著差異。因此,對(duì)于適宜的病人,首選腹腔鏡手術(shù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,充分考慮設(shè)備、技術(shù)及病人的基本條件,強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的大量出血或其他損傷不利于病人的快速康復(fù),更不符

41、合微創(chuàng)外科理念。除與開(kāi)放肝切除相同的手術(shù)禁忌證外,不能耐受氣腹、腹腔嚴(yán)重粘連；病灶緊貼第一、第二或第三肝門(mén)難以顯露；肝門(mén)部受侵須行大范圍肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃的病人,須謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。 當(dāng)腹腔鏡術(shù)中止血困難、病人不能耐受氣腹、病灶暴露不佳或肝門(mén)等關(guān)鍵部位解剖難度過(guò)大時(shí),可考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。開(kāi)放肝切除術(shù)的主要切口類(lèi)型包括正中切口、反L型切口、Mercedes型切口、右肋下緣切口延伸至左側(cè)等。有文獻(xiàn)指出,4種切口的術(shù)后肺炎發(fā)生率并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33］。反L型切口易于顯露肝臟,而Mercedes型切口有致切口疝可能。盡管開(kāi)放手術(shù)較腹腔鏡肝切除術(shù)更有利于止血,但目前臨床研究顯示,腹腔鏡肝切除較開(kāi)放

42、肝切除術(shù)中出血量更少［34］。對(duì)于兩者的手術(shù)時(shí)間,文獻(xiàn)報(bào)道極不一致,與術(shù)者手術(shù)技巧、熟練程度及肝切除范圍具有相關(guān)性。 有研究表明,機(jī)器人輔助肝切除術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),但尚無(wú)臨床研究表明機(jī)器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異。 建議：應(yīng)根據(jù)病人的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)選擇適宜的手術(shù)方式,尚無(wú)證據(jù)表明機(jī)器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：中 2.13 肝臟切除范圍 肝臟切除范圍對(duì)病人圍手術(shù)期肝功能的影響至關(guān)重要。大范圍肝切除的定義為3個(gè)肝段及以上的肝臟切除術(shù),包括右半肝切除術(shù)、擴(kuò)大左半肝

43、切除術(shù)、聯(lián)合尾狀葉的半肝切除術(shù)、聯(lián)合肝臟離斷與門(mén)靜脈右支結(jié)扎的二期肝切除術(shù)等。大范圍肝切除由于切除范圍大,術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率顯著增加,術(shù)前須精確評(píng)估剩余肝臟體積和肝功能儲(chǔ)備情況,追求最大限度切除腫瘤并且最大限度保留正常肝組織。因此,須綜合肝功能Child-Pugh分級(jí)、ICG和功能性肝臟體積〔essential functional liver volume,EFLV等參數(shù)聯(lián)合評(píng)估肝功能。對(duì)于合并肝硬化病人肝功能Child-Pugh A級(jí)時(shí),若15 min 滯留率〔ICGR15＜10%,應(yīng)使保留的肝臟功能性體積≥40% SLV；若ICGR15為10%~20%,保留肝臟功能性體積應(yīng)≥6

44、0% SLV；若ICGR15為20%~30%,保留肝臟功能性體積≥80%SLV；若ICGR15為30%~40%,只可行限量肝切除；若ICGR15≥40%或肝功能Child-Pugh B級(jí),只能行腫瘤剜除術(shù)。肝功能Child-Pugh C級(jí)時(shí),須謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。 對(duì)于大范圍肝切除術(shù),剩余肝體積無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí),為預(yù)防術(shù)后肝功能不全,術(shù)前可采用門(mén)靜脈栓塞術(shù)〔portal vein embolization,PVE、門(mén)靜脈結(jié)扎術(shù)〔portal vein ligation,PVL,聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二期肝切除術(shù)〔associating liver partition and portalvein

45、 ligation for staged hepatectomy,ALPPS等。 提倡精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)〔precise hepatectomy的理念,通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估、術(shù)中超聲、計(jì)算機(jī)輔助三維可視化成像等技術(shù),制定個(gè)體計(jì)劃,精準(zhǔn)評(píng)估肝切除范圍。術(shù)中應(yīng)最大限度地降低創(chuàng)傷應(yīng)激,包括控制術(shù)中出血,降低CVP〔＜5 cmH2O,應(yīng)用微創(chuàng)和精準(zhǔn)的肝切除技術(shù),避免入肝血流長(zhǎng)時(shí)間阻斷,避免肝臟過(guò)度牽拉和擠壓等。使用超聲刀、超聲外科吸引器〔CUSA、LigaSure、切割閉合器等手術(shù)器械,可以減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)應(yīng)激。 建議：提倡精準(zhǔn)理念指導(dǎo)下對(duì)肝切除范圍的評(píng)估,術(shù)中運(yùn)用能

46、量器械,減少術(shù)中出血與創(chuàng)傷應(yīng)激。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：中 2.14 肝臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛 肝臟手術(shù)由于切口及創(chuàng)面較大,術(shù)后痛感劇烈,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則,以幫助病人盡早下床活動(dòng)為目標(biāo)。應(yīng)用NSAIDs和〔或阿片類(lèi)藥物聯(lián)合周?chē)窠?jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。 建議：實(shí)施多模式的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。NSAIDs和〔或阿片類(lèi)藥物聯(lián)合周?chē)窠?jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.15 肝臟手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理 殘肝的功能恢復(fù)取決于適當(dāng)?shù)母卧偕?其與病人年齡、性別、肝切除范圍、門(mén)靜脈栓塞、肥胖及潛在的

47、實(shí)質(zhì)性疾病等均有相關(guān)性,而血糖水平亦可影響肝再生和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。肝臟手術(shù)可致糖代謝紊亂,其可能的機(jī)制包括應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺分泌過(guò)多,降低胰島素敏感性；術(shù)中交感神經(jīng)活性增高可同時(shí)降低胰島素水平,促進(jìn)生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌,導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒。持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,傷口愈合和內(nèi)皮功能障礙,延長(zhǎng)住院時(shí)間。 建議：減少創(chuàng)傷、出血、感染等應(yīng)激因素有助于圍術(shù)期血糖調(diào)控,有助于改善預(yù)后,縮短住院時(shí)間。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.16 引流管管理 肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流,存在爭(zhēng)議。近年有研究表明,除較為復(fù)雜的肝臟手術(shù)以外,一般肝切除術(shù)后肝創(chuàng)面引流管的留置并不

48、能減少術(shù)后并發(fā)癥,也不能降低術(shù)后重新穿刺置管的發(fā)生率；同時(shí)亦有研究表明,術(shù)后引流管的放置降低了膈下膿腫和腹腔局部淤膽的發(fā)生率。由于多種因素影響到術(shù)后引流管留置與否的臨床轉(zhuǎn)歸,包括手術(shù)方式和技巧、肝臟切除部位、手術(shù)的復(fù)雜程度等,前述互為矛盾的結(jié)論為選擇偏倚所致,目前尚無(wú)確切的臨床研究可以評(píng)估預(yù)防性引流管留置對(duì)病人術(shù)后康復(fù)的利弊權(quán)重。 建議：根據(jù)具體情況留置腹腔引流管,術(shù)后若無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥,則盡早拔除。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：弱 2.17 胃管及導(dǎo)尿管管理 建議：不常規(guī)留置胃管,若有特殊情況須留置,建議在麻醉清醒前拔除。術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管,無(wú)須常規(guī)膀胱鍛煉。 證據(jù)等級(jí)：高 推

49、薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.1.8 早期活動(dòng)和進(jìn)食 建議：術(shù)后第一天可下床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天可飲水,術(shù)后12 h可予流質(zhì)飲食。 證據(jù)等級(jí)：高 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.19 術(shù)后并發(fā)癥 2.19.1 膽漏膽漏 為肝膽外科手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生率約為3.6%～12.9 %,大部分的微小膽漏可通過(guò)非手術(shù)方法治愈,但若合并難治性腹水或腹腔感染,則治療難度加大,嚴(yán)重者可致肝功能不全,不利于病人術(shù)后康復(fù)。有研究提示,需要介入治療或手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重膽漏的危險(xiǎn)因素包括：肝轉(zhuǎn)移瘤,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)中肝門(mén)部Glisson鞘的廣泛暴露,術(shù)后第一天血小板計(jì)數(shù)下降或血清總膽紅素升高等。此外,復(fù)雜性肝切除也是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

50、對(duì)于肝尾狀葉切除術(shù)后膽漏,膽汁易局限包裹,若引流不暢,易致感染。對(duì)于膽漏病人,一方面須抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,更為重要的是針對(duì)上述危險(xiǎn)因素提前干預(yù),目前仍缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效措施。 建議：審慎評(píng)估病人術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素,提前進(jìn)行干預(yù),降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.19.2 腹水 影響術(shù)后腹水的主要危險(xiǎn)因素有：肝癌、肝硬化、肝功能不全、大范圍肝切除、長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷、大量出血、術(shù)中輸血等。長(zhǎng)期大量腹水影響病人早期進(jìn)食,也可導(dǎo)致機(jī)體白蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)腹腔感染、肝功能不全等,顯著影響病人術(shù)后康復(fù)。 建議：積極病因治療；通過(guò)補(bǔ)充白蛋白,應(yīng)用利尿劑等維

51、水電解質(zhì)平衡；未出現(xiàn)感染癥狀時(shí),不建議腹水穿刺引流。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：弱 2.19.3 凝血功能紊亂 惡性腫瘤和手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素。行肝切除手術(shù)的病人常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時(shí)丟失的狀態(tài),一方面惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素,有研究表明,肝臟手術(shù)靜脈血栓的發(fā)生率高于其他腹部手術(shù),正常肝組織肝切除為術(shù)后血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但另一方面,肝臟作為凝血因子合成器官,大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損,使病人在肝臟切除后本身存在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,圍手術(shù)期須密切觀察各項(xiàng)凝血指標(biāo),平衡凝血與出血的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血栓的預(yù)防與治療方式主要包括物理措施及藥物應(yīng)用,物理

52、措施包括：術(shù)后早期活動(dòng),間歇性空氣加壓裝置；藥物預(yù)防包括：抗血小板藥物,低分子肝素,維生素K拮抗劑,華法令,利伐沙班等。低分子肝素干預(yù)者應(yīng)在術(shù)后2~12 h開(kāi)始,持續(xù)至可完全獨(dú)立下床活動(dòng)；對(duì)于肝臟腫瘤病人,低分子肝素可持續(xù)至出院4周后。 建議：肝切除術(shù)后存在靜脈血栓栓塞或凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn),須結(jié)合術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估和術(shù)后凝血指標(biāo)檢測(cè),個(gè)體化合理應(yīng)用抗凝治療措施。 證據(jù)等級(jí)：高 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.19.4 術(shù)后肝功能不全 肝功能不全是肝臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率雖然較低,但致死率可為75%,繼而導(dǎo)致多器官功能不全。術(shù)后肝功能不全的預(yù)防較術(shù)后治療更具臨床意義,措施包括：術(shù)前準(zhǔn)確的肝功能評(píng)

53、估,精確計(jì)算剩余肝臟體積,術(shù)中精細(xì)操作以減少術(shù)中出血,規(guī)范的圍手術(shù)期管理,改善全身狀況等。 建議：術(shù)后肝功能不全重在預(yù)防,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)后肝功能不全的監(jiān)測(cè)。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 2.20 圍手術(shù)期抗炎藥物應(yīng)用 肝臟手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)較大,術(shù)后易出現(xiàn)促炎因子過(guò)度釋放,延長(zhǎng)病人康復(fù)時(shí)間,尤其是大范圍肝臟切除、術(shù)中有入肝血流阻斷的病人,術(shù)后炎癥反應(yīng)更為顯著。已有臨床研究表明,激素類(lèi)藥物可顯著降低肝臟術(shù)后血液中炎癥因子水平,并不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,但使用時(shí)須排除糖尿病病人。除了激素,抗炎藥物還有蛋白酶抑制劑,可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種酶活性,保護(hù)肝臟和其他各大臟器的功能。

54、 建議：術(shù)后根據(jù)病人具體情況,酌情使用激素類(lèi)藥物。 證據(jù)等級(jí)：弱 推薦強(qiáng)度：中 2.21 出院標(biāo)準(zhǔn) 〔1一般情況：病人生活基本自理,正常進(jìn)食,排氣、排便正常,精神可?！?癥狀：無(wú)發(fā)熱,口服NSAIDs類(lèi)藥物可緩解疼痛,切口愈合良好、無(wú)感染〔不必等待拆線(xiàn)。〔3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC計(jì)數(shù)正常,轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素基本正常。 建議：綜合評(píng)估病人的術(shù)后情況,制定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3胰十二指腸切除術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)〔pancreatocoduodenectomy,PD作為腹部外科較為復(fù)雜的術(shù)式之一,存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等客觀因素。加速康復(fù)

55、外科理念及路徑在胰腺外科領(lǐng)域特別是PD術(shù)中的應(yīng)用不多,相關(guān)研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限,導(dǎo)致臨床對(duì)在PD中開(kāi)展ERAS的認(rèn)可度、接受度特別是對(duì)于術(shù)后相關(guān)管理路徑的實(shí)施,存在較大差異。有必要客觀評(píng)價(jià)ERAS在PD術(shù)中的應(yīng)用效果,以進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn),提高相關(guān)處理措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí),促進(jìn)PD術(shù)后病人的快速康復(fù)。 3.1 術(shù)前宣教及醫(yī)患溝通 PD病人多見(jiàn)于中老年,術(shù)前往往合并黃疸、體重下降、食欲差等不適癥狀,加之手術(shù)創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜,病人及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮情緒,術(shù)前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解病人及其家屬的焦慮、緊張情緒,亦有助于其對(duì)醫(yī)療行為的理解和配合。研究顯示,PD術(shù)后早期依從性差的病人施

56、行ERAS時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)71%［47］。術(shù)前應(yīng)由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)口頭、書(shū)面及其他形式向病人及家屬介紹圍手術(shù)期處理的相關(guān)事宜及有利于術(shù)后康復(fù)的建議。 建議：術(shù)前宣教、醫(yī)患溝通應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目開(kāi)展,且應(yīng)貫穿圍手術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至病人出院。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.2 多學(xué)科綜合治療協(xié)作組〔multiple disciplinary team,MDT診療模式的應(yīng)用 鑒于壺腹周?chē)[瘤特別是胰頭癌病人診斷及治療的復(fù)雜性,術(shù)前應(yīng)常規(guī)聯(lián)合影像、內(nèi)鏡、病理學(xué)、腫瘤、放療、消化、麻醉等專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生組成MDT團(tuán)隊(duì),圍繞病人的診斷、鑒別診斷、需要進(jìn)一步完善的檢查、手術(shù)指征、可切除性評(píng)估、術(shù)前

57、新輔助治療、伴隨疾病的處理等問(wèn)題展開(kāi)討論,制定個(gè)體化最佳治療方案。避免治療不足及治療過(guò)度是開(kāi)展ERAS的前提和基礎(chǔ)。一方面是圍繞手術(shù)指征及術(shù)式選擇,充分探討及評(píng)價(jià)病人是否能夠從PD中獲益,對(duì)于交界可切除及腫瘤負(fù)荷較高提示直接手術(shù)難以做到R0切除的病人,尤應(yīng)審慎評(píng)價(jià)手術(shù)指征及新輔助治療的意義,對(duì)于疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人,提倡先行腹腔鏡探查,以避免盲目的開(kāi)腹探查或者R2切除；其次是評(píng)估病人手術(shù)的耐受性,針對(duì)可能并存的內(nèi)科疾病予以診斷及糾正性治療,如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等,爭(zhēng)取以良好狀態(tài)接受手術(shù),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。研究顯示,肥胖及合并肺部疾病是影響PD術(shù)后出院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而低白蛋白血癥可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

58、相關(guān)［48］。 建議：PD病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MDT討論,制定合理的圍手術(shù)期綜合治療措施。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.3 術(shù)前膽道引流 擬行PD的病人常合并膽道梗阻。如合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn),建議術(shù)前行膽道引流以控制感染,提高圍手術(shù)期安全性。膽道引流的方式可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架置入或PTCD。如胰頭癌病人擬行新輔助治療,合并黃疸者治療前應(yīng)行膽道引流以緩解黃疸,支架內(nèi)引流更有益于病人消化功能的改善。對(duì)于不合并膽管炎的病人,PD術(shù)前是否需要膽道引流,存在爭(zhēng)議。目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持PD術(shù)前膽道引流,既往研究在入組標(biāo)準(zhǔn)、減黃指征、梗阻部位、引流方式、支架類(lèi)別等方面存在

59、一定異質(zhì)性,導(dǎo)致矛盾性結(jié)果。此類(lèi)病人建議術(shù)前進(jìn)行MDT討論,依據(jù)黃疸嚴(yán)重程度、全身狀況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的技術(shù)條件等情況綜合決定是否行術(shù)前膽道引流及引流方式。 建議：梗阻性黃疸合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)或行新輔助治療前,應(yīng)行膽道引流；黃疸嚴(yán)重病人〔血膽紅素>250 umol/L術(shù)前是否膽道引流應(yīng)進(jìn)行MDT討論綜合判斷。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療 目前尚無(wú)確切證據(jù)支持PD術(shù)前應(yīng)常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)支持治療,有研究顯示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹部復(fù)雜手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［49］。PD病人常合并體重下降、十二指腸梗阻、膽道梗阻及胰腺內(nèi)外分泌功能不全等情況,術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分20

60、02〔nutritional risk screening 2002,NRS2002進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［50］。 建議：術(shù)前應(yīng)采用NRS2002對(duì)所有病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人行營(yíng)養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備〔mechanical bowel preparation,MBP可致病人脫水、電解質(zhì)紊亂,尤其是老年病人。Lavu等［51］比較研究200例PD病人,與術(shù)前常規(guī)行MBP病人比較,行清流質(zhì)飲食的非MBP組病人術(shù)后胰瘺、腹腔感染、傷口感染等發(fā)生率均無(wú)顯著變化,術(shù)后住院時(shí)間及1年存活率

61、亦無(wú)顯著差異,認(rèn)為術(shù)前MBP并不能降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此,不推薦PD術(shù)前常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。 建議：PD術(shù)前不須常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。 證據(jù)等級(jí)：低 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.6 術(shù)前禁食的必要性及碳水化合物治療的可行性 術(shù)前禁食水的目的在于全麻誘導(dǎo)時(shí)胃徹底排空,降低嘔吐和反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致急性炎癥反應(yīng)、胰島素拮抗等應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示,術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)開(kāi)始前2~4 h給予病人碳水化合物飲料可在一定程度上緩解上述應(yīng)激反應(yīng)［52］。目前,國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本的臨床研究。 建議：術(shù)前禁食有必要性,麻醉實(shí)施前應(yīng)予足夠的胃排空時(shí)間。術(shù)前服用碳水化合物飲料有助于病人康復(fù)

62、,但在胃腸道動(dòng)力不足或消化道梗阻者應(yīng)審慎應(yīng)用。 證據(jù)等級(jí)：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.7 麻醉方法的選擇 胰腺手術(shù)既可在單純?nèi)砺樽硐峦瓿?也可聯(lián)合硬膜外阻滯。術(shù)中硬膜外注射局部麻醉藥和阿片類(lèi)藥物可減緩創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng),減少全身麻醉藥、阿片類(lèi)和肌松藥的用量,術(shù)后可行硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯的缺點(diǎn)是術(shù)中低血壓及其導(dǎo)致的液體入量的增加；也存在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥；合并有凝血功能異常、血小板數(shù)量減少或功能抑制的病人存在硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺手術(shù)是否選擇聯(lián)合硬膜外阻滯,取決于外科手術(shù)的方式〔如開(kāi)放手術(shù)或腔鏡手術(shù)、病人是否存在留置硬膜外導(dǎo)管的禁忌證、麻醉科醫(yī)師的操作能力和管理經(jīng)驗(yàn)以及

63、病人是否能夠從術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中獲益等綜合考量。 建議：胰腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)在全身麻醉下完成,開(kāi)放的胰腺手術(shù)可聯(lián)合硬膜外阻滯,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),術(shù)后注意防治硬膜外鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥。 證據(jù)等級(jí)：高 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.8 術(shù)中液體治療 PD是腹部外科中創(chuàng)傷較大、術(shù)中液體丟失和輸注量較大的手術(shù)之一。術(shù)中輸注液體過(guò)多不僅導(dǎo)致組織水腫,增加循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),還顯著影響胃腸道功能的恢復(fù)。液體治療的根本目的是維持組織良好的灌注,既要避免容量不足導(dǎo)致的組織低灌注,也要避免容量過(guò)負(fù)荷產(chǎn)生的不良反應(yīng)。近年來(lái)通過(guò)監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)和血管內(nèi)容量匹配度以指導(dǎo)術(shù)中液體治療的方法逐步應(yīng)用于臨床,提倡以目標(biāo)導(dǎo)向

64、的液體治療在PD中的應(yīng)用。 補(bǔ)充生理需要量或糾正細(xì)胞內(nèi)和組織間液脫水可輸注平衡鹽溶液,輸注膠體溶液可選擇以平衡鹽為載體的人工膠體液〔如羥乙基淀粉130/0.4,可作為嚴(yán)重低血容量需要大量輸液時(shí)晶體溶液的補(bǔ)充,也是術(shù)中大出血時(shí)重要的容量替代品。 建議：采用以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念,避免術(shù)中容量負(fù)荷過(guò)重。 證據(jù)等級(jí)：避免容量過(guò)負(fù)荷：高；平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水：中 推薦強(qiáng)度：強(qiáng) 3.9 術(shù)中呼吸系統(tǒng)管理 胰腺手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于中下腹部創(chuàng)傷相對(duì)較小的手術(shù)。近年來(lái)研究證實(shí),采用"肺保護(hù)性機(jī)械通氣"的策略,有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,其主要措施有：〔1FiO2≤6

65、0%。〔2潮氣量〔VT6~8 mL/kg理想體重。〔3調(diào)節(jié)呼吸頻率,保持PaCO2在35~45 mmHg?！?常規(guī)PEEP 3~5 cmH2O；當(dāng)手術(shù)時(shí)間>3 h,行腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù),或病人的BMI> 35時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整〔增加PEEP水平?！?采用間斷肺復(fù)張術(shù)?！?術(shù)中改變潮氣量或調(diào)整PEEP時(shí),應(yīng)觀察肺靜態(tài)順應(yīng)性和驅(qū)動(dòng)壓〔驅(qū)動(dòng)壓 = Pplat - PEEP的變化,盡量保證驅(qū)動(dòng)壓<13 cmH2O。 建議：胰腺外科手術(shù)中采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。 證據(jù)等級(jí)：高 推薦程度：強(qiáng) 3.10 開(kāi)放、腹腔鏡及機(jī)器人PD的選擇與評(píng)價(jià) 選擇開(kāi)放或腹腔鏡PD,須從3個(gè)方面予以評(píng)價(jià)：可行

66、性、與開(kāi)放手術(shù)比較的安全性及腫瘤學(xué)層面的根治性。目前已有多個(gè)源于較大規(guī)模的胰腺外科中心的回顧性研究證實(shí)腹腔鏡PD的可行性。在安全性方面,2個(gè)Meta分析顯示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和圍手術(shù)期病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、早期進(jìn)食與活動(dòng)等體現(xiàn)ERAS方面具有優(yōu)勢(shì)［53］。但須注意的是,取得良好效果的腹腔鏡PD多是在較大樣本量的胰腺外科中心完成的,且以良性或早期惡性腫瘤病人居多。在涉及切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等腫瘤學(xué)指標(biāo)方面,一些小樣本量的回顧性研究顯示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,包括擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合血管切除及重建等均有在腹腔鏡下完成的多個(gè)報(bào)告,但尚缺乏大樣本量的前瞻性研究比較開(kāi)放、腹腔鏡和機(jī)器人PD的腫瘤學(xué)效果。近年來(lái),隨著3D設(shè)備、器械、能量平臺(tái)等的普及應(yīng)用,開(kāi)展腹腔鏡或機(jī)器人PD的單位或個(gè)人不斷增多,體現(xiàn)出技術(shù)進(jìn)步與微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),符合ERAS理念,但特別需注意學(xué)習(xí)曲線(xiàn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對(duì)病人術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的影響,開(kāi)展腹腔鏡PD初期應(yīng)選擇技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單的良性或交界性腫瘤病人,必要時(shí)結(jié)合小切口重建,以確保消化道重建特別是胰腸吻合的質(zhì)量。 建議：腹腔