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手足口病診療指南[2018年版]

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1、 手足口病診療指南(2018年版) 手足口病(Hand foot and mouth disease,HFMD)是由腸道病毒(Enterovirus,EV)感染引起的一種兒童常見傳染病,5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病,我國各地全年均有發(fā)生,發(fā)病率為37.01/10萬~205.06/10萬,近年報(bào)告病死率在6.46/10萬~51.00/10萬之間。為進(jìn)一步規(guī)X和加強(qiáng)手足口病的臨床管理,降低重癥手足口病病死率,有效推進(jìn)手足口病診療工作,根據(jù)手足口病診療新進(jìn)展制定本指南?!妒肿憧诓≡\療指南(2010版)》和《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》同時(shí)廢止。

2、 一、病原學(xué) 腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起,主要致病血清型包括柯薩奇病毒(Coxsackievirus,CV)A組4~7、9、10、16型和B組1~3、5型,??刹《荆‥chovirus)的部分血清型和腸道病毒71型(Enterovirus A71,EV-A71)等,其中以CV-A16和EV-A71最為常見,重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢(shì)。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。 二、流行病學(xué) (一)傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源,手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存,可通過感染者的糞便

3、、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。 (二)傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式,通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染;還可通過呼吸道飛沫傳播;飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 (三)易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易感,以5歲以下兒童為主。 三、發(fā)病機(jī)制及病理改變 (一) 發(fā)病機(jī)制 腸道病毒感染人體后,主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合,其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受體為人類清道夫受體B2 (Human scavenger receptor class B2,SCARB2)和P選擇素糖蛋白配體-

4、1(P-selectin glycoprotein ligand-1,PSGL-1)等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞,病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液,可進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等,引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng),導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。 神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因,病理生理過程復(fù)雜,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因

5、子等多因素綜合作用的結(jié)果。 (二)病理改變 死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn):淋巴細(xì)胞變性壞死,以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?;神?jīng)組織病理變化主要表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝;肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤;還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫,壞死性腸炎,腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。 四、臨床表現(xiàn) (一)潛伏期 多為2~10天,平均3~5天。 (二)臨床癥狀體征 根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程,將手足口病分期、分型為: 第1期(出疹期) 主要表現(xiàn)為發(fā)

6、熱,手、足、口、臀等部位出疹,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎,個(gè)別病例可無皮疹。 典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈,皰疹內(nèi)液體較少,不疼不癢,皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少,有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重,皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變,伴疼痛及癢感,且不限于手、足、口部位。 此期屬于手足口病普通型,絕大多數(shù)在此期痊愈。 第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期) 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,多發(fā)生在病程1~5天內(nèi),表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌

7、無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。 此期屬于手足口病重癥病例重型,大多數(shù)可痊愈。 第3期(心肺功能衰竭前期) 多發(fā)生在病程5天內(nèi),表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。 此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治療,是降低病死率的關(guān)鍵。 第4期(心肺功能衰竭期) 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速(個(gè)別患兒心動(dòng)過緩)、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。 此期屬于手足口病重癥危重型,病死率較高。 第5期(恢復(fù)期) 體溫逐漸恢復(fù)正常,對(duì)血管活性藥物的

8、依賴逐漸減少,神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù),少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例(多見于CV-A6、CV-A10感染者)在病后2~4周有脫甲的癥狀,新甲于1~2月長出。 大多數(shù)患兒預(yù)后良好,一般在1周內(nèi)痊愈,無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng),表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等,發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。 五、輔助檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白(CRP) 多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。 2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶同工

9、酶(CK-MB)輕度升高,病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。 3.腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí),腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變,表現(xiàn)為外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,以單核細(xì)胞為主(早期以多核細(xì)胞升高為主),蛋白正?;蜉p度增多,糖和氯化物正常。 4.血?dú)夥治? 呼吸系統(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血氧分壓降低,血氧飽和度下降,二氧化碳分壓升高,酸中毒等。 5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本(咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本)腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?;謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期

10、有4倍及以上升高。 (二)影像學(xué)檢查 1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥 患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí),兩肺野透亮度減低,磨玻璃樣改變,局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影,進(jìn)展迅速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者M(jìn)RI檢查可出現(xiàn)異常改變,合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長T1長T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱或不對(duì)稱的長T1長T2信號(hào)。 (三)心電圖 可見竇性心動(dòng)過速或過緩,Q-T間期延長,ST-T改變。 (四)腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表

11、現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。 (五)超聲心動(dòng)圖 重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒X功能減低,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,射血分?jǐn)?shù)降低等。 六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。 (一) 臨床診斷病例 1.流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見。流行季節(jié),當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行,發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型,部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等,診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。 (二) 確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上,具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒(CV-A1

12、6、EV-A71等)特異性核酸檢查陽 性。 2.分離出腸道病毒,并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。 4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。 七、鑒別診斷 (一)其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病,如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別;CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別;口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別。可依據(jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。 (二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎

13、如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等,臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者,應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本,進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查,結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。 (三)脊髓灰質(zhì)炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別,后者主要表現(xiàn)為雙峰熱,病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓,病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn),無皮疹。 (四)肺炎 重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹,胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不X及胸腔積液等,病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。 八、重癥病例的早期識(shí)別 重癥病例診療關(guān)鍵在

14、于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期,阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素,下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型: 1.持續(xù)高熱 體溫大于39℃,常規(guī)退熱效果不佳; 2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等; 3.呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整,安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30~40次/分; 4.循環(huán)功能障礙 心率增快(>160次/分)、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(>2秒); 5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×10

15、9/L,除外其他感染因素; 6.血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,血糖>8.3mmol/L; 7.血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí),通常血乳酸≥2.0mmol/L,其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。 九、治療 (一)一般治療 普通病例門診治療。注意隔離,避免交叉感染;清淡飲食;做好口腔和皮膚護(hù)理。 積極控制高熱。體溫超過38.5℃者,采用物理降溫(溫水擦浴、使用退熱貼等)或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有:布洛芬口服,5~10mg/(kg·次);對(duì)乙酰氨基酚口服,10~15mg/(kg·次);兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。 保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚,常用藥物有:如無靜脈

16、通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射,0.1~0.3mg/(kg·次),體重<40kg者,最大劑量不超過5mg/次,體重>40kg者,最大劑量不超過10mg/次;地西泮緩慢靜脈注射,0.3~0.5mg/(kg·次),最大劑量不超過10mg/次,注射速度1~2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,做好呼吸支持準(zhǔn)備;也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥;保持呼吸道通暢,必要時(shí)吸氧;注意營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡。 (二)病因治療 目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示,干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效,若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治

17、療。 (三)液體療法 重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭,應(yīng)控制液體入量,給予生理需要量60~80ml/(kg·d)(脫水劑不計(jì)算在內(nèi)),建議勻速給予,即2.5~3.3ml/(kg·h),注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí),給予生理鹽水5~10ml/(kg·次)進(jìn)行液體復(fù)蘇,15~30分鐘內(nèi)輸入,此后酌情補(bǔ)液,避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液(如白蛋白或血漿)輸注。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)脈血壓(ABP)等指導(dǎo)補(bǔ)液。 (四)降顱壓 常用甘露醇,劑量為20%甘露醇0.25~1.0g/(kg·次),每4~8小時(shí)1次,20~30min快

18、速靜脈注射;嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí),可增加頻次至每2~4小時(shí)1次。 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水(3%氯化鈉)。有心功能障礙者,可使用利尿劑,如呋塞米1~2mg/kg靜脈注射。 (五)血管活性藥物 第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型,以使用擴(kuò)血管藥物為主。可使用米力農(nóng),負(fù)荷量50~75μg/kg,15分鐘輸注完畢,維持量從0.25μg/(kg·min)起始,逐步調(diào)整劑量,最大可達(dá)1μg/(kg·min),一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下(具體血壓值見表1),可用酚妥拉明1~20μg/(kg·min),或硝普鈉0.5~5μg/(kg·

19、min),由小劑量開始逐漸增加劑量,直至調(diào)整至合適劑量,期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。 表1 兒童(≤5歲)嚴(yán)重高血壓參考值 性別 血壓 年齡 收縮壓 (mmHg) 舒X壓 (mmHg) 女 ~3歲 ≥110 ≥72 ~4歲 ≥112 ≥73 ~5歲 ≥114 ≥76 男 ~3歲 ≥112 ≥73 ~4歲 ≥114 ≥74 ~5歲 ≥117 ≥77 第4期血壓下降時(shí),可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療,如:多巴胺5~20μg/(kg·min)、去甲腎上腺素0.05~2μg/(kg·min)、腎上腺素0.05~2μg/(kg·

20、min)或多巴酚丁胺2.5~20μg/(kg·min)等,從低劑量開始,以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者,可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療,血管加壓素:20μg/kg,每4小時(shí)1次,靜脈緩慢注射,用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定;左西孟旦負(fù)荷劑量6~12μg/kg靜脈注射,維持量0.1μg/(kg·min)。 (六)靜脈丙種球蛋白 第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用,劑量1.0g/(kg·d),連用2天。 (七)糖皮質(zhì)激素 有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍1~2mg/(kg

21、·d),或氫化可的松3~5mg/(kg·d),或地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),一般療程3~5天。 (八)機(jī)械通氣 1. 機(jī)械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者,可予氣管插管機(jī)械通氣: (1)呼吸急促、減慢或節(jié)律改變; (2)氣道分泌物呈淡紅色或血性; (3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音; (4)胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變; (5)脈搏血氧飽和度(SpO2)或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降; (6)面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降; (7)頻繁抽搐或昏迷。 2. 機(jī)械通氣模式 常用壓力控制通氣,也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通

22、氣(HFV)。 3. 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo) 維持動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)在60~80mmHg以上,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)92%~97%,控制肺水腫和肺出血。 對(duì)于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者,按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表(見表2)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP1~2cmH2O,一般不超過20cmH2O,注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP,以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后,逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。 表2 機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 類別 吸入氧濃度 (FiO2) 氣道峰壓 (PIP) 呼氣末正壓 (PEEP) 呼吸頻率 (f)

23、潮氣量 (Vt) 肺水腫或 肺出血者 60%~100% 20~30cmH2O (含PEEP) 8~12cmH2O 20~40次/min 6~8ml/kg 僅有中樞性呼吸衰竭者 21%~40% 15~20cmH2O (含PEEP) 4~5cmH2O 20~40次/min 6~8ml/kg 4. 機(jī)械通氣管理 (1)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜:氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括:咪達(dá)唑侖靜脈泵注,0.1~0.3mg/(kg·h);芬太尼靜脈注射,1~2μg/kg,注射時(shí)間>60秒;芬太尼靜脈維持泵注:l~4μg/(kg·h)。 (2)機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長時(shí)

24、間吸痰造成氣道壓力降低,要保持氣道通暢,防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。 5. 撤機(jī)指征 (1)自主呼吸恢復(fù)正常,咳嗽反射良好; (2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≥200mmHg,PEEP<10cmH2O時(shí),開始做撤機(jī)評(píng)估; (3)血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn),胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn); (4)意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn); (5)循環(huán)穩(wěn)定。 (九)其他 1.血液凈化 危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療,目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”,減輕炎癥反應(yīng),協(xié)助液體平衡和替代腎功能等,適用于第3期和第4期患兒。 2.體外生命支持 包括體外膜肺(ECMO)、體外左心支

25、持(ECLVS)、或ECMO+左心減壓(LV vent)等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒,其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。 (十)恢復(fù)期治療 針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理,促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。 (十一)中醫(yī)辨證論治 手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等X疇,傳變特點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律,根據(jù)病癥,分期辨證論治。 1. 出疹期 濕熱蘊(yùn)毒,郁結(jié)脾肺證。 (1) 癥狀:手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、皰疹,伴有發(fā)熱或無發(fā)熱,倦怠,流涎,咽痛,納差,便秘。甚者可出現(xiàn)

26、大皰、手指脫甲。 (2) 舌象脈象指紋:舌質(zhì)淡紅或紅,苔膩,脈數(shù),指紋紅紫。 (3) 治法:清熱解毒,化濕透邪。 (4) 基本方:甘露消毒丹。 (5) 常用藥物:黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。 (6) 用法:口服,每日1劑,水煎100~150ml,分3~4次口服。灌腸,煎煮取汁50~100ml,日1劑灌腸。 (7) 加減:持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié),加生石膏、酒大黃、大青葉。 (8) 中成藥:可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物。 2. 風(fēng)動(dòng)期 毒熱內(nèi)壅,肝熱驚風(fēng)證。 (1) 癥狀:高熱,易驚,肌

27、肉瞤動(dòng),瘛瘲,或抽搐,或肢體痿軟無力,嘔吐,嗜睡,甚則昏矇、昏迷。 (2) 舌象脈象指紋:舌暗紅或紅絳,苔黃膩或黃燥,脈弦細(xì)數(shù),指紋紫滯。 (3) 治法:解毒清熱,息風(fēng)定驚。 (4) 基本方:清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。 (5) 常用藥物:生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤,羚羊角粉。 (6) 加減:高熱持續(xù),伴有神昏者加用安宮牛黃丸,伴有便秘者加用紫雪散。 (7) 用法:口服,每日1劑,水煎100~150ml,分3~4次口服。灌腸,煎煮取汁50~100ml,日1劑灌腸。 (8) 中成藥:可選用具有解毒清熱、息風(fēng)定驚功效且有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物

28、。 3. 喘脫期 邪閉心肺,氣虛陽脫證。 (1) 癥狀:壯熱,喘促,神昏,手足厥冷,大汗淋漓, 面色蒼白,口唇紫紺。 (2) 舌象脈象指紋:舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)數(shù)或沉遲,或脈微欲絕,指紋紫暗。 (3) 治法:固脫開竅,清熱解毒。 (4) 基本方:參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。 (5) 常用藥物:人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工 牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。 (6) 用法:口服,每日1劑,水煎100~150ml,分3~4次口服。灌腸,煎煮取汁50~100ml,日1劑灌腸。 (7) 中成藥:可選用具有固脫開竅、清熱解毒功效且有治療相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。

29、 4. 恢復(fù)期 氣陰不足,絡(luò)脈不暢證。 (1) 癥狀:乏力,納差,或伴肢體痿軟,或肢體麻木。 (2) 舌象脈象指紋:舌淡紅,苔薄膩,脈細(xì),指紋色 淡或青紫。 (3) 治法:益氣通絡(luò),養(yǎng)陰健脾。 (4) 基本方:生脈散合七味白術(shù)散。 (5) 常用藥物:黨參、五味子、麥冬、白術(shù)、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。 (6) 用法:每日1劑,水煎分3~4次口服。 (7) 中成藥:可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。 (8) 非藥物治療:針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。 注:處方藥物具體劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡規(guī)X使用,只適用于病癥的治療,不適用于疾病的預(yù)防。 十

30、、預(yù)防 (一)一般預(yù)防措施 保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手,不要讓兒童喝生水,吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。 (二)接種疫苗 EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡~5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病,基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次,間隔1個(gè)月,鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。 (三)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診,應(yīng)當(dāng)有專門診室(臺(tái))接診手足口病疑似病例;接診手足口病病例時(shí),采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒,選擇中效或高效消毒劑如含氯(溴)消毒劑等進(jìn)行消毒,75%乙醇和5%來蘇對(duì)腸道病毒無效。 20 / 20 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳 2018年5月 日印發(fā) 校對(duì):

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