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1、俯臥位通氣及護(hù)理俯臥位通氣及護(hù)理2017.03.25呂成偉ARDS定義：定義：是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主的病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合癥。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率增快、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。ARDS的病理生理肺泡水腫肺-容積明顯縮小肺不張-肺順應(yīng)性明顯降低通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流：仰臥位通氣時(shí)，背側(cè)不張的肺組織更多而血流灌注則在背側(cè)肺組織占優(yōu)勢(shì)，因此背側(cè)肺組織只有灌注而無通氣死腔樣通氣：胸側(cè)部分肺泡過度通氣，血流灌注不足不同體位時(shí)

2、的呼吸生理跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl） 直立位：Ppl按重力作用自上而下負(fù)值逐漸減小，跨肺壓隨之逐漸減小，因此肺泡直徑亦逐漸減小。 仰臥位：肺通氣主要集中在胸腹側(cè)。 俯臥位：不同區(qū)域的通氣較仰臥位時(shí)均勻，肺通氣主要集中在背側(cè)。俯臥位通氣可改善氧合 1976年P(guān)iehl予5例ARDS病人施行俯臥位通氣，顯著地改善了病人的氧合狀況； Chatte報(bào)道32例急性呼吸衰竭病人，仰臥位、轉(zhuǎn)俯位1h、4h及復(fù)轉(zhuǎn)為仰位1h時(shí)的PaO2/FiO2值分別為10328、15862、15959和12852； 早期俯臥位通氣可顯著減少嚴(yán)重急早期俯臥位通氣可顯著減少嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患者死

3、亡率性呼吸窘迫綜合征患者死亡率 多中心、前瞻、隨機(jī)對(duì)照：466例嚴(yán)重ARDS患者，俯臥位通氣至少16小時(shí)或左仰臥位通氣。 結(jié)果：237例入俯臥位通氣組，229例入仰臥位通氣組，28天死亡率分別16.0%、32.8%，90天死亡率分別23.6%和41.0% ，P0.001，并發(fā)癥無明顯差異。 The New England Journal of Medicine.June 6,2013俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制 通氣血流比改善，分流減少血流更多分布于通氣較好的區(qū)域通氣更多分布于血流較好的區(qū)域兩者都存在 改善通氣的過程胸膜腔壓力梯度跨肺壓 促進(jìn)分泌物的排出 減少心臟、腹部對(duì)肺的壓迫，促進(jìn)重力依賴區(qū)肺

4、復(fù)張 Crit Care Clin 27 (2011) 511523俯臥位通氣的應(yīng)用指征 中重度中重度ARDSPaO2/FiO2150mmHg， FiO260%和PEEP5cmH2O尤其是PaO2/FIO2 100 mm Hg的ARDS患者 輕度輕度ARDS不推薦應(yīng)用俯臥位通氣不推薦應(yīng)用俯臥位通氣俯臥位通氣應(yīng)用時(shí)機(jī) 中重度中重度ARDS早期應(yīng)用早期應(yīng)用符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)后12-24小時(shí)內(nèi)開始俯臥位通氣方法俯臥位通氣方法1.病人、物品準(zhǔn)備2.位置于分工：第一人位于呼吸機(jī)床頭，負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道的妥善固定、頭部安置和發(fā)出口令； 第二人位于床頭左側(cè)，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線，保留胃管； 第三人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)保

5、留導(dǎo)尿、股靜脈置管、輸液管道； 第四人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)頸內(nèi)靜脈置管，該側(cè)的胸腔閉式引流或腹腔引流 第五人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)骨牽引等。人員分配情況根據(jù)患者的病情及身上的管路情況確定。3、操作步驟：第一人發(fā)出口令，其余四人同時(shí)將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料需要1-2小時(shí)更換。4、翻身后處理：把頭部墊高20-30左右， 頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓。患者的雙手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)。將心電電極及導(dǎo)線安置于背部，放置位置與仰臥位時(shí)一致。俯臥位通氣

6、前準(zhǔn)備準(zhǔn)備好軟墊或枕頭,充分吸凈口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物通氣前停止鼻飼約30 min,夾閉胃管,防止誤吸；檢查并固定中心靜脈管或外周靜脈置管；必要時(shí)更換胸腹部傷口敷料,氣管插管固定帶或氣管切開口的敷料；評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜指數(shù),可予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,穩(wěn)定10 min。分離心電圖導(dǎo)線和電極,決定好翻身的方向,夾閉引流管,將所有的管道置于床的對(duì)側(cè)避免呼吸機(jī)管路、深靜脈置管、監(jiān)護(hù)線、胃管、尿管脫落；有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，5分鐘內(nèi)完成；經(jīng)常改變患者俯臥位的姿勢(shì)，防壓瘡。俯臥位通氣時(shí)間俯臥位通氣時(shí)間 通氣時(shí)間：俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程俯臥位病人通氣持續(xù)時(shí)間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標(biāo)，最

7、短度、生命體征變化及氧和指標(biāo)，最短0.5h,最長(zhǎng)最長(zhǎng)3h,平均平均1.5h，2h-8h變換為仰臥位，每天兩次或三次，通氣過程中護(hù)理人員變換為仰臥位，每天兩次或三次，通氣過程中護(hù)理人員因守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。因守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。俯臥位通氣后觀察指標(biāo) 有效指標(biāo)PaO2或SpO2改善 無法耐受俯臥位SpO2下降HR上升心律失常俯臥位通氣治療效果與以下因素相關(guān) 肺部受傷面積 胸廓順應(yīng)性的好壞 ARDS的誘因 肺部的形狀（三角錐狀體） 肺纖維化俯臥位通氣的并發(fā)癥 意外脫管 暫時(shí)缺氧、低血壓 壓瘡-前額、眼、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾 面部水腫 鎮(zhèn)靜劑的用量增加俯臥位通氣禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥脊柱不穩(wěn)定未檢測(cè)的顱內(nèi)壓升高 相對(duì)禁忌癥開放性腹損傷多發(fā)創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定骨折妊娠嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道與血管通路高依賴小結(jié) 一個(gè)訓(xùn)練有素、配合默契的團(tuán)隊(duì) 選對(duì)合適的患者 盡早實(shí)施俯臥位通氣 延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間 肺保護(hù)性通氣策略（小潮氣，合適的PEEP） 中大中大ICU俯臥位俯臥位