《結(jié)核性腦膜炎 ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《結(jié)核性腦膜炎 ppt課件（64頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、R結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎, ,簡稱簡稱結(jié)腦結(jié)腦R結(jié)腦是小兒結(jié)核病中結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重最嚴(yán)重的病型的病型R多見于多見于3 3歲以內(nèi)歲以內(nèi)嬰幼兒嬰幼兒，約占，約占6060R若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率高病死率及后遺癥的發(fā)生率高R早期診斷和合理治療早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵是改善預(yù)后的關(guān)鍵R接種接種BCG后，發(fā)病率明顯下降后，發(fā)病率明顯下降結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的一種感染性疾病，是小兒結(jié)核統(tǒng)所導(dǎo)致的一種感染性疾病，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型病中最嚴(yán)重的類型。 發(fā)病年齡發(fā)病年齡：多見于

2、15歲小兒 北京兒童醫(yī)院收治的1180例結(jié)腦中， 3歲占56.7%，1歲占48.5%（約半數(shù)）發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)：以冬春較多。小兒結(jié)腦常常是全身粟粒性結(jié)核病的小兒結(jié)腦常常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分一部分.通過血行播散而來通過血行播散而來Y血血-腦脊液途徑腦脊液途徑 主要主要Y腦實(shí)質(zhì)、腦膜結(jié)核病灶破潰腦實(shí)質(zhì)、腦膜結(jié)核病灶破潰 其次其次Y臨近組織結(jié)核灶直接蔓延臨近組織結(jié)核灶直接蔓延 偶見偶見結(jié)核性腦膜炎是全身結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散血行播散的結(jié)果的結(jié)果 直接蔓延直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成炎癥形成 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 血血 腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰破潰 外傷

3、、手術(shù)、疾病外傷、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 腦膜病變腦膜病變腦實(shí)質(zhì)損傷腦實(shí)質(zhì)損傷腦血管病變腦血管病變顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管腦積水和腦室管膜炎膜炎脊髓病變脊髓病變結(jié)核性滲出病變顱底最為明顯：易累及面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)滲出物阻塞腦脊液循環(huán)通路致腦積水病久侵犯腦血管、腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)偏癱Infection exudate usually assemble at the base of the brain 炎癥滲出物易在炎癥滲出物易在 腦底部積聚腦底部積聚Infection exudate usually assemble at the top of the brain

4、 炎癥滲出物易在炎癥滲出物易在 腦頂部積聚腦頂部積聚結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 1. 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害3. 腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)

5、、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。 4. 腦血管 早期急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶 CSF分泌：分泌：側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢（占側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢（占70%） 室管膜和腦實(shí)質(zhì)室管膜和腦實(shí)質(zhì)-TBM時(shí)，炎癥刺激，分泌時(shí)，炎癥刺激，分泌 吸收：吸收：蛛網(wǎng)膜顆粒蛛網(wǎng)膜顆粒- TBM時(shí)，回收障礙時(shí)，回收障礙 循環(huán)：循環(huán)： - TBM時(shí)，顱底炎癥，通路受阻時(shí)，顱底炎癥，通路受阻腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室左右側(cè)腦室 室間孔室間孔 三腦室三腦室 大腦導(dǎo)水管大腦導(dǎo)水管 四腦室四腦室 四腦室孔四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 脈絡(luò)膜充血脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期）腦脊液生成增加（早

6、期） 腦膜炎癥粘連腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水交通性腦積水 四腦室以上阻塞四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水阻塞性腦積水 腦萎縮腦萎縮 5. 腦積水臨床分型：臨床分型：漿液型漿液型腦底腦膜炎型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型腦膜腦炎型脊髓型脊髓型早期早期多屬中期多屬中期較遷延、惡化較遷延、惡化病程長、預(yù)后不良病程長、預(yù)后不良典型病例起病多較緩慢典型病例起病多較緩慢（嬰兒可驟然起?。?一般癥狀一般癥狀結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀v顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)損害v腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀v腦膜癥狀腦膜癥狀v顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高v脊髓障礙癥狀脊

7、髓障礙癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般癥候群一般癥候群 Common manifestationsCNS癥候群癥候群 “兩顱、兩腦、一脊髓兩顱、兩腦、一脊髓” CNS manifestations 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)兩顱：顱內(nèi)壓增高兩顱：顱內(nèi)壓增高increased intracraniai pressure 顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)受累 Cranial nerve injury 兩腦：腦膜刺激征兩腦：腦膜刺激征 Meninges Irritation Signs 腦實(shí)質(zhì)受累腦實(shí)質(zhì)受累 Cetebro-Parenchyma Damage 一脊髓：一脊髓：Spinal

8、Cord Damage 脊髓受累脊髓受累中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期( (前驅(qū)期前驅(qū)期) )典型結(jié)腦起病緩慢典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期人為分為三期 多數(shù)為緩慢起病。臨床經(jīng)過分為三期。早期（前驅(qū)期）：12W中期（腦膜刺激期）：12W晚期（昏迷期）：13W一、早期（前驅(qū)期）12周 1. 結(jié)核中毒癥狀 2. 性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等； 3. 其他 ： 頭痛、嘔吐等 此期腦脊液有改變increased intracranial pressure/顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高Cranial nerve inj

9、ury/顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)受累Meninges Irritation Signs/腦膜刺激征腦膜刺激征Cerebral-Parenchyma Damage/腦實(shí)質(zhì)受累腦實(shí)質(zhì)受累Spinal Cord Damage/脊髓受累脊髓受累此期腦脊液改變典型此期腦脊液改變典型1高顱壓高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、 嗜睡或煩躁，可有驚厥，嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激腦膜刺激征征， 小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2 顱神經(jīng)癱瘓顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、，如面神經(jīng)癱瘓、 動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；3 腦實(shí)質(zhì)損害腦實(shí)質(zhì)損害的體征，如定的體征

10、，如定 向障礙、運(yùn)向障礙、運(yùn)動障礙或語言障礙。動障礙或語言障礙。左動眼神經(jīng)麻痹左動眼神經(jīng)麻痹 兩顱：兩顱：increased intracraniai pressure 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 Cranial nerve injury 顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)受累 兩腦：兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征腦膜刺激征 Cetebro-Parenchyma Damage 腦實(shí)質(zhì)受累腦實(shí)質(zhì)受累 一脊髓：一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累脊髓受累三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情況極差 2. 昏迷 3. 頻繁驚厥 4. 水鹽代謝失調(diào) 5. 其他惡病質(zhì)典型

11、分為三期典型分為三期:前驅(qū)期前驅(qū)期（早期）（早期）腦膜刺激癥期腦膜刺激癥期（中期）（中期）昏迷期昏迷期 （晚期）（晚期）結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐性格改變性格改變。顱高壓、顱高壓、腦膜刺激癥狀腦膜刺激癥狀顱神經(jīng)障礙，顱神經(jīng)障礙，腦實(shí)質(zhì)刺激腦實(shí)質(zhì)刺激/破壞癥破壞癥錐體束征、驚厥錐體束征、驚厥以上癥狀加重以上癥狀加重進(jìn)入昏迷進(jìn)入昏迷脊髓功能障礙脊髓功能障礙1. 起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀；2. 病情發(fā)展快、病情重；3. 顱內(nèi)高壓癥狀不明顯；4. 腦膜刺激征不典型，而前囟飽滿或膨隆明顯。病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦脊液檢查腦脊液檢查其他檢查其他檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查結(jié)核接觸史

12、：對小嬰兒診斷尤為重要結(jié)核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史卡介苗接種史 ：絕大多數(shù)未接種：絕大多數(shù)未接種 既往結(jié)核病史：既往結(jié)核病史：1 1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療治療近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化 的誘因的誘因（二）臨床特征：（二）臨床特征： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害 晚期昏迷、頻繁驚厥等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有 幫助。幫助。（三）腦脊液檢查（三）腦脊液檢查 腦脊液壓力增高腦脊液壓力增高 1、常規(guī)：外觀毛玻璃狀、壓力高、常規(guī)：外觀毛玻璃狀、

13、壓力高、 白細(xì)胞數(shù)增多白細(xì)胞數(shù)增多(多為多為505010106 6/L/L50050010106 6/L/L，淋巴為主）淋巴為主） 絮狀物或薄膜絮狀物或薄膜 2、生化：蛋白、生化：蛋白 、糖和氯化物、糖和氯化物同時(shí)下降同時(shí)下降 涂片能找到抗酸桿菌。涂片能找到抗酸桿菌。 結(jié)核菌抗原檢測：敏感、快速結(jié)核菌抗原檢測：敏感、快速 抗結(jié)核抗體測定抗結(jié)核抗體測定 ：PPD-IgM 和和PPD-IgG抗抗 體升高體升高 腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法活性測定：早期診斷方法 有較高的特異性和敏感性有較高的特異性和敏感性 結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性對診斷有幫助結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性對診斷有幫助 腦脊液

14、結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù) 聚合酶鏈反應(yīng)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高：靈敏度和特異性高五、診五、診 斷斷 （四）（四）X線檢查線檢查 約約85%TBM胸片有結(jié)核病灶胸片有結(jié)核病灶 （五）頭顱（五）頭顱CT或或MRI 腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶鈣化灶等等（六）（六）PPD試驗(yàn)試驗(yàn) 陽性有助診斷陽性有助診斷a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal en

15、hancement of the ependymal of the ventricles b. coronal T1W image of same patient一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、 近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。 晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、腦脊液 ： 腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)， 蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降， 涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶；五、PPD陽性；六、腦CT或磁共振（MRI）。 F 1、化腦、化腦F 2、病毒腦、病毒腦F 3、新型隱球菌

16、腦炎、新型隱球菌腦炎F 4、腦膿腫、腦膿腫F 1、化腦、化腦（一）化膿性腦膜炎（一）化膿性腦膜炎 病史：起病急，進(jìn)展快病史：起病急，進(jìn)展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面要在腦表面結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在細(xì)胞數(shù)多在1000106/L以上。以以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷鑒別診斷F2、病毒腦、病毒腦（二）病毒性腦膜

17、炎（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，病程大多為自限性；發(fā)病較急，病程大多為自限性；伴有病毒感染癥狀；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)明，細(xì)胞數(shù)50200106/L，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過為主，蛋白質(zhì)一般不超過1.0gL， 糖、糖、氯化物正常。氯化物正常。 鑒別診斷鑒別診斷F3、新型隱球菌腦炎、新型隱球菌腦炎起病更緩，病程更長；起病更緩，病程更長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；

18、炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無效。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無效。 （三）隱球菌腦膜炎（三）隱球菌腦膜炎鑒別診斷鑒別診斷幾種常見腦膜炎的腦脊液改變幾種常見腦膜炎的腦脊液改變 Pressure (Kpa) AppearanceWBC (106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L)正正常常 新生兒新

19、生兒0.29 0.78 兒兒 童童0.69 1.96 清亮清亮 小嬰兒小嬰兒 0 10 兒兒 童童 0 5新生兒新生兒 0.2 兒兒 童童 0.20.4 嬰嬰 兒兒3.9 4.9 兒兒 童童2.8 4.5嬰兒嬰兒110 122兒童兒童117 127化化腦腦 混濁混濁 膿樣膿樣 數(shù)百數(shù)百數(shù)萬數(shù)萬 多核為主多核為主 明顯明顯 增加增加 明顯明顯 減低減低正常或正?；蚪档徒档徒Y(jié)結(jié)腦腦 毛玻毛玻 璃樣璃樣 數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百 淋巴為主淋巴為主增高增高 減低減低降低降低病病腦腦 正?；蛏哒；蛏?清亮清亮 微混微混 正常正常 數(shù)百數(shù)百 淋巴為主淋巴為主 正?；蛘；蛏愿呱愿?正常正常 正常正常 隱隱腦

20、腦 高不太清不太清 數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百 單核為主單核為主增高 減低減低 降低降低治療治療早期診斷和早期合理治早期診斷和早期合理治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵療是決定預(yù)后的關(guān)鍵抓住兩個(gè)環(huán)節(jié)抓住兩個(gè)環(huán)節(jié)控制結(jié)核控制結(jié)核控制顱內(nèi)壓控制顱內(nèi)壓（一）基礎(chǔ)治療（一）基礎(chǔ)治療 臥床休息臥床休息 加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng) 護(hù)理、空氣護(hù)理、空氣 昏迷病人鼻飼、翻身拍背、防褥瘡昏迷病人鼻飼、翻身拍背、防褥瘡 注意水電解質(zhì)平衡注意水電解質(zhì)平衡結(jié)腦：結(jié)腦：抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療的原則：抗結(jié)核治療的原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 結(jié)腦的抗結(jié)核治療分兩個(gè)階段：結(jié)腦的抗結(jié)核治療分兩個(gè)階段： 強(qiáng)化治療階

21、段：強(qiáng)化治療階段： 鞏固治療階段：鞏固治療階段：二、抗結(jié)核治療： 1. 強(qiáng)化治療階段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 療程 3月 3月 3月 3月 INH 1525mg/kg.d RFP 1020mg/kg.dSM 1520mg/kg.d PZA 2030mg/kg.d 吡嗪酰胺2. 鞏固治療階段： 方案 INH + RFP + PZA 療程 15-21月 6月 3月 總療程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用作用作用 能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀

22、；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；減少粘連，減輕或防止腦積水的發(fā)生；用法用法：強(qiáng)的松，：強(qiáng)的松，12mg/kgd(3.0g/L以上。以上。方法：腰穿放液，注藥（方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松）及地塞米松） 每日每日1次次隔日隔日1次次1周周2次次 1周周1次次.療程：療程：24周周稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核室上核、室旁核病變，病變，垂體分泌垂體分泌抗利尿激素抗利尿激素，造成，造成稀釋性低鈉稀釋性低鈉。治療：控制入量，治療：控制入量，3%氯化鈉氯化鈉靜滴。靜滴。腦性失鹽綜合征腦性失鹽綜合征：中腦、間腦中腦、

23、間腦病變，導(dǎo)病變，導(dǎo)致致醛固酮分泌醛固酮分泌，或，或促尿鈉排泄激素促尿鈉排泄激素 ，尿鈉排出尿鈉排出 。治療：補(bǔ)液用。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉等張含鈉液液，酌情用，酌情用3%氯化鈉。氯化鈉。低鉀血癥：低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。 ，再繼續(xù)隨訪，再繼續(xù)隨訪45年。年。常見并發(fā)癥：腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血、顱神經(jīng)損害。嚴(yán)重并發(fā)癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇、尿崩癥1、年齡年齡2、治療時(shí)間治療時(shí)間早晚早晚3、腦實(shí)質(zhì)損害腦實(shí)質(zhì)損害程度程度4、治療方法治療方法正確與否正確與否5、結(jié)核桿菌是否、結(jié)核桿菌是否耐藥耐藥 發(fā)病機(jī)理（了解） 病理（了解） 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、掌握） 輔助檢查（重點(diǎn)、掌握） 診斷（重點(diǎn)、掌握） 鑒別診斷（重點(diǎn)、掌握） 治療（熟悉、掌握） 預(yù)后（了解） 治愈標(biāo)準(zhǔn)(（熟悉、掌握） 讓每個(gè)孩子快樂生活每一天讓每個(gè)孩子快樂生活每一天