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勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表 年 月 日 ８ 親愛的朋友： 對您受到的傷（病）我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！ 為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀本表后的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問題，請隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。 肇慶市勞動能力鑒定委員會 勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表 被鑒定人信息欄 被鑒定人姓名 性別 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時(shí)間 年 月 日 工傷認(rèn)定決定書編號 工傷治療時(shí)間（最后一張發(fā)票） 申請病退鑒定 的傷病情診斷 參加工傷保險(xiǎn)情況 □是 □否 證件類型 □居民身份證 □其他 居民身份證號碼 其他有效證件號碼 手機(jī)號碼 固定電話 其他 聯(lián)系人 姓名 是您的□父母□配偶□子女□親屬□同事□其他 手機(jī)號碼 固定電話 送達(dá)地址 郵編 用人單位信息欄 單位名稱 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系電話 送達(dá)地址 郵編 申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 申請鑒定(確認(rèn))類型選擇（請?jiān)凇鮾?nèi)打√選擇） □1.初次鑒定（同時(shí)申請停工留薪期確認(rèn)：□是 □否 ）； □2.復(fù)查鑒定（□15天內(nèi)復(fù)查；□1年后復(fù)查）； □3.再次鑒定； □4.非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵莸膭趧幽芰﹁b定； □5.工傷康復(fù)確認(rèn)； □6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)； □7.配置（維修、更換）輔助器具，項(xiàng)目為 ； □8.其他： 。 申請主體（請?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇） □1.用人單位； □2.被鑒定人； □3.被鑒定人近親屬； □4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 申請人（單位）簽名或蓋章： 年 月 日 勞動能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表 工傷認(rèn)定 部位或診斷 傷（?。┣榻榻B 鑒定參考依據(jù)： □《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》 級 條，以及 □《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第十八條第三款 □《廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》 □《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 (填寫符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)) □《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）》和廣東 省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定 □《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄》和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定 專家組簽名及意見： 1.勞動功能障礙程度 經(jīng)鑒定，符合勞動功能障礙等級 級； 2.生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級 級； □a)進(jìn)食 □b)翻身 □c)大、小便 □d)穿衣、洗漱 □e)自主行動 3.停工留薪期確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，為 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日至 年 月 日； 4.非因工傷殘或因病鑒定 經(jīng)鑒定，為 （填寫完全或不完全）喪失勞動能力； 5.工傷康復(fù)確認(rèn) 根據(jù)傷情，□需要 □不需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 年 月 日至 年 月 日； 6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn) 年 月 日至 年 月 日，關(guān)于 （填寫名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于 （填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)； 7.配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn) 。 鑒定專家簽名及意見： 專家1 專家2 專家3 專家4 專家5 年 月 日 勞動能力鑒定委員會結(jié)論： 經(jīng)審定： □勞動功能障礙等級為 級；生活自理障礙等級為 級； □停工留薪期為 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日 至 年 月 日； □ （填寫完全或不完全）喪失勞動能力； □ （填寫需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 年 月 日 至 年 月 日； □ 年 月 日至 年 月 日，關(guān)于 （填寫名稱） 的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于 (填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)； □配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 。 審核人簽名（印章）： 年 月 日 備注：本表由勞動能力鑒定委員會留存。 溫 馨 提 示 一、勞動能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料： （一）按要求填寫的《勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表》； （二）被鑒定人的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件； （三）被鑒定人近期免冠大1寸彩色照片 張； （四）《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件； （五）與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料； （六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料； （七）申請輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的《工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表》。 　 二、勞動能力復(fù)查鑒定需提交以下資料： （一）勞動能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料； （二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證。 三、勞動能力再次鑒定需提交以下資料： （一）勞動能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料； （二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證； （三）如已完成勞動能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書及送達(dá)回證。 四、非因工傷殘或因病申請?zhí)崆巴诵菀筮M(jìn)行勞動能力鑒定，需提交以下資料：　 （一）勞動能力初次鑒定的第一至三項(xiàng)資料； （二）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的《職工連續(xù)工齡核定表》或《養(yǎng)老保險(xiǎn)對賬單》； （三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料。 注 意 事 項(xiàng) （1） 《勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表》和《工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請表》可在肇慶市人力資源和社會保障局網(wǎng)站（網(wǎng)址：http://www.gdzq.lss.gov.cn）的下載專區(qū) 欄下載； （二）填表請用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚； （三）請真實(shí)準(zhǔn)確填寫申請表的各項(xiàng)信息； （四）提交申請材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章； （五）參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到非因工傷殘或因病提前退休的條件為：男年滿五十周歲，女年滿四十五周歲，且養(yǎng)老保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限滿十五年，經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力； （六）如有疑問，請咨詢有關(guān)工作人員。