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_________ 口 腔 診 所 設(shè) 置 申 請 材 料 年 月 日 ________口腔診所設(shè)置申請?zhí)峤徊牧夏夸? 1、設(shè)置-----------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)申請； 2、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》； 3、------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告； 4、------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計平面圖； 5、------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件； 6、《醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表》 7、《資信證明》； 8、《醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書》； 9、設(shè)置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）； 10、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表》。 附表1 醫(yī)療設(shè)置機構(gòu)申請書 被申請機關(guān):_________ 設(shè)置單位（人）：李玉明 地址：平泉縣興平中路 聯(lián)系人：李玉明 聯(lián)系方式： 申 請 核 定 項 目 類 別：口腔門診部 名 稱：李玉明口腔門診部 選 址： 平泉縣興平中路 所有制形式：私人 經(jīng)營性質(zhì)：營利性 床位（牙椅）：8臺 服務(wù)對象：社會 診療科目：口腔 投資總額： 萬元 其 他 提交文件目錄： 1、 設(shè)置--------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)申請； 2、 《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》； 3、 ----------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置可行性研究報告； 4、 ----------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)選址報告和建筑設(shè)計平面圖； 5、 ----------------口腔診所醫(yī)療機構(gòu)房屋所有權(quán)證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復(fù)印件； 6、 《醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表》 7、 《資信證明》； 8、 《醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書》； 9、 設(shè)置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡介、不在職證明、公安部門出具的守法證明、健康體檢表等）； 10、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表》。 設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日 填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 醫(yī)療機構(gòu)名稱申請核定表 核準(zhǔn)機關(guān)：--------縣（區(qū)）衛(wèi)生局 申請單位（人）：-------------口腔診所 簽字（章） 地址 郵編 電話 擬設(shè)機構(gòu)類別 口腔診所 分 類 性 質(zhì) 非政府辦營利性 所有制形式 私人 申請核定名稱： 口腔診所 申請理由： 方便群眾，服務(wù)社會，最大限度的為居民提供方便。 （章） 年 月 日 上級主管部門意見： （章） 年 月 日 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局初審意見： （章） 年 月 日 市 衛(wèi)生局 核準(zhǔn)意見 核準(zhǔn)處室意見： （章） 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo)意見： （章） 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)分類性質(zhì)申請書 編號： 一、醫(yī)療機構(gòu)名稱 二、執(zhí)業(yè)許可證登記號 （由登記機關(guān)填寫） 三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 法定代表人： 主要負(fù)責(zé)人： 四、服務(wù)對象 社會□ 內(nèi)部□ 社會＋境外□ 五、設(shè)置單位（注①） 個人 六、申明性質(zhì) 非營利性□ 營利性□ 七、注冊資金總額、投資渠道來源核性質(zhì)。（注②） 1、投資金總額5萬元； 2、法定代表人李明投資。 八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。 1、提高醫(yī)務(wù)人員的工資； 2、更新醫(yī)療設(shè)備； 3、擴大醫(yī)療服務(wù)項目、提高服務(wù)質(zhì)量及改善醫(yī)療環(huán)境。 九、其他需要說明的情況。 十、申請單位蓋章 單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 單位（蓋章） 填表說明：注①：指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個人；注②：投資渠道來源指政府機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。 ******以上內(nèi)容由申請單位填寫，以下內(nèi)容由被申請機關(guān)填寫******* 十一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級主管部門核定意見 單位（蓋章）： 年 月 日 十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見 單位（蓋章）： 年 月 日 十三、備注 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表 名 稱： ----------口腔診所 選 址： 床位(牙椅)：2臺 服務(wù)對象：社會 服務(wù)方式：門診 所有制形式：個人（私有） 經(jīng)營性質(zhì)：營利性 診療科目：口腔科 法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)： 備注: 初審部門 意 見 簽字: 年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見 簽字: 年 月 日 局長核批 簽字: 年 月 日  資 信 證 明 設(shè)置單位（人） 地 址 資金總額：5萬元。 其 中：固定資金3萬元，流動資金2萬元。 固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 1、醫(yī)療設(shè)備 2、固定資金3萬元 流動資金 來源和數(shù)額 1、流動資金2萬元 2、-----籌資 主管財務(wù) 單位證明 經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金3萬元和流動資金2萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔(dān)責(zé)任。 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 （章） 財政部門 或其認(rèn)定 部門意見 審查意見： 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章） 附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。 設(shè)置---------口腔診所申請書 -------衛(wèi)生局、--------衛(wèi)生服務(wù)中心： 本人姓名： 性別： 年齡： 歲 ，身份證號：--------------------- ---年----月畢業(yè)于-------，本科，口腔臨床醫(yī)學(xué)。------年取得口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，-----年口腔全科醫(yī)師中級職稱。----年-------年在------口腔科工作。從事口腔專業(yè)----年，能熟練掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。 本人擬在---------路申請設(shè)置個體口腔診所。該區(qū)常住人口1萬余人，外來人口多，現(xiàn)有口腔診所較少。為進(jìn)一步滿足區(qū)域內(nèi)居民求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置口腔個體診所，自籌資金總額5萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于--------------樓下商鋪，建筑面積120平方米。并購置了相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，有口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名，具備口腔專業(yè)技術(shù)資格。 本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)、和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理，遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)。一門診服務(wù)方式，為該域內(nèi)人民群眾治療各種口腔疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。 以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。 申請人： 年 月 日 關(guān)于--------同志無固定職業(yè)的證明 茲證明-----同志，性別：-----，出生年月：-----年---月----日，是我轄區(qū)-------------居委會常住人口，該同志是我轄區(qū)一名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，無其他固定職業(yè)。 特此證明！ ------------社區(qū) 年 月 日 21 -------------口腔診所設(shè)置可行性研究報告目錄 一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況； （一）申請單位基本情況； （二）申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況； 二、醫(yī)療技術(shù)水平 三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率； 四、------------口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備； 五、擬設(shè)---------口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑； 六、擬設(shè)---------口腔診所服務(wù)方式、時間、診療科目； 七、擬設(shè)---------口腔診所組織機構(gòu)、人員配備； 八、擬設(shè)---------口腔診所污水、污物處理； 九、-----------口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況； 十、----------口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況； 十一、-----------口腔診所建筑面積平面圖。 ------------口腔診所可行性研究報告 一、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況 申請單位名稱：----------口腔診所 法人代表： 身份證號碼： 口腔診所現(xiàn)地址： （一） 申請單位基本情況 ------------口腔診所坐落在------------------ ------------口腔診所交通方便，環(huán)境優(yōu)美、水電供應(yīng)設(shè)備齊全?，F(xiàn)有建筑面積120平米，人員配備合理，技術(shù)力量強，有口腔主治醫(yī)師1人，護(hù)士一人。 （二） 申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷情況 ------------口腔診所法定代表人：---，---，---年--月--日出生，漢族，本科學(xué)歷。專業(yè)：口腔醫(yī)學(xué)，技術(shù)職稱：中級，執(zhí)業(yè)醫(yī)師。資格證書編碼：--------------，戶口所在地：------------辦事處，居住地址：----------------------------------。 簡歷： 二、醫(yī)療技術(shù)水平 一般口輕常見病的診療，開展口腔疾病的宣傳和治療。以舒適的診療環(huán)境、精湛的醫(yī)術(shù)、周到細(xì)致的服務(wù)全面解決病人的口腔問題。 三、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)患病率 在黨和政府的關(guān)懷重視下，隨著改革開放的不斷深入，工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，商貿(mào)興旺，市場繁榮，社會發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)達(dá)，人民群眾的生活水平普遍得到了較大的提高，同時搞好了疾病的預(yù)防工作和衛(wèi)生知識的普及，致使群眾的健康水平普遍有了較大提高。對嚴(yán)重危害群眾健康的地方病、傳染病、流行性疾病有的已基本消滅，有的已杜絕發(fā)生，但隨著開放和經(jīng)濟的發(fā)展，人們對口腔的健康要求越來越高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，口腔疾病已被列為繼癌癥和腦血管疾病之后的第三大疾病。最新口腔流行病調(diào)查報告顯示，我國蛀牙、牙周病等口腔病患病率高達(dá)97.6%，幾乎人人都或多或少存在口腔問題。國內(nèi)外調(diào)查資料顯示，總的規(guī)律是牙齦炎在兒童和青少年中較普遍，患病率在70%--90%。從5歲開始，隨著年齡的增長，牙齦炎的患病率和嚴(yán)重性逐漸增加，到青春期達(dá)到頂峰，幾乎所有少年都有不同程度的牙齦炎，而青春期后，牙齦炎患病率緩慢下降，牙齦炎患病率6-11歲為38%，12-17歲為62%，18-24歲為57%。 在社會高速發(fā)展的今天，必然帶來一系列的市場劇烈競爭，超負(fù)荷的工作，生活工作節(jié)奏的變化，人類生存環(huán)境的環(huán)境的不斷變化甚至是惡化，致使一些疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。 四、----------口腔診所主要醫(yī)療設(shè)備 1、綜合牙科治療椅2臺； 2、切割拋光摩機1臺； 3、超聲波洗牙機2臺； 4、光固化機2臺； 5、銀汞攪拌器1臺； 6、真空高溫高壓消毒設(shè)備1套； 7、紫外消毒燈2個； 8、低速牙科切割裝置1套； 9、醫(yī)療廢品處理器1套 五、擬設(shè)-----------口腔診所名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑 名稱：----------口腔診所 地址： 功能：----------口腔診所是集醫(yī)療、預(yù)防為一體的診所，開展口腔疾病的宣傳和治療， 及時解除病人的痛苦。 任務(wù)：是以本診所周邊和社會群眾提供口腔醫(yī)療、預(yù)防服務(wù)為主，并繼續(xù)為社會流動人口服務(wù)。 服務(wù)半徑：以本診所為中心，向周邊所轄村民組、學(xué)校、行政村輻射。 六、擬設(shè)------------口腔診所服務(wù)方式、時間、診療科目 服務(wù)方式：門診； 服務(wù)時間：8：00-18：00，周六周日照常門診。 診療科目：口腔科 七、擬設(shè)------------口腔診所組織機構(gòu)、人員配備 1、口腔主治醫(yī)師1名； 2、護(hù)士1名 以后根據(jù)業(yè)務(wù)情況再聘用相關(guān)專業(yè)人員 八、擬設(shè)--------------口腔診所污水、污物處理 生活垃圾統(tǒng)一由----------口腔診所處理。醫(yī)療廢棄物按照市環(huán)保部門統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。 九、----------口腔診所的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況 ------------口腔診所裝有固定電話1部，手機數(shù)部。供電系統(tǒng)設(shè)備良好，上下水道符合診所建筑標(biāo)準(zhǔn)要求。消防設(shè)施按照衛(wèi)生院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門驗收合格。 十、----------口腔診所資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況 資金來源是由法人代表自籌投資，投資金額5萬元，注冊資金5萬元。 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置選址報告 -------區(qū)衛(wèi)生局： 本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定以及《------市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下： 擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱：-----------口腔診所 擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地點： （一）選址與所在地區(qū)的環(huán)境與公用設(shè)施情況： 距離本地址500米內(nèi)，服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)無大型醫(yī)院，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無口腔診所。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機構(gòu)的補充，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。 （二）選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系： 相鄰25米內(nèi)無周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。 （三）選址建筑面積和使用面積 建筑面積120平方米，使用面積100平方米，可以滿足開展基本診療工作的需要。 報告人（簽名）： 報告日期： 年 月 日 十一、---------------口腔診所建筑面積平面圖 姓名 性別 出生年月 專業(yè) 技術(shù)職稱 學(xué)歷 學(xué)位 畢業(yè)院校 畢業(yè)時間 醫(yī)師資格級別 類別 醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 戶口所在地 身份證號碼 居住地址 人事關(guān)系 原執(zhí)業(yè)單位 簡歷（包括大學(xué)、進(jìn)修學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷） 負(fù)責(zé)人基本情況表