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食管疾病 第一節(jié)食管癌 較為常見 5大惡性腫瘤之一 全球年死于此病 20萬 男 女 40歲以上多見 流行病學及病因學我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一 如太行山 秦嶺地區(qū) 閩粵交界 湖北 山東 甘肅 江蘇 陜西 河南林縣全球食管癌高發(fā) 35 64男性478 87 10萬 食管癌 病因普查發(fā)現(xiàn)高發(fā)區(qū)水 糧食 蔬菜中某些微量元素缺乏 可能是食管癌發(fā)病原因之一 如鉬 錳 鐵 氯 氟 鋅 鉀 鈉 磷 碘等 亞硝胺可以致癌 酸菜中 真菌感染 促進亞硝胺合成 食管癌 病因黃曲霉菌 豆制品 如花生 慢性刺激 食管炎癥 創(chuàng)傷以及飲食過硬 過熱 過快 長期飲烈酒 口腔不潔 食管癌 病因維生素缺乏 如維生素A 維生素B2 維生素C等 遺傳因素 總之 目前致病原因不甚明了 有待繼續(xù)研究 食管癌 病理食管分 頸 胸 腹三部 胸段食管分 上 中 下三段 發(fā)病 中段最多見 下段次之 上段最少 中上段多見鱗狀細胞癌 下段及賁門多見腺癌 亦有賁門腺癌侵犯下端食管 食管癌 病理早期為胃粘膜下原位癌 局部紅腫 隆起 凹陷或糜爛 晚期逐漸向上 下 四周及管腔外生長 可突入胸腔內 可侵入周圍臟器 食管癌 分型髓質型 食管呈管狀肥厚 癌腫浸潤食管壁全層及全周 惡性度高 切面呈灰白色 如 腦髓 縮窄型 又稱硬化型 沿管壁環(huán)形生長 狹窄明顯 梗阻嚴重 食管癌 分型蕈傘型 向腔內生張 邊緣明顯 如蘑菇狀 潰瘍型 凹陷入食管壁 深入肌層 阻塞輕 食管癌 擴散及轉移直接浸潤 向上 下環(huán)周及食管外生長 侵犯鄰近組織 淋巴轉移 上段癌腫可轉移到鎖骨上及頸部L結 中下段癌可轉移到食管旁 氣管分叉 胸主動脈旁L結 血行轉移 肝臟 腦 肺 骨多見 食管癌 臨床表現(xiàn)早期 進食后胸骨后刺痛 燒灼樣感 異物感 典型癥狀進行性吞咽困難 干硬食物 半流 水晚期因進食困難出現(xiàn)惡液質 食管癌 臨床表現(xiàn)胸背部疼痛 外侵造成 侵犯喉返神經(jīng) 侵破主動脈 侵破氣管 食管癌 臨床表現(xiàn)體檢 注意有無鎖骨上L結轉移 肝臟有無腫塊及胸腹水 食管癌 診斷 X線 鋇餐造影 局部粘膜紊亂 管壁僵硬 局部可見充盈缺損 小龕影 晚期見管腔狹窄梗阻 上段食管擴張 脫落細胞檢查 陽性率90 高發(fā)區(qū)做普查用 食管癌 診斷食管鏡檢 查看病變直接 取活檢 食管超聲 了解腫瘤與周圍臟器侵犯情況 放射性同位素 胸腔鏡檢 縱膈淋巴結檢查 淋巴結活檢 食管癌 鑒別診斷食管炎 進食刺痛感 食管鏡及食管鋇餐造影可做鑒別食管中段牽引型憩室 X線造影可確診 食管V曲張 門脈高壓史 鋇餐造影見食管下段串珠樣改變 食管癌 鑒別診斷吞咽困難賁門痙攣 年齡輕 女性多見 病程長 癥狀時重時輕 鋇餐造影見賁門下端呈鳥嘴狀狹窄 上段食管極度擴張 食管癌 鑒別診斷吞咽困難食管良性狹窄 有明確的化學灼傷史 X線鋇餐 不規(guī)則細線狀狹窄 食管良性腫瘤 病程長 X線鋇餐 外在壓迫 粘膜完整 食管癌 預防病因學預防 控制及減少飲水和食物中亞硝胺及真菌 阻斷亞硝胺形成 推廣鉬酸胺肥料 改善不良飲食習慣 提高營養(yǎng)水平 增加維生素飲食 食管癌 預防發(fā)病學預防 積極治療食管上皮增生 處理癌前病變 食管炎 白斑 息肉 憩室等 健全抗癌組織 食管癌 治療手術為首選治療方法 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療 適應癥 早期 中期 上段3cm 中段5cm 下段7cm 中期 病變5cm 全身無遠處轉移與放療和用 食管癌 禁忌癥食管病變廣泛或已有外侵周圍組織 左鎖骨上L結轉移 嚴重心 肺功能不全 惡液質 食管癌 手術要點原則上徹底切除癌腫 距腫瘤兩端在5cm以上 用胃或空腸代替食管做主動脈弓下 弓上及頸部吻合 減狀手術 不適于手術者 食管內置管術 支架 胃造瘺術 胃食管轉流術等 一般不做 有出現(xiàn)并發(fā)癥可能 食管癌 手術要點手術切除率 下段 中段 頸段 生存率 5年20 45 并發(fā)癥主要為吻合口瘺 5 10 吻合器發(fā)生瘺機會少 食管癌 放療術前放療 癌腫縮小 淋巴結縮小 癌腫周圍小血管淋巴閉塞 提高切除率 單純放療 無法手術者 上段食管癌 多直接放療 食管癌 化療緩解癥狀 與免疫治療綜合應用 防止副作用 定期復查血像 第二節(jié)腐蝕性食管灼傷 強酸及強堿均可造成腐蝕性食管灼傷 強堿產(chǎn)生嚴重的溶解性壞死 強酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死 腐蝕性食管灼傷 病理一級 病變僅限于粘膜 局部充血 水腫 上皮脫落 不產(chǎn)生瘢痕狹窄 二級 較深 出現(xiàn)粘膜潰瘍 產(chǎn)生狹窄 三級 全層受累 延及食管周圍組織甚至穿孔 腐蝕性食管灼傷 病理過程 灼傷后數(shù)日 局部水腫 炎性反應造成梗阻 傷后1 2周 炎癥水腫消退 壞死組織脫落 梗阻減輕 2 3周 瘢痕形成 再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難 部位 食管三個狹窄 食管入口 氣管分叉 食管下端 腐蝕性食管灼傷 臨床表現(xiàn) 誤服腐蝕劑后 胸骨后強烈灼痛感 反射性嘔吐 口 舌 咽部亦同時灼傷 嚴重有高熱和昏迷 嚴重的梗阻 難以咽下食物 水 出現(xiàn)營養(yǎng)不良 貧血 腐蝕性食管灼傷 診斷 有明顯服酸 堿等腐蝕性液史 胸痛 背痛 腹痛 如有腹肌緊張 注意食管 胃腸穿孔 喉頭水腫 聲音嘶啞 呼吸困難 哮鳴音 X線造影 細線樣食管狹窄 不規(guī)則 腐蝕性食管灼傷 治療早期 口服植物油或蛋白水 保護消化道粘膜 使用皮質激素 減輕水腫 減輕瘢痕增生和瘢痕形成 抗生素防止感染 補液 補充營養(yǎng) 盡早進食 擴張食管 吞線 胃食管擴張時作為安全引導 腐蝕性食管灼傷 治療食管擴張 適于局部狹窄病例 傷后3 6周進行 反復進行 手術治療 胃 腸代食管吻合 可在胸骨后和皮下通過 第三節(jié)賁門失馳緩癥 賁門痙攣 病因病理不清 多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性 數(shù)目減少 膽堿功能減退 食管蠕動減弱 消失 賁門不能松弛 食物瘀積 食管粘膜充血 炎癥 潰瘍 少數(shù)可出現(xiàn)癌變 賁門失馳緩癥 賁門痙攣 臨床表現(xiàn) 多見青年 女多于男 吞咽不暢 胸骨后飽脹不適 癥狀時輕時重 嘔吐出食物 有時伴發(fā)呼吸感染 X線鋇餐造影 食管擴大 有氣液平 下端呈 鳥嘴狀 狹窄 賁門失馳緩癥 賁門痙攣 治療非手術 解痙藥 擴張 食管金屬支架 飲食注意 手術 賁門肌層切開 充分游離粘膜 胃切口大于8cm 賁門痙攣手術 第四節(jié)食管憩室 咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室 食管憩室 咽食管憩室病因 食管后壁中線咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三角區(qū) 纖維薄弱 食管粘膜由此突出 小1 2cm 大可達10cm 臨床表現(xiàn) 頸部梗塞感 噯氣有酸臭味 嘔吐腐臭物 飲水時喉內水氣聲 巨大憩室壓迫喉返神經(jīng)有聲嘶 食物吸入肺 肺感染 食管憩室 咽食管憩室診斷 右側頸部捫及囊性腫塊 軟 壓之有水氣聲 鋇餐造影可確定 治療 確診均應手術 胸鎖乳突肌前切口 切除憩室 分層縫合食管 食管憩室 食管中段憩室病因病理 縱膈淋巴結炎癥侵及鄰近食管 瘢痕收縮 牽拉致憩 其頸部較大 梗阻少 但長期慢性刺激可癌變 食管憩室 食管中段憩室臨床表現(xiàn) 輕度吞咽不暢 胸背疼痛 少量嘔血 診斷 X線鋇餐造影 治療 手術切除 食管憩室 膈上憩室病因病理 食管下段先天性纖維缺少薄弱區(qū) 并發(fā)于食管裂孔疝 賁門痙攣 食管炎等 好發(fā)下段食管右后方 臨床表現(xiàn) 輕度吞咽不暢 胸背疼痛 少量嘔血 診斷 X線鋇餐造影 治療 手術切除 原發(fā)性縱膈腫瘤 原發(fā)性縱膈腫瘤 縱膈位于兩側胸膜之間 左右為縱膈胸膜 前為胸骨 后為脊柱 上經(jīng)胸廓出口與頸部相連 下止于膈肌 縱膈內有 心包 心臟 出入心臟的大血管 氣管 胸腺 胸導管 神經(jīng) 淋巴結及周圍結締組織 是非常重要的一個解剖區(qū)域 原發(fā)性縱膈腫瘤 縱膈劃分分5部位 胸骨柄與第四胸椎連線將縱膈分為上 下縱膈 上縱膈以氣管為界 分為前 后縱膈 下縱膈分為 前下 中 后下縱膈 以心包 心臟 氣管分叉 縱膈內腫瘤種類多 可分為良 惡性 絕大部分為良性腫瘤 神經(jīng)原性腫瘤 多來自交感神經(jīng) 脊髓神經(jīng) 多位于后縱膈脊柱旁溝內 單側多見 一般無癥狀 長大后可壓迫神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)鞘源性 包括 神經(jīng)膜瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)纖維肉瘤 惡性 少見 神經(jīng)原性腫瘤 交感神經(jīng)性腫瘤 一般體積大 長入錐間孔呈啞鈴狀壓迫脊神經(jīng) 神經(jīng)節(jié)細胞瘤 良性 神經(jīng)節(jié)母細胞瘤 良惡性之間 神經(jīng)母細胞瘤 惡性 幼兒多見 副神經(jīng)節(jié)瘤 少見 發(fā)育異常性腫瘤 胚胎時期發(fā)育 多為良性 常位于前縱膈 畸胎瘤 實質性 內有毛發(fā) 牙 軟骨 肌組織 支氣管 腸壁等 可惡變 如穿破肺組織 可咳出皮脂樣物 毛發(fā) 皮樣囊腫 囊內襯鱗狀上皮 多房 內有皮脂毛發(fā) 胸內異位組織腫瘤 胸內甲狀腺腫 甲狀旁腺瘤等 淋巴源性轉移瘤 多為惡性 以轉移瘤多見 不宜手術 胸腺瘤 成人多見 前上縱膈 圓形 扁平或分葉狀 伴有免疫和內分泌 血液方面異常 合并重癥肌無力 枯興氏綜合癥 低蛋白血癥 紅細胞發(fā)育不全 間葉組織腫瘤 縱膈內含肌肉 血管和纖維脂肪等支持組織 腫瘤中以脂肪瘤多見 位于心膈角區(qū) 縱膈囊腫 縱膈囊腫 支氣管囊腫 食管囊腫 心包囊腫 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤發(fā)生部位 大小 生長方式 速度與鄰近臟器關系 良性 生長慢 出現(xiàn)癥狀晚 輕 惡性 進展快 侵犯周圍組織 早期出現(xiàn)癥狀 重 常見 胸悶 胸痛 氣短 呼吸困難 吞咽困難 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn)巨大縱膈腫瘤壓迫鄰近組織器官喉返神經(jīng) 聲嘶 頸胸交感神經(jīng) 同側眼裂變窄 上瞼下垂 一側瞳孔縮小 頸胸交感神經(jīng)麻痹綜合征 霍納氏綜合癥 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn)巨大縱膈腫瘤壓迫鄰近組織器管膈神經(jīng) 膈肌麻痹 上腔靜脈 頸靜脈怒張 上胸部毛細血管及靜脈擴張 食道 吞咽困難 原發(fā)性縱膈腫瘤 臨床表現(xiàn)胸腺瘤 重癥肌無力 胸內甲狀腺瘤 甲亢 畸胎瘤破入肺 咳出毛發(fā)等 合并肺感染 發(fā)燒 咳痰 呼吸困難等惡性腫瘤出現(xiàn) 消瘦 貧血 劇痛 惡病質 原發(fā)性縱膈腫瘤 診斷不同的縱膈腫瘤 有其固定好發(fā)部位 借助于胸部X線 根據(jù)不同部位 可以初步確定 CT檢查可確定腫瘤部位 大小 形態(tài)與鄰近組織的關系 結合病史 體癥 癥狀 初步判定類別 性質 超聲鑒別實質性與囊性 原發(fā)性縱膈腫瘤 診斷肺門縱膈腫瘤需與中央型肺癌鑒別 胸主動脈瘤易與縱膈腫瘤混淆 X線多方位攝片 核磁共振 超聲 大血管造影 胸骨后甲狀腺 碘131掃描 可疑惡性的用診斷性放療 取腫大L結活檢 原發(fā)性縱膈腫瘤 治療良性 手術 切口選擇合適 惡性 放療 化療 手術切除率極低