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武漢黃浦醫(yī)院骨科,頸肩腰腿痛的介紹,頸肩腰腿痛：一組以引起頸肩腰腿疼痛為主要癥狀的疾病的總稱，是骨科常見病。國(guó)外統(tǒng)計(jì)：50~70％的人一生曾患有腰腿痛14％的人一生曾患有頸肩痛,第一節(jié)頸肩腰腿痛的臨床分類診斷頸肩痛：特指頸項(xiàng)部、肩胛部等處疼痛及上肢放射性疼痛、麻木、無力等腰腿痛：特指腰、腿、臀部疼痛及下肢放射性疼痛、麻木、無力等不包括脊柱腫瘤、結(jié)核等特異原因所引起,一、脊柱本身疾患1．脊柱損傷(1)急性損傷：脊柱骨折、脫位、急性椎間盤突出(2)慢性損傷：脫位、脊柱滑脫、椎間盤突出2．脊柱炎癥(1)化膿性炎癥：(2)特異性感染：脊柱結(jié)核(3)非化膿性炎癥：強(qiáng)直性脊柱炎,3．退變性骨關(guān)節(jié)病4．代謝性疾患5、骨發(fā)育異常6、脊柱腫瘤(1)原發(fā)性脊柱腫瘤(2)繼發(fā)性脊柱腫瘤二、椎管內(nèi)疾患三、骶髂關(guān)節(jié)疾患四、脊柱旁肌筋膜疾患五、內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾患,一、頸背部筋膜纖維織炎指慢性勞損、寒冷、潮濕等引起頸背部筋膜及肌組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變并伴有一系列臨床癥狀的綜合征。,(一)病因與病理長(zhǎng)期屈頸等不良體位使頸背部肌肉處于牽張狀態(tài)致使痙攣、缺血、缺氧寒冷、潮濕引起血液循環(huán)改變：缺血、缺氧筋膜、肌肉充血、水腫、滲出：引起纖維化,(二)臨床表現(xiàn)1．各年齡段均可發(fā)病，中青年常見2．冬、春、深秋季節(jié)常見?？照{(diào)普及，夏季也常見3．疼痛特點(diǎn)頸肩背部彌漫性酸脹痛、沉重感、思睡，煩躁疼痛可向后枕、上肢放射，多無陽性體征疼痛部位可觸及結(jié)節(jié)、條索遇熱或按摩疼痛緩解4．疼痛部位斜方肌、肩胛提肌、菱形肌附著處或肌腹5．功能障礙頸椎及相應(yīng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,(三)診斷要點(diǎn)1．病史：有受寒、潮、長(zhǎng)時(shí)間屈頸不良體位史2．有典型疼痛，封閉后癥狀明顯減輕或消失3．四肢肌力、感覺、反射無改變4．輔助檢查X-線頸椎生理性前凸可減小或消失CT和MRI無異常、RF(-)、ASO(-)、CRP正常(四)鑒別診斷頸椎病、頸椎結(jié)核、腫瘤病史、體格檢查、輔助檢查,二、頸部軟組織勞損頸部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織慢性損傷性病變(一)病因與病理頸部急性軟組織損傷末及時(shí)治療，受損肌肉及筋膜纖維化及瘢痕，壓迫周圍神經(jīng)引起疼痛受損肌肉及筋膜彈性↓反復(fù)損傷，誘發(fā)疼痛長(zhǎng)期不良體位致頸部反復(fù)小量肌肉損傷，引起肌肉疲勞、纖維化、彈性降低、失去控制肌肉的能力,(二)臨床表現(xiàn)勞累后頸項(xiàng)部酸脹不適或疼痛后枕、肩部沉重感，一般無放射癥狀輕癥者頸部活動(dòng)無受阻，重癥者頸部活動(dòng)受限頸椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌壓痛點(diǎn)痛點(diǎn)封閉癥狀減輕或消失X線檢查：部分患者可有頸椎生理曲度改變50歲以上者可有頸椎骨質(zhì)增生和椎間隙變窄(三)診斷病史、體征、輔助檢查,三、頸椎病頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性頸椎骨性病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、推動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀者稱為頸椎病。,(一)病因1．頸椎間盤退行性變是最基本的原因椎間盤由纖維環(huán)、髓核及椎體上/下軟骨板組成維持頸椎正常解剖結(jié)構(gòu)保證頸椎生理功能正常進(jìn)行椎間盤在20~25歲后逐漸退變表現(xiàn)：髓核、軟骨板水含量下降纖維環(huán)透明變性，纖維增粗，紊亂，裂隙形成,各種急慢性損傷可加快椎間盤退變椎間盤退變后，椎間隙高度下降椎后關(guān)節(jié)囊、棘上、棘間、黃及前后縱韌帶松弛脊柱穩(wěn)定性降低，相鄰?fù)企w間出現(xiàn)異常活動(dòng)椎體前后緣、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突增生黃韌帶、后縱韌帶肥厚、鈣化神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)、食管受壓迫,2．發(fā)育性頸椎管狹窄椎管正中矢徑與椎體正中矢徑比值≤0.75發(fā)育性頸椎管狹窄人群椎管內(nèi)容積小椎間盤退變后更易引起相應(yīng)癥狀3．頸椎的先天畸形先天性椎體融合融合的椎體相臨的椎間盤負(fù)荷加大椎間盤退變加劇,(二)分類診斷1．頸型發(fā)生于頸椎退行性變初期頸椎間盤退行性變引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，刺激竇椎神經(jīng)及反射性肌痙攣而引起一系列癥狀臨床表現(xiàn)：枕、頸、肩疼痛、酸脹不適，壓痛點(diǎn)頸肌僵直、頸部活動(dòng)受限，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征X線：頸椎曲度改變或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)MRI：頸椎間盤變性,2．神經(jīng)根型常見于30~50歲突出的頸椎間盤、增生的小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)壓迫或刺激神經(jīng)根引起累及一根或多根神經(jīng)根，單側(cè)多見，亦可雙側(cè)根性癥狀如麻木、疼痛是典型的癥狀范圍與頸神經(jīng)根支配區(qū)域一致頸肩部多伴有疼痛，痛點(diǎn)封閉無效,壓頂試驗(yàn)：頭偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部出現(xiàn)放射性疼痛或麻木臂叢牽拉試驗(yàn)：手抵于顳側(cè)頂部，將其推向健側(cè)，另手握患者手腕牽向相反方向出現(xiàn)放射性疼痛或麻木引頸試驗(yàn)：患者坐位，檢查者雙手托住患者下頦，逐漸向上牽引頸椎以擴(kuò)大推間孔，患者上肢疼痛、麻本等癥狀減輕或消失,影像學(xué)檢查：X線：頸椎生理彎曲減小，變直或反向受累節(jié)段鉤椎關(guān)節(jié)、椎后關(guān)節(jié)增生，骨贅形成部分患者項(xiàng)韌帶鈣化、椎間隙變窄MRI：椎間盤變性、髓核突出偏向一側(cè)，神經(jīng)根受壓CT：鉤椎關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)突部增生，椎間孔前后徑狹窄,3．脊髓型約占頸椎病的10~15％頸脊髓受壓迫、缺血引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙椎體束損害為本型主要特點(diǎn)表現(xiàn)：四肢肌力減退、肌張力增高，行走、持物不穩(wěn)腱反射活躍或亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射嚴(yán)重者可出現(xiàn)不完全性痙攣性截癱可伴有脊髓丘腦束損害，表現(xiàn)痛溫覺減退,影像學(xué)檢查：X線：椎體后緣、關(guān)節(jié)突增生；椎管絕對(duì)值＜14mm部分患者椎管與椎體正中矢徑比值≤0.75MRI：硬膜囊受壓，可伴有相應(yīng)節(jié)段頸髓變性CT：椎間盤后中央型突出、椎體后緣增生黃韌帶鈣化、硬膜囊受壓變形,4．椎動(dòng)脈型頸椎橫突孔增生狹窄鉤椎關(guān)節(jié)、上下關(guān)節(jié)突增生肥大椎間不穩(wěn)定使椎動(dòng)脈狹窄、扭曲變形、痙攣?zhàn)祫?dòng)脈硬化或先天性狹窄,臨床表現(xiàn)：①眩暈：旋轉(zhuǎn)性、搖擺性，眩暈時(shí)可伴有耳鳴②偏頭痛：顳部、頂枕部，多為跳痛或刺痛③猝倒：椎動(dòng)脈受刺激痙攣引起突然四肢乏力而摔倒，然后可自行站立行走④眼部癥狀：突發(fā)眼肌痙攣、復(fù)視、視物不清、弱視、失明⑤其他：神經(jīng)衰弱、記憶力減退胃腸不適，呼吸心血管癥狀上述癥狀多因頸部活動(dòng)而誘發(fā)加重,輔助檢查：①X線：頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄頸椎不穩(wěn)定及枕頸段畸形②CT及MRI：椎間孔狹窄MBA：椎動(dòng)脈有無狹窄、扭曲、變形③DSA：顯示椎動(dòng)脈圖像，明確診斷及手術(shù)定位④TCD：顯示顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的流向、流量70％患者椎基底動(dòng)脈血供異常,5．交感神經(jīng)型交感神經(jīng)癥狀為主的頸椎病稱交感神經(jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)：①交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、頭暈、枕后痛、眼后痛眼干澀、視力下降、Horner征陽性心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛不適、血壓升高四肢多汗、頭面肢體麻木乏力、發(fā)音障礙②交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏眼花、心動(dòng)過緩、血壓偏低胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)、流淚、鼻塞等,影像學(xué)檢查：X線：頸椎退行性改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄MRI：椎間盤變性,6．其他型(主要指食管受壓者)椎體前方骨質(zhì)增生，骨刺明顯突出壓迫食管引起臨床表現(xiàn)：進(jìn)食尤其是進(jìn)硬質(zhì)食物后有梗咽感部分患者有進(jìn)食后胸骨后燒灼樣疼痛感X線：椎體前方骨形成，骨贅突出鋇餐檢查顯示食管狹窄、鋇劑通過緩慢,(三)鑒別診斷1．頸型頸椎病的鑒別(1)頸背部筋膜纖維織炎(2)肩周炎又稱五十肩、凍結(jié)肩多發(fā)于50歲左右，女性多于男性肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，可伴背部、上臂痛肩盂、結(jié)節(jié)間溝、三角肌起點(diǎn)有壓痛點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外展、內(nèi)外旋受限明顯患肢無感覺、肌力和反射異常,2．神經(jīng)根型頸椎病的鑒別(1)頸椎結(jié)核發(fā)病緩慢，早期可表現(xiàn)頸肩背痛可出現(xiàn)上肢放射性疼痛，麻木、甚至四肢癱結(jié)核史，低熱、消瘦、盜汗、食欲不振、乏力受累頸椎棘突可有壓痛及叩痛X線、CT、MRI：椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁軟組織影擴(kuò)大抗?jié)持委熡行?(2)腕管綜合征腕管內(nèi)壓力增加、導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓迫引起正中神經(jīng)支配區(qū)麻木、刺痛、拇外展肌無力、萎縮(3)肘管綜合征肘外翻、尺神經(jīng)溝骨折畸形愈合、骨質(zhì)增生，肘管內(nèi)腫物刺激或壓迫尺神經(jīng)引起手尺側(cè)半痛溫觸覺減退，手內(nèi)在肌萎縮，“爪形手”(4)腕尺管綜合征骨折、腕橫韌帶增厚、囊腫等致腕尺管狹窄、尺神經(jīng)受壓引起環(huán)小指麻木、手內(nèi)肌無力,(5)網(wǎng)球肘前臂伸肌止點(diǎn)處慢性損傷引起肱骨外上髁周圍疼痛封閉治療疼痛明顯緩解或消失(6)胸廓出口綜合征壓迫臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管引起上肢癥狀上肢麻木、乏力、疼痛上臂、前臂及手部尺側(cè)半錢感覺減退尺側(cè)屈腕肌、指淺屈肌、手內(nèi)肌肌力減弱(7)其他前臂骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征骨間掌側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征,3．脊髓型頸椎病的鑒別診斷(1)進(jìn)行性脊髓性肌萎縮多為青壯年發(fā)病，對(duì)稱性大小魚際肌萎縮、無力逐漸累及上肢、軀干及下肢可伴肌束震顫，全身感覺正常，病理征陽性(2)肌萎縮性側(cè)家硬化癥40歲后發(fā)病，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損害為特征肌萎縮可累及身體任何部位，手部肌萎縮首發(fā)癥狀腱反射亢進(jìn)，病理征陽性，可出現(xiàn)吞咽困難無客觀感覺異常，有主觀感覺異常，麻木、疼痛肌電圖檢查有助于診斷,(3)脊髓空洞癥30歲左右發(fā)病，節(jié)段性分離性感覺障礙可伴有上肢肌力減退，肌萎縮皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，關(guān)節(jié)損害，脊柱側(cè)彎MBI檢查可明確診斷(4)脊髓內(nèi)腫瘤進(jìn)展較快較早出現(xiàn)四肢肌力、感覺及膀胱功能障礙腦脊液蛋白含量增多MRI檢查有助于鑒別,4．椎動(dòng)脈型及交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷(1)梅尼埃病內(nèi)耳疾病(迷路積水)，眩暈、聽力障礙和耳嗚為特征惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗，水平眼震、耳鳴每次眩暈發(fā)作均使聽力受損(2)冠心病胸骨中上1/3部位疼痛多向左肩、左上臂、前臂及手的內(nèi)側(cè)放射有明確的誘因、口服硝酸甘油后疼痛癥狀緩解5．其他食道癌多見于老年患者，進(jìn)行性吞咽困難為特征食管吞鋇X線檢查、食管脫落細(xì)胞檢查可鑒別,四、棘上棘間韌帶損傷(一)病因及病理腰5骶1是棘間韌帶損傷最好發(fā)部位直接暴力和間接暴力易發(fā)生急性損傷長(zhǎng)期彎腰工作易發(fā)生慢性損傷(二)臨床表現(xiàn)及診斷主訴有外傷史或長(zhǎng)期彎腰工作史腰痛、乏力，彎腰時(shí)明顯伸腰困難，翻身受阻棘上韌帶損傷壓痛較淺，棘間韌帶損傷壓痛較深痛點(diǎn)封閉后疼痛明顯減輕或消失,五、急性腰扭傷勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，腰部肌肉、筋膜或韌帶纖維斷裂，導(dǎo)致系列臨床癥狀稱為急性腰扭傷(一)病因及病理姿勢(shì)不當(dāng)：彎腰、伸膝、搬重物、彎腰扭身持物急性應(yīng)力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纖維撕裂、出血、滲出、水腫后期：血腫機(jī)化、瘢痕組織形成,(二)臨床表現(xiàn)及診斷有明確外傷史，傷后即出現(xiàn)腰痛傷重者當(dāng)即出現(xiàn)劇烈腰痛，傷輕者次日出現(xiàn)腰痛咳嗽、翻身、起立、顛簸時(shí)腰痛加重臥床休息癥狀好轉(zhuǎn)體格檢查：腰部壓痛點(diǎn)，觸及條索狀肌痙攣，腰椎活動(dòng)受限直腿抬高試驗(yàn)誘發(fā)腰痛，但下肢無放射性疼痛封閉后腰痛好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)正常X線：腰椎生理性前凸減小或消失及脊柱側(cè)凸,六、腰背部筋膜纖維織炎寒冷、潮濕、勞損等致腰背部筋膜及組織出現(xiàn)水腫、滲出及纖維性變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀(—)病因與病理早期：肌筋膜組織充血、水腫、滲出后期：肌肉及筋膜纖維化、粘連及小結(jié)節(jié)形成(二)臨床表現(xiàn)及診斷受潮、受涼、勞累后腰、背、臀部疼痛久坐、久臥后疼痛加重，遇熱后疼痛減輕腰、背、臀部可有一處或多處壓痛點(diǎn)痛點(diǎn)封閉可減輕疼痛癥狀,七、腰肌勞損腰部受涼及其筋膜長(zhǎng)期受牽張、扭傷、受壓等積累性損傷所致(一)病因與病理長(zhǎng)期坐位、彎腰者腰部肌肉、筋膜反復(fù)損傷急性腹扭傷未經(jīng)及時(shí)治療可致腰肌勞損病理變化：肌肉、筋膜及韌帶的無菌性炎癥,(二)臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：反復(fù)腰部鈍痛或酸脹沉重感晨起重、活動(dòng)減輕，勞累、氣候變化加重有壓痛點(diǎn)，封閉后癥狀減輕或消失輕者腰部活動(dòng)不受限，重者腰部活動(dòng)受限下肢無感覺、肌力及反射異常直腿抬高試驗(yàn)陰性X線多無明顯異常,八、腰椎間盤突出癥椎間盤退變，纖維環(huán)撕裂，髓核向后突出壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征是腰腿痛常見原因腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)過程中承受強(qiáng)大的應(yīng)力，易勞損和退變95％的腰椎間盤突出位于L4~L5、L5~S1,(一)解剖概要脊椎骨共32塊，椎間盤共23個(gè)椎間盤總厚度約占脊柱全長(zhǎng)的1/5、l/4連接、穩(wěn)定、增加活動(dòng)及緩沖震蕩等作用椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)及髓核構(gòu)成(二)病因與病理椎間盤退行性改變及損傷是主要原因20歲后椎間盤開始退變髓核及纖維環(huán)含水量逐漸減少，髓核張力下降軟骨板退變，逐漸變薄并囊性變積累性損傷是退變主要原因和突出的主要誘因,(三)臨床分型1．膨出型椎間盤均勻凸出終板邊緣，纖維環(huán)表層完整臨床癥狀較輕，經(jīng)保守泊療癥狀多數(shù)緩解2．突出型纖維環(huán)大部分撕裂，髓核局限性凸向椎管引起腰腿痛、常需手術(shù)治療3．脫出型纖維環(huán)完全撕裂，髓核局限性凸向椎管腰腿痛常見，多需手術(shù)治療4．游離型破裂椎間盤碎塊游離椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根或馬尾腰腿痛嚴(yán)重或大小便障礙，非手術(shù)治療無效,(四)臨床表現(xiàn)多發(fā)于20~60歲，男女比例約4：l重體力勞動(dòng)、劇烈體育運(yùn)動(dòng)、伏案及彎腰工作易患1．癥狀最突出的癥狀：腰痛和放射性下肢痛50％患者：先腰痛后下肢痛33％患者：腰痛及下肢痛同時(shí)發(fā)生17％患者：先下肢痛后腰痛疼痛的性質(zhì)：麻痛、刺痛、放射痛、燒灼樣痛加重因素：腹壓增高(咳嗽、打噴嚏、大笑、排便)久站、久坐、勞累、受涼緩解因素：臥床休息癥狀減輕,2．體征(1)步態(tài)輕癥者步態(tài)正常重癥者身體前傾，臀部凸向一側(cè)跛行，患肢步幅小(2)腰部外觀腰椎生理性前凸減小或消失腰椎側(cè)凸方向與突出物和神經(jīng)根的比鄰相關(guān),(3)腰椎活動(dòng)受限腰椎各方向活動(dòng)均不同程度地受限(4)壓痛點(diǎn)突出節(jié)段、患側(cè)棘間或棘突旁壓痛向患側(cè)下肢放射(5)受累神經(jīng)支配區(qū)痛觸覺異常(過敏或減退)S1神經(jīng)根受壓：足背外側(cè)、足底感覺異常L5神經(jīng)根受壓：足背內(nèi)側(cè)感覺異常L4神經(jīng)根受壓：小腿前內(nèi)側(cè)感覺異常,(6)運(yùn)動(dòng)障礙及肌萎縮L5：踇長(zhǎng)伸肌肌力減弱Sl：踇長(zhǎng)屈肌、小腿三頭肌肌力減弱小腿三頭肌萎縮L4：脛前肌、股四頭肌肌力減弱及肌萎縮(7)腱反射減退或消失L3~4：膝腱反射減退或消失L5~S1：跟腱反射減退或消失L4~5：膝跳反射、跟腱反射改變均不明顯,(8)直腿抬高試驗(yàn)陽性：仰臥位，下肢直腿抬高70可誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛加強(qiáng)試驗(yàn)陽性：稍下降患肢，疼痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)放射性疼痛(9)健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性：直腿抬高健側(cè)下肢，突出物位于患側(cè)神經(jīng)根內(nèi)下側(cè)時(shí)，可誘發(fā)患側(cè)下肢放射性疼痛陰性：突出物位于患側(cè)神經(jīng)根背外側(cè)時(shí)，患側(cè)下肢癥狀減輕,(10)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性：俯臥位手按壓骨盆，扳患肢過伸以牽拉股神經(jīng)L3~4神經(jīng)根受壓迫，可產(chǎn)生股神經(jīng)放射痛(11)頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽性：雙手壓迫兩側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)壓升高從而使腦脊液壓力升高，硬膜囊擴(kuò)張神經(jīng)根受刺激，誘發(fā)疼痛,3．影像學(xué)檢查(1)腰椎x線片腰椎生理彎曲改變，椎間隙變窄椎體前后緣骨質(zhì)增生，椎間孔變窄(2)脊髓造影造影劑有碘水和碘油兩類可見神經(jīng)根鞘袖短縮、消失、變扁、抬高、變尖(3)CT突出部位、大小，硬膜囊受壓，神經(jīng)根移位、變形黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生，椎體后緣增生，椎管狹窄(4)MRI矢狀位、軸位、冠狀位顯示椎間盤信號(hào)變化突出部位大小、突出物與脊髓馬尾及神經(jīng)根的關(guān)系,4．診斷病史、體格檢查椎管造影、CT、MRI等輔助檢查強(qiáng)調(diào)病史和體格檢查的重要性不能單純依靠輔助檢查輔助檢查所顯示的異常能解釋臨床癥狀和體征時(shí)才能作出正確的診斷,5．鑒別診斷(1)腰椎管狹窄癥起病隱匿，進(jìn)展緩饅，臨床癥狀較重腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，間歇性跛行CT、CTM或MRI可鑒別(2)腰椎滑脫受累椎體、上關(guān)節(jié)突、橫突向前滑移腰骶疼痛，彎腰加重，平臥減輕，翻身困難腰椎側(cè)位片：受累椎體在下位椎體上方滑移,(3)腰椎結(jié)核起病緩慢，早期癥狀不典型病情進(jìn)展出現(xiàn)腰痛，勞累加重，休息減輕低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀后期出現(xiàn)下肢麻木、疼痛，大小便功能障礙血沉、X線、CT、MRI有助于鑒別,(4)脊柱腫瘤脊柱腫瘤：腰痛進(jìn)行性加重，夜間重腰椎間盤突出癥：腰痛間歇性，加重緩解因素同位素掃描、MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)(5)椎管內(nèi)腫瘤癥狀為漸進(jìn)性，無明顯外傷史，無緩解因素腰椎棘突壓痛、叩痛不明顯直腿抬高試驗(yàn)不典型椎管造影及MRl有鑒別作用,第二節(jié)頸肩腰腿痛的臨床治療原則遵循綜合治療的原則依靠一種方法難以收到良好效果或效果難以持久共性化的治療方法：非手術(shù)療法個(gè)性化的治療方法：手術(shù)治療,一、祛除病因或誘因1．糾正不良工作姿勢(shì)避免長(zhǎng)時(shí)間在固定的、強(qiáng)迫體位下工作特殊工種無法避免時(shí)，每2小時(shí)應(yīng)做工間操2．避免受潮和受涼，頸肩腰背部熱敷或理療3．加強(qiáng)安全意識(shí)，防止意外傷害加強(qiáng)頸項(xiàng)肌及腰背肌功能鍛煉4．某些病因經(jīng)非手術(shù)治療不能祛除時(shí)需手術(shù)治療,二、緩解或消除癥狀絕大多數(shù)的頸肩腰腿痛可通過非手術(shù)方法治療獲得治愈或緩解非手術(shù)方法：物理療法、牽引、運(yùn)動(dòng)療法、推拿封閉療法、藥物治療、心理療法非手術(shù)治療方法可為手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的恢復(fù)提供條件,三、預(yù)防復(fù)發(fā)急性期的系統(tǒng)的、徹底的治療宣傳教育、消除致病因素、加強(qiáng)功能鍛煉適當(dāng)支具保護(hù),第三節(jié)頸肩腰腿痛的臨床康復(fù)一、頸肩痛的臨床康復(fù)(一)功能評(píng)定1．頸椎活動(dòng)情況前屈35~45后伸35~45左右側(cè)屈各45左右側(cè)旋各60~802．肌力測(cè)定神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病常伴有肢體肌力改變,3．頸椎生理曲度的檢查頸椎生理彎曲減小或后凸畸形、斜頸4．脊柱穩(wěn)定性評(píng)定過屈過伸動(dòng)態(tài)X線片檢查與鄰近椎間隙成角超過15或移位超過3mm可診斷脊柱不穩(wěn)定5．脊髓型頸椎病脊髓功能狀態(tài)評(píng)定,(二)頸肩痛的康復(fù)治療方法1．頸椎牽引作用：①限制頸椎活動(dòng)，解除頸部肌肉痙攣減輕神經(jīng)根及突出物的充血水腫②擴(kuò)大椎間隙及椎間孔，脊髓或神經(jīng)根的壓迫③減少椎間盤壓力，利于突出組織消腫或回縮④減輕鉤椎關(guān)節(jié)骨刺對(duì)神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的刺激⑤牽開重疊的小關(guān)節(jié)或被嵌頓的關(guān)節(jié)囊,坐位，頭前傾15~30重量自5Kg開始，日增lKg，最大可達(dá)15Kg15~20分鐘/次，1次/日，2~3周一療程主要用于神經(jīng)根型，椎動(dòng)脈型和交感型頸型及脊髓型頸椎病患者則不宜采用,2．推拿療法疏通筋絡(luò)，緩解肌緊張和肌痙攣改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，松解粘連整復(fù)滑膜嵌頓和小關(guān)節(jié)脫位,3．物理治療(1)直流電藥物離子導(dǎo)人法(2)電興奮法(3)調(diào)制中頻電療法(4)超短波電療法(5)紅外線療法(6)超聲波療法(7)磁療法,4．運(yùn)動(dòng)療法減小不良體位對(duì)頸椎的影響，預(yù)防疼痛發(fā)生鍛煉頸肩背部肌肉，增加頸部肌肌力及彈性防止肌萎縮，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，增加活動(dòng)度預(yù)防或延緩頸椎關(guān)節(jié)囊攣縮、頸椎僵硬促進(jìn)頸肩背部血液循環(huán)及代謝物吸收神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型及脊髓型頸椎病避免誘發(fā)癥狀的動(dòng)作(側(cè)頸、轉(zhuǎn)頭、頸后伸),,,,,5．頸肩痛的藥物治療(1)非類固酵抗炎藥吲哚美辛(消炎痛)，25mg，3次/日雙氯芬酸(雙氯滅痛)，25mg，3次/日布洛芬，0.2g，3次/日芬必得(布洛芬緩釋膠囊)，0.3g，2次/日(2)肌松劑(非麻醉用藥)氯唑沙宗，0.2~0.4g，3次/日(3)維生素類維生素Bl，l0mg，3次/日維生素B12，250ug，im，1次/日(4)中成藥根痛平?jīng)_劑、頸復(fù)康沖劑、天麻杜仲膠囊追風(fēng)透骨丸、風(fēng)濕骨痛膠囊,6．頸肩痛的封閉治療(1)肩胛內(nèi)上角封閉肩胛骨內(nèi)上角進(jìn)針(2)肩腫骨脊注緣封閉肩胛骨脊脊柱緣痛點(diǎn)進(jìn)針(3)頸椎椎旁肌封閉頸椎椎旁肌痛點(diǎn)進(jìn)針?biāo)幬铮呵部s松0.5ml、0.5％利多卡因5~10ml2~3次一療程,7．心理療法①認(rèn)真傾聽患者的主訴，了解患者的有關(guān)情況明確診斷，讓患者了解所患疾病的主要特點(diǎn)②制訂治療方案，讓患者了解治療措施的重要性和必要性取得較好療效是患者緩解心理壓力的保證③建立良好隨訪制度，使療效更加鞏固和持久,8．手術(shù)療法非手術(shù)治療無效或常復(fù)發(fā)者應(yīng)行手術(shù)治療脊髓型頸椎病宜早行手術(shù)治療手術(shù)目的：一為減壓，二為穩(wěn)定,二、腰腿痛的臨床康復(fù)(一)功能評(píng)定1．脊柱功能評(píng)定(1)腰椎活動(dòng)屈40伸30左右側(cè)屈各30左右側(cè)旋各30(2)肌力測(cè)定腰痛患者常伴有腰肌、髂肌、下肢肌力減弱(3)腰椎生理曲度的檢查腰椎生理彎曲減小或后凸畸形，前凸增加，側(cè)彎(4)脊柱穩(wěn)定性評(píng)定2．日常生活活動(dòng)能力和工作能力的評(píng)定,(二)腰痛的康復(fù)治療1．常規(guī)治療(臨床治療原則)2．臥床休息可減輕脊柱應(yīng)力負(fù)載，促進(jìn)軟組織恢復(fù)緩解肌肉痙攣及受壓迫神經(jīng)根水腫臥床休息超過1~2天，可給病人帶來不良影響隨著休息時(shí)間延長(zhǎng)，不良影響愈嚴(yán)重,3．運(yùn)動(dòng)療法腰椎特點(diǎn)：①承受負(fù)荷最大②骶骨及骨盆相對(duì)固定，腰椎所受應(yīng)力最集中③腰椎小關(guān)節(jié)與矢狀面呈45角這一結(jié)構(gòu)使腰椎既具有較大的活動(dòng)度又具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性,,,(1)伸展訓(xùn)練減小腰椎間盤后纖維環(huán)及神經(jīng)根的張力改變椎間盤內(nèi)的壓力增強(qiáng)伸展肌力、耐力和柔韌性改善腰椎后凸及骨盆后傾通過伸展訓(xùn)練可減輕腰病癥狀腰椎管狹窄癥、重度腰椎滑脫癥或腰椎間盤游離應(yīng)慎用此訓(xùn)練,1)俯臥法：,2)仰臥法：①五點(diǎn)支撐法②四點(diǎn)支撐法,,,(2)屈曲訓(xùn)練降低椎間關(guān)節(jié)壓力，加強(qiáng)腹肌及屈髖肌肌力減輕椎間盤后壓力，擴(kuò)大椎間孔，伸展腰伸肌腰椎間盤突出癥直腿抬高試驗(yàn)陽性患者應(yīng)慎用,4．骨盆牽引(1)骨盆牽引的作用①限制腰椎的活動(dòng)緩解神經(jīng)根、肌肉筋膜、韌帶軟組織水腫②減輕椎后關(guān)節(jié)壓力，使半脫位小關(guān)節(jié)復(fù)位減輕關(guān)節(jié)突對(duì)神經(jīng)根的刺激③減輕椎間盤內(nèi)壓力緩解膨出或突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫④擴(kuò)大椎間孔及神經(jīng)根管入口，減輕神經(jīng)根壓迫,(2)牽引方法①持續(xù)骨盆牽引：每側(cè)牽引重量10~15kg行反向牽引，2周為一療程②間斷骨盆牽引：自動(dòng)牽引床進(jìn)行，體重的60％逐漸增至100％30分鐘/次，l~2次/日，2周一療程(3)牽引注意事項(xiàng)①癥狀、體征加重，應(yīng)減輕牽引重量或停止②孕婦、嚴(yán)重高血壓、心臟病患者禁用,5．封閉治療(1)幾種常用封閉點(diǎn)的封閉1)棘突間封閉：棘突間直接進(jìn)針或從棘突旁斜行進(jìn)針至棘突間2)棘突旁封閉：3)髂后上棘封閉：4)骶棘肌止點(diǎn)外側(cè)緣封閉：5)骶髂關(guān)節(jié)封閉：,注射藥物配方：①地塞米松10mg11％普魯卡因5m1維生素B120.25mg加生理鹽水稀釋至15ml②醋酸強(qiáng)的松50mg0.5％普魯卡因40~60ml③1％利多卡因15~20m1醋酸去炎舒松A混懸液10~15m1維生素B120.1mg,(2)封閉療法的注意事項(xiàng)①仔細(xì)尋找疼痛點(diǎn)，否則療效不佳或無效②預(yù)防過敏反應(yīng)③嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生④皮膚破潰、感染處禁止封閉治療⑤伴有結(jié)核、肝腎功能不良、身體虛弱者禁用⑥糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等患者不用激素,6、推拿療法鎮(zhèn)靜、止痛、消腫、消炎、解痙、散淤功能孕婦、腰椎結(jié)核、腫瘤禁用手法治療7、物理治療物理治療可改善局部血液循環(huán)及組織代謝促進(jìn)損傷組織的修復(fù)消炎、消腫、解痙、止痛,