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. 重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)急腹癥。當(dāng)合并有休克或臟器功能障礙，伴壞死、膿腫或假性囊腫，稱重癥胰腺炎。 SAP 是特殊類型的 AP， 是一種病情兇險(xiǎn)， 并發(fā)癥多， 病死率高的急腹癥， 多數(shù)患者死于疾病早期 。 近 10 年來(lái)， 隨著對(duì) SAP 的外科治療， 該疾病治愈率有所提高， 但死亡率仍高達(dá) 17% 左右， 是一種危及人類生命的嚴(yán)重疾病 。 誘發(fā) SAP 的主要原因 是膽管疾病， 在西方因酗酒引起的 SAP 更為常見(jiàn)。 病因： 急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因?yàn)槟懯Y，其次為大量暴飲暴食，引起十二指腸乳頭水腫與Oddi括約肌痙攣。還有腹部手術(shù)或外傷、胰管梗阻、十二指腸乳頭周圍病變、嚴(yán)重感染、藥物及高脂血癥。 1膽源性疾病 膽源性疾病是引起我國(guó) SAP 的主要病因之一 。 因此， 在臨床治療過(guò)程中 ， 對(duì)膽管微小結(jié)石的重視程度逐年攀升 。 膽管微結(jié)石是沉淀于膽汁內(nèi)的細(xì)小結(jié)石， 直徑 ＜ 2 mm， 在臨床檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)， 其組成成分有膽固醇結(jié)晶， 若延緩治療可造成嚴(yán)重的后果 。 大量臨床資料顯示特發(fā)性 AP 是由膽管微結(jié)石引起的， 甚至有報(bào)道 SAP 原因占特發(fā)性 AP 的 80%左右。 有研究顯示， 選取 1 000 例膽管微結(jié)石患者進(jìn)行各方面檢查， 其中 80% 以上患者出現(xiàn)不同程度的胰腺病變， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P ＜ 0． 05 ) ［9］ 。 由此可見(jiàn)， 膽管微結(jié)石是引起 SAP 的主要發(fā)病原因之一 。 2 飲酒過(guò)度 在西方國(guó)家飲酒過(guò)度是導(dǎo)致 SAP 的主要原因 。 然而隨著我國(guó)人民生活質(zhì)量的不斷提高，很多人出現(xiàn)暴飲暴食等不正常的飲食習(xí)慣， 國(guó)民飲酒量不斷提高， 導(dǎo)致飲酒過(guò)度也成為我國(guó) SAP 的主要發(fā)病原因 。 大量臨床資料顯示， SAP 的高發(fā)人群為青壯 年男性， 這些患者均有大量飲酒過(guò)往史， 通常每日飲酒量超過(guò) 100 g， 持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá) 5 年， 在日積月累的飲酒過(guò)度情況下， 患者出現(xiàn)酒精性 AP， 胰液對(duì)胰腺進(jìn)行消化， 導(dǎo)致胰腺內(nèi)組織細(xì)胞壞死， 病情持續(xù)發(fā)展成為SAP， 甚至危及患者生命［10］ 。 有研究顯示， 對(duì) SAP 患者進(jìn)一步研究， 其中有飲酒過(guò)度史的患者明顯多于健康生活習(xí)慣的患者 。 3 供血不足 胰腺組織缺血性損傷出現(xiàn)的供血不足是 SAP 的常見(jiàn)病因之一 。 有研究顯示， 在大鼠實(shí)驗(yàn)中 ， 大鼠胰腺組織缺血 、 再灌注損傷， 出現(xiàn)體外循環(huán) 、 出血性休克和胰腺移植不成功的案例， 大鼠的特點(diǎn)是多形核白細(xì)胞數(shù)量增加， 微循環(huán)灌注在低細(xì)胞酸中毒， 細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂， 并且繼續(xù)發(fā)展為胰腺組織損傷［11］ 。 在臨床上診斷較困難， 容易 耽擱病情， 導(dǎo)致病情惡化， 甚至危及患者生命 。 有報(bào)道顯示， 選取 3 例 AP 伴有房顫的患者作為研究對(duì)象， 這 3 例患者均出現(xiàn)了脾梗阻 、短暫性腦缺血 、 腸系膜動(dòng)脈栓的癥狀， 其中 2 例患者出現(xiàn) SAP， 由此可見(jiàn)， 組織缺血損傷導(dǎo)致的供血不足也是導(dǎo)致 SAP 的主要原因 。 4 代謝異常 高脂血癥及血黏度增加導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙， 胰腺組織缺血 、 缺氧 。 一些學(xué)者認(rèn)為， 代謝性疾病是 SAP 的重要病因 。 引起 SAP 的根本機(jī)制是沉積在胰管內(nèi)的胰腺管阻塞或胰蛋白酶原的活化 。 在臨床 SAP 診斷中 ， 對(duì)入院的 SAP 患者進(jìn)行常規(guī)血鈣檢查， SAP 患者血鈣下降， 應(yīng)用血鈣檢查也是評(píng)估治療效果的主要方法 。 臨床資料顯示， SAP 患者起初出現(xiàn)代謝異 常， 主 要 為 血 清 鈣 水 平 異 常， 而 逐 漸 發(fā) 展為 SAP 。 5 Oddi 括約肌功能障礙 膽管和胰管開口以及周圍的膽管和胰管括約肌， 除了促進(jìn)膽管和胰腺管的有效收縮和舒張， 還可促進(jìn)膽汁的分泌和消化吸收 。 當(dāng)括約肌功能障礙， 阻止膽汁和胰液引流， 導(dǎo)致 SAP 。 有學(xué)者經(jīng)過(guò) 4 年的研究顯示， 以括約肌壓力 ＞ 40 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì) SAP 患者行 Oddi 括約肌切開后， 患者胰腺炎復(fù)發(fā)率明顯降低， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 由此可見(jiàn)， Oddi 括約肌功能障礙是導(dǎo)致 SAP 的發(fā)病原因之 一， 采取相應(yīng)的措施后， SAP 的復(fù)發(fā)率得到有效控制，有效緩解患者痛苦， 對(duì)增強(qiáng)治療效果具有重要價(jià)值 。 6 不良用藥 長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)表明 ， 有很多藥物可以導(dǎo)致 SAP 。 對(duì)胰腺組織進(jìn)行注射人體必須金屬元素鋅后， 鋅水平明顯增高， 胰液分泌增加， 胰液消化胰腺組織， 導(dǎo)致 AP， 逐漸惡化形成 SAP 。 臨床資料顯示， 人們對(duì)藥物代謝學(xué)了解不充分， 藥物服用不合理， 導(dǎo)致SAP 逐年升高。 對(duì)于重金屬鎘 、 銅和汞中毒患者，采用硫蛋白結(jié)合鋅可有效降低重金屬毒性， 但是過(guò)量服用也會(huì)誘發(fā) SAP 。 7 手術(shù)創(chuàng)傷 臨床中多次發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷引起的SAP， 例如膽管微結(jié)石患者， 在體外碎石和射頻治療后， 由于手術(shù)失誤而造成的創(chuàng)傷， 腎及周圍組織損傷發(fā)生 SAP 。 對(duì)于胰腺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)， 進(jìn)行射頻治療后也有部分患者發(fā)生 SAP 。 由此可見(jiàn)， 導(dǎo)致 SAP 的一個(gè)主要病因是手術(shù)創(chuàng)傷 。 8 胰腺腫瘤 若胰腺發(fā)生惡性或良性腫瘤后， 腫瘤壓迫胰腺 、 胰總管， 膽總管堵塞， 造成機(jī)體器官缺血 、 缺氧， 出現(xiàn)炎癥水腫， 早期表現(xiàn)為 AP， 隨著病程逐漸發(fā)展而成為 SAP 。 出現(xiàn)胰腺良性腫瘤的患者， 不及時(shí)切除腫瘤最終多以 SAP 入院采取相應(yīng)治療 。 對(duì)于胰腺惡性腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者， 多出現(xiàn)膽總管轉(zhuǎn)移， 進(jìn)而出現(xiàn) SAP 。 發(fā)病機(jī)制： SAP 的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的、 多因素參與的病理生理過(guò)程， 這些因素相互作用 、 相互影響， 至今尚未完全闡明。 眾多學(xué)說(shuō)中，“胰酶自身消化學(xué)說(shuō)”是 AP 最基本的發(fā)病 機(jī)制，“ 炎性因子學(xué)說(shuō)”也被廣泛接受。 近年來(lái)“ 氧化應(yīng)激”、“腸道細(xì)菌易位”、“胰腺腺泡內(nèi)鈣超載”等學(xué)說(shuō)也受到 了重視。 胰酶自身消化 各種致病因素引發(fā)急性胰腺炎共同的發(fā)病過(guò)程為胰腺各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌諸多消化酶，但在生理狀態(tài)時(shí)胰腺受機(jī)體多種防御機(jī)制的保護(hù)而避免消化。在各種病因使防御機(jī)制破壞后，胰腺消化酶被提前激活，使胰腺分泌過(guò)度旺盛、胰腺排泄障礙、胰腺血液循環(huán)紊亂與生理性胰腺蛋白酶酶抑制物減少，發(fā)生胰腺自身消化的病變過(guò)程。產(chǎn)生自身消化作用的主要是磷脂酶A、彈力蛋白酶、激肽酶等。與 SAP 發(fā)生有關(guān)的炎性因子除了白細(xì)胞介素 、 腫瘤壞死因子 α， 還有血小板活化因子和核因子 NF-κB等， 它們之間相互關(guān)聯(lián)， 相互影響， 在基因水平上對(duì)NF-κB 的表達(dá)進(jìn)行調(diào)控， 通過(guò)抑制 NF-κB 可在整體水平上減少促炎性細(xì)胞因子的表達(dá) 細(xì)胞因子 早在20世紀(jì)90年代初就已發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞因子在急性胰腺炎導(dǎo)致的全身炎癥中起重要作用。病損的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，激活了巨噬細(xì)胞而釋放出炎癥介質(zhì)，造成免疫功能紊亂，T淋巴細(xì)胞活性下降，補(bǔ)體系統(tǒng)激活，促進(jìn)細(xì)胞因子釋放。這些炎性細(xì)胞因子互相關(guān)聯(lián)和累積作用，可導(dǎo)致血管滲漏、低血容量、多系統(tǒng)器官衰竭等危象的發(fā)生。因此檢測(cè)血液中細(xì)胞因子的濃度，有助于判斷胰腺病變的嚴(yán)重程度、病情的發(fā)展和預(yù)后等。 近年來(lái)人們還注意到白細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物，如白細(xì)胞、彈性蛋白酶等酶類物質(zhì)和氮氧化合物等在加重胰腺的炎癥中可能起一定作用，可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)還注意到微循環(huán)障礙可能是引起胰腺壞死的重要因素。 氧化應(yīng)激反應(yīng) 透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素具有抗氧化作用 。 在治療 SAP 的大鼠實(shí)驗(yàn)中 ， 對(duì)大鼠進(jìn)行抗氧化應(yīng)激反應(yīng)后， 大鼠 SAP 病情得到顯著控制 。 內(nèi)源性抗氧化劑如谷胱甘肽 、 過(guò)氧化氫酶的可恢復(fù)性， 超氧化物歧化酶活性， 可有效控制胰腺細(xì)胞的氧化過(guò)程， 降低胰腺細(xì)胞水解 、 消化率， 對(duì)于控制病情發(fā)展具有重要作用 。通過(guò)近幾年的研究顯示， 氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行性加重了 SAP 的進(jìn)展 。 由此可見(jiàn)， 通過(guò)抑制 SAP 患者體 內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)， 對(duì)于延緩病情， 促進(jìn)患者恢復(fù)健康具有積極作用 。 腸道細(xì)菌異位 腸道致病菌導(dǎo)致的胰腺組織感染是 SAP 死亡的主要原因之一 。 臨床資料證明 ， 誘導(dǎo)SAP 腸道細(xì)菌移位， 導(dǎo)致胰腺感染或膿毒癥， SAP 患者應(yīng)用抗生素， 在降低 SAP 死亡率方面仍存在爭(zhēng)議［18］ 。連續(xù)局部動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈灌注給予抗生素， 有效緩解腸黏膜損傷 、 防止細(xì)菌移位， 可提高 SAP 患者生存率 。 SAP 患者進(jìn)行腸道菌群測(cè)試， 腸道細(xì)菌水平出現(xiàn)紊亂， 導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化 。 由此可見(jiàn)， 異位的腸道細(xì) 菌是 SAP 的重要發(fā)病機(jī)制之一 。 一氧化氮(NO) 的作用 大量 NO 在血液內(nèi)淤積造成機(jī)體損傷， NO 作為 SAP 發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議 。有研究顯示 NO 除了與腎 、 肺等器官損傷有關(guān)， 對(duì)胰腺組織也存在一定傷害 。 在治療大鼠 SAP 實(shí)驗(yàn)中 ， 大鼠血清淀粉酶和脂肪酶含量明顯降低， 大鼠 SAP 癥狀明顯緩解。 胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡 胰腺炎發(fā)生機(jī)制與胰腺腺泡凋亡有直接聯(lián)系， 腺泡細(xì)胞明顯損傷后， 病情進(jìn)一步發(fā)展 。 胰腺腺泡細(xì)胞是 SAP 損傷反應(yīng)的重要因素，對(duì)大量 SAP 患者資料進(jìn)行探討后發(fā)現(xiàn)， 胰腺腺泡細(xì)胞凋亡患者與預(yù)防 SAP 有潛在的聯(lián)系［20］ 。 在大鼠 實(shí)驗(yàn)中顯示， 誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡， 實(shí)驗(yàn)大鼠 SAP 的發(fā)生率顯著降低 。 目前對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡機(jī)制了解有限， 尚未明確， 還有待于進(jìn)一步深入研究 。 病理： 重癥胰腺炎壞死程度可分為三期： 第一期：表現(xiàn)為散在性的組織出血壞死； 第二期：表現(xiàn)為出血壞死區(qū)擴(kuò)大融合，胰腺腫大，但病變范圍局限，胰腺包膜基本完整； 第三期：表現(xiàn)為胰腺包膜破壞，整個(gè)胰腺均有出血壞死，并可累及周圍組織。 根據(jù)壞死的部位和大小可分為周圍型、中央型、散在型及彌漫性等五種類型。 病變部位可僅局限于胰頭部或體尾部，也可發(fā)展至整個(gè)胰腺。一般認(rèn)為病理變化與致病因素有關(guān)，膽源性胰腺炎可能屬于輕度水腫或出血壞死型，酗酒者常屬于出血壞死型，而外傷性或手術(shù)所致的重癥胰腺炎其病理變化長(zhǎng)較嚴(yán)重而廣泛。 臨床表現(xiàn) （一） 腹部體征 1． 腹痛 是重癥胰腺炎的主要表現(xiàn)之一，但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無(wú)腹痛或僅有輕微腹痛，很容易漏診。 2． 惡心嘔吐及腹脹 起病即有惡心嘔吐，多同時(shí)伴有明顯腹脹或麻痹性腸梗阻，甚至出現(xiàn)腹腔間室綜合征。 3． 皮膚表現(xiàn) 臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑稱為Grey-Turner征，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。 （二） 全身表現(xiàn) 1. 黃疸 如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來(lái)解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。 2. 休克 重癥急性胰腺炎常有不同程度的低血壓或休克，休克即可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。 3. 高熱 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或真菌感染。 （三） 并發(fā)癥 1. 急性呼吸衰竭 重癥急性胰腺炎的早期可能有呼吸加快，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時(shí)，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。 2. 急性腎衰竭 低血容量、休克、高凝狀態(tài)、腹腔間隙綜合征等，導(dǎo)致病人少尿、無(wú)尿。急性腎衰竭也可能是由于急性腎小管壞死所致。 3. 消化道出血 重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃粘膜病變或胃粘膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。 4. 腹水 合并腹水幾乎全為重癥胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。 5. 凝血功能異常 重癥胰腺炎病人的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。 6. 胰腺腦病 重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰腺腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、瞻望、意識(shí)障礙、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等，甚至昏迷。 診斷及鑒別診斷 （一） 病史和臨床表現(xiàn) 重癥急性胰腺炎的診斷需詢問(wèn)病史，明確病因，臨床表現(xiàn)及體格檢查可幫助診斷。 （二） 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血常規(guī)檢查 多有白細(xì)胞及粒細(xì)胞核左移；由于大量滲出可有血液濃縮，血細(xì)胞比容可高達(dá)50%。 2. 淀粉酶 一般急性胰腺炎病人的血尿淀粉酶均升高，血淀粉酶大于500U/L即可確診本病，病情嚴(yán)重程度與血清淀粉酶升高不呈正相關(guān)。一般起病后2小時(shí)血清淀粉酶開始上升，24小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù)4-5天。若在升高的基礎(chǔ)上又突然明顯降低，提示預(yù)后不良。尿淀粉酶24小時(shí)后開始升高，其下降速度緩慢，可持續(xù)1-2周。 3. 血鈣降低 血鈣降低發(fā)生在第2-3天后，與脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣皂形成有關(guān)。大多數(shù)病人可出現(xiàn)血鈣水平明顯降低。 4. 血糖升高 血糖一般呈輕度升高，與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；后期則為胰島細(xì)胞破壞，胰島素不足所致。 5. 動(dòng)脈血?dú)夥治? 都沒(méi)血?dú)夥治鍪侵匕Y急性胰腺炎治療過(guò)程中非常重要的指標(biāo)，需作動(dòng)態(tài)觀察。 （三） 影像學(xué)檢查 1. 腹部X平片 如有十二指腸或小腸階段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥胰腺炎有關(guān)。 2. B超 B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強(qiáng)、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)。 3. CT CT檢查是診斷重癥胰腺炎的重要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)70%——80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥胰腺炎可見(jiàn)腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。 （四） 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 1.Ranson評(píng)分系統(tǒng) Ranson評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計(jì)指標(biāo)的里程碑，該系統(tǒng)包括入院時(shí)的5相臨床指標(biāo)（年齡>55歲；WBC>1610/l;血糖>11.1mmol/l;LDL>350U/L）和48小時(shí)德的6項(xiàng)指標(biāo)（HCT減少10%以上；BUN增加1.79mmol/l；Pa<60mmHg;BE>4mmol/l;血鈣<2mmol/l;估計(jì)體液潴留>6L）.各項(xiàng)1分，合計(jì)11分，評(píng)分在3分以上即為重鎮(zhèn)胰腺炎，評(píng)分在5分以上預(yù)后較差，6分以上病死率為100%。 2.APACHEII評(píng)分系統(tǒng) 急性重癥胰腺炎的評(píng)分在8分或8分以上。 3.CT分級(jí)法（CTSI） CTSI>4分為重癥。 （五）病程分期 全程大體分為三期，但不是所有病人都有三期病程。 1.急性反應(yīng)期 發(fā)病至2周左右，常可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。 2．全身感染期 發(fā)病2周至2個(gè)月左右，以全身營(yíng)養(yǎng)不良、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。 3. 殘余感染期 病程2——3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為以全身全身營(yíng)養(yǎng)不良，感染存在于后腹膜或腹腔內(nèi)。 （六）鑒別診斷 1.膽囊炎和膽石癥 反復(fù)發(fā)作右肩部放射，伴有有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疸，血、尿淀粉酶多正常。 2.消化性潰瘍發(fā)生急性穿孔 多有慢性潰瘍病史，突然出現(xiàn)的全腹痛，呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，X線檢查可見(jiàn)膈下存在游離氣體，血、尿淀粉酶值正?；蛏?，腹腔穿刺的抽出液偶可見(jiàn)有食物殘?jiān)? 3．腸系膜血栓栓塞 腹痛多位于中腹部，腹脹明顯，有時(shí)伴有休克，常有風(fēng)濕性心臟病史。 5.其他 急性腎絞痛多為陣發(fā)性交痛，向會(huì)陰部放射，合并血尿、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；心肌梗死多為冠心病史，胸前壓迫感和胸悶，心電圖常有各種心肌梗死表現(xiàn)；膽道蛔蟲癥多見(jiàn)于兒童及青壯年，血、尿淀粉酶正常。 治療 重癥胰腺炎的診治工作應(yīng)盡可能在ICU中進(jìn)行，并采取積極有效的措施阻止病情的進(jìn)一步惡化，盡力挽救病人的生命。 內(nèi)科治療 解除致病因子 主要包括解除膽道梗阻、 降低血脂和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等措施。 解除病因或誘發(fā)因素?zé)o疑有助于緩解病情， 如膽源性胰腺炎通過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 或手術(shù)引流膽道、取出膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石； 酒精性胰腺炎需要糾正飲酒所致代謝紊亂， 如高血糖和高滲透壓； 高血脂性急性胰腺炎需要糾正高血脂、 限用脂肪乳劑、 停用可能造成脂肪代謝紊亂的藥物； 高血鈣急性胰腺炎需要查明高血鈣原因， 采取相應(yīng)的降鈣治療； 外傷性急性胰腺炎的防治需要明確傷情、力求以簡(jiǎn)單的方法處理胰腺損傷［5］。 維持液體平衡液體治療 包括早期液體復(fù)蘇及隨后的體液平衡調(diào)節(jié)。 根據(jù)病情需要， 調(diào)節(jié)液體靜脈輸注的速度、 量、 張力、晶膠比， 必要時(shí)應(yīng)用調(diào)節(jié)血管張力的藥物、 改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)的藥物。 液體治療開始時(shí)， 可以按照先鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行， 但是更細(xì)致需要根據(jù)出入平衡及生化指標(biāo)加以調(diào)節(jié)。ICU 治療的目標(biāo)是在最低的干預(yù)下使內(nèi)環(huán)境達(dá)到穩(wěn)定。 在內(nèi)環(huán)境尚未穩(wěn)定、 可能存在高血脂或存在脂代謝異常者， 不宜應(yīng)用脂肪乳。 葡萄糖與胰島素配合應(yīng)用， 能補(bǔ)充能量、 緩解應(yīng)激時(shí)胰島素抵抗及胰腺功能障礙所致胰島素濃度不足， 有利于血糖穩(wěn)定及血脂下降。 疏通胃腸道功能 胰腺休息療法， 實(shí)際上是通過(guò)禁食、 上消化道減壓引流、通便、灌腸等措施達(dá)到全消化道減負(fù)荷， 從而達(dá)到胰腺休息的效果。 通過(guò)胃腸減壓排空上消化道， 并觀察每日胃 腸減壓的液體量； 應(yīng)用生大黃胃管注入或保留灌腸， 疏通腸道功能、 保護(hù)腸黏膜屏障。 這些措施能減輕胃腸道功能負(fù)荷、 腸菌易位和內(nèi)毒素易位。 消化液的額外丟失需要分 類記錄， 能從中反映胃腸道功能狀態(tài)。 觀察病人胃腸減壓引出液的量與性狀及排氣、 排便情況， 腸鳴音聽(tīng)診作為最簡(jiǎn)便、 有效的無(wú)創(chuàng)臨床監(jiān)測(cè)方法， 有助于了解胃腸道功能 狀態(tài)。胃腸道的功能需要從多方面加以觀察。 病人對(duì)胃腸道刺激的感覺(jué)和感受， 雖然通常是模糊、 彌散而不易精確定位的， 但確能反映人體的機(jī)能狀態(tài)。 胃腸道組織結(jié)構(gòu)完備是營(yíng)養(yǎng)吸收的前提， 黏膜的上皮、 緊密連接、 基膜的完好，腸道皺襞、 絨毛、 微絨毛、 細(xì)胞膜上的糖蛋白寡糖鏈， 為吸收功能提供了巨大的吸收面積。 這些結(jié)構(gòu)是易損傷的， 需 要注意保護(hù)。因腸系膜受胰性壞死的侵蝕， 可能出現(xiàn)腸道血運(yùn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙， 部分病人出現(xiàn)急性結(jié)腸擴(kuò)張、 結(jié)腸瘺。 為保護(hù)腸道的功能與活力、控制感染， 有時(shí)需要進(jìn)行腸造口 ， 幫助病人度過(guò)難關(guān)。 對(duì)于曠置的結(jié)腸， 可通過(guò)間斷以生理鹽水清潔灌腸， 繼而間斷以熱淀粉糊保留灌腸， 促進(jìn)曠置腸管功能的恢復(fù)與修復(fù)， 減輕炎性反應(yīng)及廢用性萎縮。 控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥 經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者多年的探索， 重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療觀點(diǎn)已經(jīng)基本達(dá)成共識(shí)。 胰腺壞死、 胰周液體積聚及其相關(guān)并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎的基本表現(xiàn)， 應(yīng)用芒硝腹 部外敷， 觀察其演變趨勢(shì)， 如病情緩解， 且未出現(xiàn)感染， 胰腺壞死以纖維素增生的形式達(dá)到逐漸修復(fù)， 液體積聚自行吸收， 或形成胰腺假性囊腫待后期作內(nèi)引流。在急性反應(yīng)期， 如果發(fā)生早期器官功能障礙及腹內(nèi)高壓， 表現(xiàn)為暴發(fā)性急性胰腺炎（FAP） ［6-7］、 腹腔間隔室綜合征（ACS） 需要早期引流［8-9］。 由于腹內(nèi)高壓（IAH） 直接影響腸道及腹腔內(nèi)臟的血液灌注， 進(jìn)而加重腹腔臟器的水腫，進(jìn)一步造成腹腔內(nèi)壓的升高， 當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高超出腹壁的彈性伸展范圍， 將造成腹腔內(nèi)壓的急驟升高。 腹內(nèi)高壓導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓下降、 呼吸潮氣量下降、 胃腸道灌注壓下降， 加重代謝性酸中毒， 直接威脅腎功能等導(dǎo)致多器官功能障礙。 腹內(nèi)高壓還能導(dǎo)致回心血量下降和心輸出量下降。 當(dāng)通過(guò)非手術(shù)治療， 腹腔內(nèi)壓沒(méi)有緩解甚至反而進(jìn)行性升高時(shí)， 則應(yīng)引起警惕。 臨床上， 通常以 IAP >2.45 kPa（25 cmH 2O） 作為警戒線。 如 IAP >2.45 kPa時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)，手術(shù)目的是通過(guò)小網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙減壓、 灌洗引流，緩解局部和全身的改變， 幫助病人度過(guò)難關(guān)。 在病人度過(guò)急性反應(yīng)期后， 如果出現(xiàn)感染征象或者出現(xiàn)胃腸功能障礙， 要考慮到胰腺壞死感染或胰腺膿腫的可能， 需要通過(guò)增強(qiáng) CT 掃描幫助確立診斷。 胰腺壞死感染及胰周膿腫， 應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。 包裹局限的感染病灶容易通過(guò)一次引流手術(shù)奏效。 引流手術(shù)的徑路， 需要根據(jù)病灶的部位和范圍加以選用， 在雙肋緣下 3 cm 行弧形切口 ， 經(jīng)小網(wǎng)膜囊徑路， 便于清創(chuàng)、引流胰腺及其周圍的病灶； 經(jīng)髂前上棘內(nèi)上 3 cm 做髂腰部斜行切口止于腋后線的前方， 經(jīng)腹膜外徑路， 適用于結(jié)腸后、 髂窩及腎旁間隙的清創(chuàng)引流。利用經(jīng)切口放置的 Chaffin 三腔引流管， 術(shù)后做持續(xù)灌洗促進(jìn)痊愈。 簡(jiǎn)而言之， 手術(shù)與引流的徑路宜選擇在內(nèi)臟間隙 基礎(chǔ)治療 SAP 早期主要表現(xiàn)為胰腺組織水腫壞死，但異常激活的酶及血管活性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán) ，使全身應(yīng)激和炎性反應(yīng)劇烈，從而導(dǎo)致循環(huán)紊亂 、 休克 、 腎衰竭 、 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 、 胰性腦病等并發(fā)癥 ，早期主要死亡原因是并發(fā)多器官功能衰竭[5]． 因此早期抗休克及液體療法，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持呼吸，改善微循環(huán)至關(guān)重要 抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑 禁食 、 胃腸減壓可防止嘔吐，減輕腹脹，增加回心血量，減少促胰酶素 、 促胰液的分泌，讓胰腺得以 “休息 ” [6]． 用于抑制胰液分泌的藥物如 H2受體拮抗劑 、 制酸劑及生長(zhǎng)抑素等． 生長(zhǎng)抑素抑制胰腺 、 膽囊及小腸分泌和溶酶體的釋放 、 松弛Oddi 括約肌 ，使胰腺引流通暢 ，并通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)而減輕 SAP 的內(nèi)毒素血癥等多種正效應(yīng) ，還有抑制血小板活化因子的釋放以及對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用． 還可誘導(dǎo)損傷的胰腺細(xì)胞凋亡以減輕炎癥反應(yīng)。加貝酯為目前臨床引用比較廣泛的一種人工合成胰酶抑制劑，對(duì)胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，還有松弛肝胰壺腹括約肌、增加肝血流量、降低肺動(dòng)脈壓的作用。 液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào) 發(fā)病早期，重癥胰腺炎病人常存在液體不足。在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓>65mmHg；尿量>0.5/(kg .H);中心靜脈血氧飽和度>0.70.若CVP達(dá)到8-12mmHg，ScvO2<0.70，輸注濃縮血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上。若仍然<0.70,則給予血管活性藥物以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。注意電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。 解痙鎮(zhèn)痛 重癥急性胰腺炎的腹痛可使胰腺分泌增加，引起或加重休克狀態(tài)。東莨菪堿能抑制胰腺分泌，解除肝胰壺腹括約肌及胰管痙攣，具有解痙、鎮(zhèn)痛、消除黏膜水腫和止痛作用。一般認(rèn)為嗎啡刺激Oddi括約肌收縮，為禁忌。 生長(zhǎng)抑素 能改善重癥急性胰腺炎的臨床癥狀，對(duì)胰漏和腸漏也有較好的療效。 防治感染 繼發(fā)感染是 SAP 主要死亡原因，研究發(fā) 現(xiàn) 胰 腺 或 胰 周 感 染 占 總 感 染 病 例 的 34.8%，常常同時(shí)伴有肺部 、 血液等胰外器官的感染，其病死率為 56.5%，明顯高于單純胰外器官感染患者的 27.9% ． 2005 年英國(guó)循證指南認(rèn)為，在胰腺壞死范圍 ＞30%是預(yù)防性使用抗生素的指征，但是最近有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均未能發(fā)現(xiàn) 預(yù)防性使用抗生素可降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn) ． 大多數(shù)學(xué)者支持感染原因是主要由于腸粘膜受損所導(dǎo)致的細(xì)菌移位，即腸源性 ． 近年來(lái)提出了抗生素 “降階梯 ” 治療策略 ． “降階梯” 即初始治療選用抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏 結(jié)果 ，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療 ． 目前認(rèn)為對(duì)于非膽源性輕型胰腺炎 （mild acute pancreatitis， MAP） 不推薦常規(guī)使用抗生素 ． 對(duì)于膽源性胰腺炎或 SAP 應(yīng)常規(guī)使用抗生素 ． 選用相應(yīng)的以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、 脂溶性高能 透過(guò)血胰屏障的廣譜抗生素 ． 盡量通過(guò)動(dòng)脈插管途徑給藥，提高胰腺藥物濃度，降低胰腺感染率發(fā)生，若有繼發(fā)感染，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或有真菌感染，可應(yīng)用抗 真菌藥物 ． 6.腹腔灌洗 腹腔灌洗屬于非手術(shù)療法，從20世紀(jì)60年代一直沿用至今，該治療措施通過(guò)稀釋和清除腹腔深液，確切的清除腹腔深液所含的大量酶性和炎性物質(zhì)，能有效減少炎性介質(zhì)吸收，從而減輕炎性反應(yīng)。不能改變胰腺炎的并發(fā)癥和死亡率。局部麻醉下右上腹及右下腹直視下分別置入 1根有側(cè)孔的引流管，置入深度右上達(dá)肝腎隱窩，右下達(dá)盆腔低位，首先充分引流出腹腔積液，再用溫平衡液行灌洗，可以將富含胰酶及多種有害物質(zhì)的腹腔滲出液引流出體外，減少局部及全身?yè)p害 ． 腹腔灌洗指征： （1） 腹腔積液多，腹脹明顯；（2） 腹膜刺激癥明顯； （3） 排除膽道梗阻需急診手術(shù)患者[13] 7.連續(xù)性血液凈化治療 當(dāng)患者出現(xiàn)SAP伴急性腎衰，或尿量<0.5ml（kg.h）,早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙、高熱（39度以上）伴行動(dòng)過(guò)速，經(jīng)一般處理效果不明顯者，伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、胰腺腦病者或毒性癥狀者，應(yīng)當(dāng)考慮使用血液凈化治療。持續(xù)血液凈化治療近年來(lái)已經(jīng)得到廣泛的運(yùn)用袁 持續(xù)血液凈化具有清除中小分子物質(zhì)堯穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[6-7]堯利于營(yíng)養(yǎng)支持及調(diào)節(jié)免疫紊亂現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)袁 能幫助患者清除體內(nèi)過(guò)度的炎癥介質(zhì)堯調(diào)節(jié)免疫紊亂現(xiàn)象堯改善機(jī)體循環(huán)能力堯糾正促炎及抗炎因子的失衡現(xiàn)象堯避免組織器官發(fā)生損傷[8]遙 其還能幫助患者緩解臨床癥狀袁 恢復(fù)腸胃功能袁 保護(hù)患者器官功能不受損害遙 該觀察得出袁實(shí)驗(yàn)組的臨床療效比對(duì)照組高出21.43%袁 這說(shuō)明了持續(xù)血液凈化治療重癥急性胰腺炎 的臨床療效比基礎(chǔ)治療更佳 機(jī)械通氣和氧療 所有病人入院后，均在血?dú)鈾z查后，進(jìn)行氧療。呼吸次數(shù)>35次/分。并且PO2<70mmHg或PaCO2>60mmHg可考慮機(jī)械通氣。 中藥治療 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎能明顯提高治愈率，減少并發(fā)癥和死亡率，效果優(yōu)于單純西醫(yī)療法[15]． 在個(gè)體化的綜合治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方清胰湯加減：銀花、 連翹、 黃連、 黃芩、 厚樸、 枳殼、 木香、 紅花、 生大黃 （后下） 以通里攻下、 清熱解 毒、 活血化瘀 ． 早期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 早期應(yīng)用硫酸鎂、 大承氣湯等 ，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng) ，降低腹內(nèi)壓，保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，促進(jìn)腹腔滲液吸收 ． 營(yíng)養(yǎng)支持 SAP 需營(yíng)養(yǎng)支持， TPN 能減少消化液分泌，對(duì)緩解病情有一定的益處，但長(zhǎng)期使用易引起腸粘膜萎縮，腸道通透性增加和菌群失調(diào)，而導(dǎo)致細(xì)菌和 內(nèi)毒素移位． 動(dòng)物和臨床初步研究亦表明，即使只是少量應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也能改善上述情況而減低胰腺炎繼發(fā)感染的危險(xiǎn)[7]． 目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，更趨向于 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （ early enteric nut rition， EEN） ，且認(rèn)為 EEN 是一個(gè)可以預(yù)防胰腺壞死的新途徑，因?yàn)樗黠@減少了并發(fā)癥發(fā)生率 、 器官功能衰竭發(fā) 生率及病死率 [8]． SAP 患者 EEN 時(shí)間選為發(fā)病后 4d 是安全的。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著降低感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并有減少器官功能哀竭的趨勢(shì)，但對(duì)病死率無(wú)明顯影響 ． 和 TPN 相比 EEN 更安全忌靜脈輸注脂肪乳劑，待病人胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、消失后即可進(jìn)行完全胃腸營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持途徑 (1)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)： 重癥急性胰腺炎患者在內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定、 胃腸功能恢復(fù)前開始腸外營(yíng)養(yǎng)， 腸外營(yíng)養(yǎng)液以全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的形式， 通過(guò)外周靜脈(PV)或中心靜脈(CV)持續(xù)勻速輸注。 (2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)： 一旦胃腸功能開始恢復(fù)，該及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善禁食和TPN時(shí)患者腸絨毛的變短和腸屏障完整性的破壞， 增加腸道SIgA的生成， 調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。 營(yíng)養(yǎng)配方 (1)全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)配方： 采用低熱量、高氮量的營(yíng)養(yǎng)配方， 熱量由葡萄糖和脂肪雙能源提供。 加入維他利匹特、 安達(dá)美等， 脂肪乳為10％～30％， 在24h內(nèi)均勻輸入， 適量 輸注血漿及人體白蛋白。 (2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)配方： 用能全素。 胰腺假性囊腫的處理 囊腫<6cm隨訪觀察；>6cm，可在B超、CT引導(dǎo)下穿刺引流，也可通過(guò)ERCP進(jìn)行檢查、治療，但此法有一定的難度和造成感染的風(fēng)險(xiǎn)，須慎用。 緩 解 腹 內(nèi) 壓 升 高 或 腹 腔 間 隔 室 綜 合 征（ abdominal compartment syndrome ，ACS） 腹腔內(nèi)壓如大于 15 mmHg ，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心肺腎等重要臟器功能 ． 腹腔內(nèi)壓如大于 30 mmHg ，且伴有呼吸功能障礙、 心輸出量減少、 進(jìn)行性少尿等癥狀 ，應(yīng)及時(shí)腹腔減壓 ． ACS 緩解早，病情恢復(fù)較快者預(yù)后好 ． 急性重癥胰腺炎患者應(yīng)用結(jié)腸鏡行腸道灌洗及減壓，效果確切、 操作安全，并能改善患者的感染中毒癥狀[14] 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療用于膽管緊急減壓、 引流和去除梗阻，能起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用 ． 內(nèi)鏡治療相對(duì)于外科手術(shù)，具有并發(fā)癥少、 病死率低、 可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn) ． 尤其適用于膽源性 SAP 或合并膽管炎、 膽總管擴(kuò)張或持續(xù)性膽管梗阻征象者，應(yīng)在腹痛發(fā)的 72 h 內(nèi)，最好在 24 h 內(nèi)進(jìn)行 ERCP檢查及內(nèi)鏡下 Oddis 括約肌切開取石術(shù)，放置鼻膽 ． 手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 20 世紀(jì) 70、 80 年代認(rèn)為 SAP 壞死必定感染，第 1B 期 楊保祥，等 ． 重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展 21需早期手術(shù)但死亡率在 30%以上 [16]，其原因： （1）早期病變組織與非病變組織尚難用肉眼區(qū)分清楚，早期手術(shù)不易將壞死組織徹底清除； （2） 不能阻止胰腺組織繼續(xù)壞死 ，也就不能阻止生物活性物質(zhì)進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)而繼發(fā)損害其他器官； （3） 手術(shù)也破壞血胰屏障，開放病灶，有可能使未感染的組織繼發(fā)細(xì)菌感染 ，造成嚴(yán)重的腹膜后感染 、敗血癥等，致使病情惡化 [17]． 80 年代后期至今 ，以個(gè)體化內(nèi)科治療方案和在此基礎(chǔ)上后期手術(shù)綜合治療體系 ，取得良好的臨床療效 ． 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)指征為： （1） 胰腺繼發(fā)感染者，包括胰腺壞死組織繼發(fā)感染胰腺膿腫 、 胰腺假性囊腫繼發(fā)感染 ． 通常壞死合并感染的時(shí)間是在 12～14 d 以后， 少數(shù)患者 12 d 以內(nèi)出現(xiàn)胰周壞死合并感染甚 至感染性休克，病情迅速惡化． 過(guò)分強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)，有可能延誤病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡； （2） 膽源性胰腺炎以膽道病變?yōu)橹骰虬橛心懙拦Ｗ瑁?同一般胰腺炎一樣，膽源性胰腺炎也應(yīng)遵循 “手術(shù)宜小不宜大，宜遲不宜早，早期能不手術(shù)盡可能不手術(shù) 手術(shù)方式的選擇 SAP 手術(shù)方式有很多種，其目的是清除胰腺及胰周圍壞死組織和感染病灶 ，引流出有害的胰酶液體． 應(yīng)選用盡可能簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，有胰外腹膜后間隙侵犯者，應(yīng)作腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流． 有膽道感染者，加作膽總管引流． 對(duì)膽源性重癥胰腺炎伴有膽道梗阻者，推薦急診 ERCP，行乳頭括約肌切開取石術(shù) （EST）及鼻膽管引流 ，解除梗阻因素 ，可緩解病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率． 腹腔鏡或纖維十二指腸鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，合理選擇病例可達(dá)到同開腹手術(shù)同等益處，且對(duì)機(jī)體影響小 、 創(chuàng)傷小手術(shù)后恢復(fù)快，可在胰周準(zhǔn)確放置引流，有利于手術(shù)后灌洗，對(duì)膽源性 SAP 是最佳處理方式之一[21]． 總之正確地把握 SAP。 周洪禮 .