分化型甲狀腺癌手術治療ppt課件
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分化型甲狀腺癌的手術治療,《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,1,解讀新指南 傳播新規(guī)范,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 中華醫(yī)學會普通外科學分會 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會 中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會,4 個學會,2,56 名專家,歷時 1 年,《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》,解讀新指南 傳播新規(guī)范,共同 編撰中國首部,3,指南推薦級別介紹,4,DTC手術治療推薦條款,5,主要內(nèi)容,6,主要內(nèi)容,7,美國1989-2013年每年新發(fā)病例數(shù),資料來源:A Cancer Journal for Clinicians,8,甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌,,2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告 甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位 2011年北京:甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2% 2010年上海:甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位,美國1989 年~2013年 甲狀腺癌發(fā)病率增長5.33倍 2013年占女性惡性腫瘤6%(截至2012年占5%),2012年韓國癌癥統(tǒng)計報告: 甲狀腺癌上升至女性癌癥首位, 占女性惡性腫瘤33.4%。,9,90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(DTC),5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167.,,分化不良癌,3% (髓樣癌和未分化癌),10,手術是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié),6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et al.Cancer,1998,82:375-88. 7. Bilimoria KY,Bentrem DJ,Ko CY,et al .Ann Surg,2007,246:375-381.,影響DTC預后,影響DTC治療,11,手術方式影響DTC局部復發(fā)率,6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et al.Cancer,1998,82:375-88.,隨訪年數(shù),無局部復發(fā)率(%),回顧性研究,納入1958年至1985年間382名DTC患者,中位隨訪時間10.8年。 全甲狀腺切除組(n=112)、次全甲狀腺切除組(n=102)和腺葉切除組(n=141),P=0.02,12,手術方式影響DTC總體復發(fā)率,7. Bilimoria KY,et al .Ann Surg,2007,246:375-381.,術后復發(fā)率(%),隨訪年數(shù),對NCDB登記的1985~1998年間52,173名行手術治療的DTC患者進行回顧研究。 其中全切組43,227例,腺葉切除組8,946例。,P<0.05,13,手術方式影響DTC患者生存率,累積生存率(%),隨訪年數(shù),7. Bilimoria KY,et al .Ann Surg,2007,246:375-381.,P<0.05,對NCDB登記的1985~1998年間52,173名行手術治療的DTC患者進行回顧研究。 其中全切組43,227例,腺葉切除組8,946例。,14,手術方式影響DTC復發(fā)率和死亡率,,2.0(1.1~4.8) P=0.036,4.9(1.8~13) P=0.002,危險比,對1987年~2006年登記的614名DTC患者回顧分析,探討手術切除范圍對DTC復發(fā)和死亡的影響。分為全切組(n=504)和非全切組(n=104)。 結果顯示,未行甲狀腺全切的高?;颊邚桶l(fā)風險增加2倍,所有未行全切的患者死亡風險增加4.9倍。,11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2010,35(6): 396-9.,1,主要內(nèi)容,16,DTC手術治療的目標,目標,17,DTC手術治療原則,18,主要內(nèi)容,19,DTC的術式選擇,DTC的術式選擇,20,指南推薦:術式選擇,DTC手術中,選擇性應用全/近全甲狀腺切除術或甲狀腺葉+峽部切除術。,推薦2-1,推薦級別:C,21,術式簡介,22,DTC術式比較,23,臨床證據(jù)1: DTC多灶性發(fā)生率為42.4~92%,8.蔡偉耀.外科理論與實踐, 2003, 8(4): 289-292.,24,全切 vs. 非全切術式對DTC預后的影響,對1970年~1995年登記的700名DTC患者回顧分析,影響DTC復發(fā)和死亡的危險因素。 除T1N0M0患者外,未行甲狀腺全切的患者復發(fā)風險增加2.5倍,死亡風險增加2.2倍。,DTC復發(fā)風險比,DTC死亡風險比,P,0.0001,0.0001,1.0,1.5,2.0,2.5,0.5,0.1,,3.0,9. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82(11): 3553-62.,2.2(1.2-4.1),2.5(1.7-3.5),臨床證據(jù)2: 中高危DTC患者未行全甲狀腺切除術復發(fā)、死亡風險增加,25,臨床證據(jù)3: 全/近全甲狀腺切除術可使≤18歲DTC患者局部復發(fā)風險降低9.5倍,10.Handkiewicz-Junak D, et al. J Nucl Med, 2007,48: 879-888.,甲狀腺癌復發(fā)的風險比(OR),對1973年~2002年登記的235名DTC患者( ≤18歲)連續(xù)隨訪 采用多變量分析影響DTC復發(fā)的危險因素。 172名患者行全/近全甲狀腺切除術(73%)。,甲狀腺切除術式(非全切 vs.全切),131I治療(否 vs. 是),P,0.04,0.03,1.0,5.0,10.0,15.0,0.5,0.1,,9.5(1.2-78.1),11.0(1.3-94.7),26,1.01 (0.77-1.32),1.15 (1.02-1.30),1.24 (1.01-1.54),1.26 (1.03-1.42),HR(95% CI),0.24,0.04,0.04,0.03,≥1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,臨床證據(jù)4: 全甲狀腺切除術顯著降低 PTC(≥ 1cm )患者復發(fā)率,1985年~1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者 43277名為全甲狀腺切除術(83%),8946名為甲狀腺葉切除術(17%) 中位隨訪時間:70個月,7. Bilimoria KY,et al .Ann Surg,2007,246:375-381.,27,1.02 (0.74-1.41),1.31 (1.07-1.60),1.49 (1.02-2.17),1.31 (1.01-1.69),HR(95% CI),0.83,0.009,0.04,0.04,≥1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,臨床證據(jù)5: 全甲狀腺切除術顯著提高 PTC(≥ 1cm )患者生存率,7. Bilimoria KY,et al .Ann Surg,2007,246:375-381.,1985年~1998年間納入美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者 43277名為全甲狀腺切除術(83%),8946名為甲狀腺葉切除術(17%) 中位隨訪時間:70個月,28,,11.Duren M, et al. World J Surg, 2000, 24(11):1290-4.,P<0.001,臨床證據(jù)6: 全/近全切除術使DTC患者20年生存率提高7%~16%,百分比(%),1968~1998年間1000例DTC患者的臨床回顧研究,平均隨訪30年。 336名為雙側大部切除,158名為一側全切+對側次全切,506名行全/近全甲狀腺切除術,29,1987~2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究,DTC患者2936名。 單因素分析顯示,TNM Ⅱ~Ⅳ期患者131I治療后總體生存率顯著提高,131I治療對Ⅰ期患者的影響有限。,0.006,1.71 (1.07-2.74),1.43 (1.17-1.72),OS RR(95% CI),0.013,0.026,0.0006,Ⅱ期,Ⅰ期,Ⅲ/Ⅳ期,P,0,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,臨床證據(jù)7: 131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率,全切或近全切是基礎,1,12. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Feb 8. doi: 10.1111/j.1365-2265.,臨床證據(jù)8: DTC復發(fā)風險低的患者選擇腺葉切除術后復發(fā)率并無顯著升高,所有未行131I治療的DTC患者(n=289),甲狀腺腺葉切除組(n=72),全甲狀腺切除組(n=217),甲狀腺殘留 (n=4,5.5%),,,,,復發(fā) (n=3,4.1%),,,復發(fā) (n=5,2.3%),無復發(fā) (n=212,97.7%),納入研究的289名DTC患者,AJCC復發(fā)風險均為中低危、TNM分期為Ⅰ期。 隨訪時間5年。,31,臨床證據(jù)9: 手術方式對乳頭狀微小癌(≤1cm )復發(fā)率無顯著影響,,P=0.54,對1954年~2004年900名甲狀腺乳頭狀微小癌(癌灶≤1cm)患者回顧性研究,平均隨訪17.2年。 全/近全甲狀腺組(n=765)和甲狀腺腺葉切除組(n=125) 結果顯示,手術切除范圍對乳頭狀微小癌的復發(fā)率無顯著影響(p=0.54),12. Hay ID,et al .Surgery,2008,144:980-8.,1,,臨床證據(jù)10: 與手術經(jīng)驗少的醫(yī)生相比,熟練者可使手術并發(fā)癥發(fā)生率降低50%,P<0.05,甲狀腺手術并發(fā)癥發(fā)生率(%),回顧了1991~1996年間行甲狀腺切除術的患者住院記錄,分析了術者熟練程度對手術并發(fā)癥發(fā)生率的影響。,13.JA Sosa, et al. Ann Surg, 1998,228(3): 320-330.,33,臨床證據(jù)11: 與手術經(jīng)驗少的醫(yī)生相比,熟練者可使手術并發(fā)癥發(fā)生率降低2/3以上,從專科工作時間看,有5年以上甲狀腺手術經(jīng)驗的內(nèi)分泌外科醫(yī)生,其喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%,而只有2年以內(nèi)甲狀腺手術經(jīng)驗的醫(yī)生,兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達2.4%和2.7%。 (BMJ 2012;344:d8041.),34,兩種術式臨床證據(jù)小結,DTC多灶性發(fā)生率為42.4~92%。 全甲狀腺切除術的DTC患者(>1cm)10年生存率顯著高于腺葉切除患者。 部分DTC復發(fā)風險低的患者可選擇腺葉切除術。 實施甲狀腺切除術的熟練者可使手術并發(fā)癥發(fā)生率降低50%。 有經(jīng)驗??漆t(yī)師手術并發(fā)癥風險更低。,35,指南推薦:全/近全甲狀腺切除術的適應證,36,指南推薦:甲狀腺腺葉切除術適應證,37,淋巴結清掃,淋巴結清掃,38,頸部淋巴結分區(qū),國際頸部六區(qū)分區(qū)法,39,國人手術后淋巴結轉移結果,資料來源:中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)檢索國內(nèi)公開發(fā)表文獻。,40,,14. Podnos YD, et al. Am Surg. 2005, 71(9):731-4.,百分比(%),P<0.05,對9,904名DTC患者的隨訪分析顯示,初始治療后14年,淋巴結陰性者生存率為82%,陽性轉移者為79% 。,DTC頸部淋巴結轉移者10年生存率降低3%,41,指南推薦:DTC淋巴清掃指征,DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下,行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。,推薦2-2,推薦級別:B,對cN1b的DTC患者,行側頸區(qū)淋巴結清掃術。,推薦2-3,推薦級別:B,對部分cN1a的DTC患者,行擇區(qū)性頸淋巴結清掃術。,推薦2-4,推薦級別:C,42,指南推薦:淋巴結清掃范圍,43,國人DTC頸部淋巴結轉移率遠超50%。 DTC頸部淋巴結轉移者10年生存率降低。 DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下,行病灶同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。 對cN1b的DTC患者,行側頸區(qū)淋巴結清掃術。,淋巴結清掃小結,44,主要內(nèi)容,45,DTC手術并發(fā)癥的發(fā)生率與術者經(jīng)驗有關,,*2012中國DTC診治指南,46,15. Cernea CR, et al. Auris Nasus Larynx, 2010, 37:1–5.,DTC手術并發(fā)癥的預防,術前,術中,47,16. 劉春萍等. 中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(5):314-317. 17. 呂新生.中國普通外科雜志,2007,16(1):1-3.,DTC手術并發(fā)癥的處理措施,48,18. 楊衛(wèi)平等. 中國實用外科雜志,2012,32(5):377-379.,DTC手術并發(fā)癥的處理措施,49,小結,手術并發(fā)癥的發(fā)生率與術者經(jīng)驗有關。 DTC術前做好充分的手術風險評估,術中規(guī)范手術操作,預防手術并發(fā)癥。,50,主要內(nèi)容,51,指南推薦:DTC術后評估,對所有DTC患者均應進行術后AJCC TNM分期和復發(fā)危險度低、中、高危分層,以助于預測患者預后、指導個體化的術后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。,推薦2-5,推薦級別:A,52,DTC的術后評估內(nèi)容,DTC復發(fā)危險度分層,術后TNM分期,53,DTC術后評估的意義,意義,54,DTC術后評估內(nèi)容1—術后分期,55,DTC術后評估內(nèi)容2—復發(fā)危險度分層,56,小結,對所有DTC患者均應進行術后TNM分期和復發(fā)危險度分層。 術后評估有助于預測患者預后、指導個體化的術后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。,57,指南推薦:DTC術后應及時給予TSH抑制治療,DTC患者術后應及時給予TSH抑制治療。,推薦2-24,推薦級別:B,1,控制目標: II期患者TSH水平測不到或低于正常值時,生存率顯著提高,隨訪時間(年),生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,1987~2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究,將DTC患者進行分層,比較不同TSH水平Ⅱ期患者的生存率,P<0.0001,1,控制目標: III、IV期患者TSH水平測不到時,總體生存率顯著改善,隨訪時間(年),生存率,1987~2001年美國和加拿大的11個研究中心參與的前瞻性登記研究,將DTC患者進行分層,比較不同TSH水平Ⅲ、Ⅳ期患者的生存率,16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242.,P<0.0001,1,控制目標: 低危DTC患者TSH<0.01μU/ml時,生存獲益并未顯著增加,單中心、公開、隨機對照試驗:將DTC患者分為A組TSH<0.01μU/ml(n=218)和B組TSH0.4~5.0μU/ml(n=215),再根據(jù)AMES將每組患者分為高危組和低危組。 結果顯示:低危DTC患者TSH<0.01μU/ml時,無病生存率并未顯著升高。,19.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 4576–4583.,首次術后時間(年),無病生存率(%),HR=0.91(95%CI=0.45~1.84),1,總結,手術是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié),手術方式可影響DTC預后。 根據(jù)臨床TNM分期、腫瘤死亡/復發(fā)的危險度、各種術式的利弊和患者意愿選擇適合手術方式。 根據(jù)淋巴結轉移數(shù)目、患者年齡等決定頸部淋巴結清掃術式。 對所有DTC患者均應進行術后TNM分期和復發(fā)危險度分層。,62,謝謝!,63,- 配套講稿:
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