多功能健身器設計含12張CAD圖,多功能,健身器,設計,12,十二,cad 附錄1：外文翻譯 評估醫(yī)療器械在手術中應用的益處和危害的方法 斯特凡：賽爾和安妮凱瑟琳娜和內奧米藤田rohwerder & 斯特凡諾 薩阿德 1. 摘要 在技術外科社區(qū)和醫(yī)療器械行業(yè)為患者的利益進行了富有成效的合作的背景下，在過去幾年中，一些高風險的產品導致的問題和丑聞，因此突出了歐洲行政長官要求改革的必要性。2013年10月，歐洲議會對擬于2014年更換現(xiàn)行指令的醫(yī)療器械法規(guī)草案進行表決。本文目的在于為外科醫(yī)生如何選擇和評估醫(yī)療器械臨床使用提供指導，例如包括人工括約肌、心臟修補網織物以及單孔和機器人輔助等外科手術。重要的是，外科醫(yī)生要對行政長官對于新的醫(yī)療設備的要求有一個基本的了解。因為歐洲市場需要引進的是設備性能而不是有效性,外科醫(yī)生和病人往往會因為使用有害設備而留下負擔。此外，由于缺乏數(shù)據(jù)透明度，已核準的醫(yī)療設備存在了安全性或有效性等相關的潛在問題。由于在歐洲層面監(jiān)管改革被封鎖，許多成員國現(xiàn)在將尋求其他限制使用具有未知有效性的醫(yī)療設備的方法。在這方面一個有趣的模型將新醫(yī)療設備的反饋與臨床試驗的進行聯(lián)系起來。 結論：外科醫(yī)生在使用新的高風險的醫(yī)療設備之前，應該在其醫(yī)院中開發(fā)一個結構化的多學科方法來進行創(chuàng)新管理。問題的關鍵在于如何在創(chuàng)新和安全之間取得適當?shù)钠胶狻? 關鍵詞：醫(yī)療器械、設備批準、歐洲、臨床試驗、創(chuàng)新擴散。 醫(yī)療設備在醫(yī)療保健是不可或缺的,尤其是在外科手術中, 由于創(chuàng)新器械,植入或成像工具開發(fā)，很多操作在技術上變得都是可行的。對許多國家來說，醫(yī)療設備也是重要的經濟因素，德國是目前歐洲最大的醫(yī)療器械出口國。德國醫(yī)療保健行業(yè)這種主導的作用可以歸因于該國的臨床醫(yī)生和研究人員在過去和現(xiàn)在的創(chuàng)造性。然而近年來，自由的監(jiān)管框架在幫助醫(yī)療設備行業(yè)的繁榮的同時也導致了一系列的嚴重問題和丑聞。 本文介紹醫(yī)療設備管理的最新發(fā)展概況，并對外科醫(yī)生應該如何最好地去利用醫(yī)器械提出了建議，同時避免可能會導致的危害或責任等相關的問題。我們將解決外科醫(yī)生在醫(yī)療器械背景下提出的關鍵問題。 2. 使用新的醫(yī)療設備的決定 可以估計，每年約有150個新的高風險醫(yī)療器械被引入歐洲市場。然而，由于許多這些設備要么是不相關的手術，要么就僅僅是現(xiàn)有產品的輕微修改，所以外科醫(yī)生可能面臨的每年只有約五至十個新的醫(yī)療設備。通常，這些設備已經具有CE標志（“ConformitéEuropéenne”），允許公司在歐洲經濟區(qū)銷售其產品。高風險設備在可以進行CE標記之前，它們必須由“認證機構”進行評估，該認證機構是由制造商聘用的以驗證設備的質量的技術審查公司。CE標志的要求（從而市場準入）的重要依據(jù)是不同的風險等級，其中IIb類設備（包括大多數(shù)外科植入物）和III類設備（如心血管植入物和人工關節(jié)）的危險等級最高。 在一家法國公司（Poly ImplantProthèse，PIP）屢次欺騙了他們的德國認證機構（TüVRheinland），并出售了大約30萬個裝有工業(yè)硅膠的低質量乳房植入物后，獲得CE標志的過程受到了越來越多的關注。2012年,歐盟委員會對這一丑聞和擬議規(guī)則提高公告機構的能力和增加醫(yī)療器械公司的審計水平必要的標準(例如通過現(xiàn)場突然訪問的方式)。雖然這些措施肯定是有用的在防止醫(yī)療設備的未來質量問題，歐洲聯(lián)盟委員會未能解決最基本的問題，設備的調節(jié)，事實上是新的醫(yī)療設備只需具備卓越的安全和性能，但并沒有任何的要求以顯示效果或效果的臨床效益。即使是非?；镜南敕?，一個臨床評價的目標是衡量的臨床益處的新的醫(yī)療設備的要在在歐洲層面上建立也是不容易的。此外，仍然沒有規(guī)定要求制造商對新設備進行隨機對照試驗（RCT）。2013年10月22日,歐洲政客們妥協(xié)常見的科學原理和商定了一項新規(guī)定即仍保持后門的開啟:“隨機對照調查通常生成一個更高層次的臨床療效和安全性的證據(jù),其他任何設計或研究的使用必須是合理的。還應當合理的選擇控制干預”[1]。 因此,在許多設備上CE標志的基礎上一系列案件約50例。最近的外科的一個例子是在2010年初進入歐洲市場的磁食道括約肌。根據(jù)法律要求，臨床數(shù)據(jù)主要包括對44名胃食管反流病患者進行的可行性研究。然而，缺少一項磁性括約肌植入與胃底折疊（目前的護理標準）比較的研究。表1列出了這一點，并表明已經產生了影響，或可能對一般手術未來的影響等幾個較新的醫(yī)療設備的選擇性概述。對于大多數(shù)這些“創(chuàng)新”，缺乏高質量的證據(jù)或沒有顯示相對于當前手術標準的相關改進。 因此，臨床醫(yī)生應該始終牢記，新的CE標記的醫(yī)療設備并非絕對有效。特別是對高風險的設備，這意味著風險效益比值是不確定的，如果未來的研究未能顯示的預期效益，可能會轉化為弊大于利[2-4]。近日，當發(fā)現(xiàn)在患者中金屬對金屬髖關節(jié)植入物一個高得驚人的失敗比例時，骨科醫(yī)生不得不接受這個慘痛的教訓[5]。其他幾個例子表明,在大量的未知效果的醫(yī)療設備中，有些被證明是無效的甚至是有害的。只有在進行更高水平的臨床研究后，這種情況才會變得明顯[4,6,7]。只有當一家設備公司計劃進入美國市場時，才會進行此類研究.。通常由于美國食品和藥物管理局（FDA）但并非總是比歐洲認證機構提出更好的臨床證據(jù)，因此與美國相比，歐洲市場上早在2年前就已經開始出現(xiàn)新的高風險裝置[8- 11]。在這段時間（甚至更長時間，如果該設備不在美國銷售），歐洲的外科醫(yī)生必須冒險使用或引進無效或有害的設備[12]。 雖然外科醫(yī)生習慣于在不確定性和時間壓力下做出決策，但在創(chuàng)新和患者的安全之間做出選擇是非常困難的。然而，一個傾向往往盛行有所創(chuàng)新，并抑制人的疑慮，即使新的設備的臨床需要被限制[13，14]。外科醫(yī)生有時在引入具有感知的附加值的創(chuàng)新時甚至可能面臨來自患者和媒體的壓力。在醫(yī)院之間競爭激烈的地區(qū)，醫(yī)院可能會選擇使用創(chuàng)新，原因是由于當?shù)孛襟w會將此事件作為醫(yī)院質量的標志。然而，更有理性和結構化的評估是必要的，這應該包括對新設備的優(yōu)點和缺點的徹底審查，所有問題清楚地分為那些有和沒有臨床支持的證據(jù)[15]。理想情況下，外科醫(yī)生由具有以基于證據(jù)的方式評估醫(yī)療程序的專業(yè)知識的多學科團隊（或常設醫(yī)院委員會）協(xié)助[16-18]。如果手術雜志提供了關于新醫(yī)療設備的常規(guī)部分，讀者可能對基于證據(jù)的和獨立的評論更感興趣。臨床，經濟和戰(zhàn)略論點必須相互權衡。如果在醫(yī)院做出使用臨床數(shù)據(jù)稀疏的新裝置或程序的決定，則應該總是具有某種形式的并發(fā)質量控制，理想地在如下所述的更正式研究內，接著是重新評估。 表1對常規(guī)手術有影響的重要新醫(yī)療器械 最高水平的證據(jù) 主要臨床研究或評論 目前對效果的最佳結論 鈦夾用于闌尾切除術 1 [36] 不明 單切口多端口套管針闌尾切除術 1 [37] 沒有相關的差異 膽囊切除術 1 [38、39] 沒有相關的差異 用于結腸直腸切除術 2 [40] 不明 慢性或急性皮膚傷口的負壓傷口治療 1 [41、42] 不明 磁括約肌擴張胃食管反流病 2 [43] 不明 胃食管反流病 4 [44、45] 不明 大便失禁 3 [46、47] 不明 電下食管括約肌刺激 4 [48] 不明 骶神經刺激糞便缺陷 1 [49] 不明 十二指腸空腸旁路套 1 [50] 不明 生物網格的切口疝 4 [51] 不明 超聲波清掃設備 1 52 次要優(yōu)勢 對于胃底折疊術機器人輔助 1 53 沒有相關的差異 減肥手術 1 54 不明 胃切除術 3 55 不明 證據(jù)水平：1 =隨機對照試驗（RCT）或RCT的系統(tǒng)評價; 2 =更高質量（例如前瞻性）對照研究; 3 =較低質量（例如回顧性）對照研究; 4 =沒有對照組（即病例系列）的隊列研究; 5 =非臨床數(shù)據(jù)或專家意見 3. 現(xiàn)有設備之間的選擇 一旦一個新的設備已經進入市場，一些非常相似的產品通常會跟隨。這使得外科醫(yī)生能夠選擇購買原始的領先產品或類似的后續(xù)產品。這一決定應再次以產品的安全性，臨床效果和成本進行全面評估。經常地，針對設備購買價格的傳統(tǒng)的成本計算將傾向于更廉價的產品，即使關于安全性和有效性的數(shù)據(jù)大多不存在。后續(xù)產品通常可以以更低的價格提供，因為這種設備的制造商節(jié)省了創(chuàng)新成本，并且沒有義務提交與第一產品所需的相同量的數(shù)據(jù)。第一個創(chuàng)新產品通常必須在臨床數(shù)據(jù)的基礎上證明安全性和技術性能，而后續(xù)產品可以基于其與第一個產品的技術等同性而被CE標記。因此，非臨床數(shù)據(jù)（與來自文獻的臨床數(shù)據(jù)結合）可能足以允許“同類產品”的進入市場，這允許制造商以低得多的價格提供他的產品。此外，后續(xù)產品通常僅受到當前專利法的不充分的阻礙。原則上，歐洲專利的有效期為20年，但它往往是可能構造類似的設備而不侵犯專利法。此外，科學理論和醫(yī)療程序都不能授予專利。因此，“同類產品”是早期且經常出現(xiàn)的問題，特別是當新裝置不太復雜時，例如椎間間隔物。因此，對臨床試驗的投資有時不能為創(chuàng)新設備制造商帶來回報。在藥品和醫(yī)療器械的專利這種差異讓許多新設備的價格進入市場后迅速回落，但是，從另一方面阻礙了臨床研究的進行。實際上，臨床數(shù)據(jù)（尤其頭頭比較）經常缺乏。 當試圖在單個設備或一組醫(yī)療設備上找到數(shù)據(jù)時，外科醫(yī)生通常難以找到信息，因為醫(yī)療設備上的臨床前和臨床數(shù)據(jù)可能存在，但由制造商保存。透明度或更確切地說，缺乏它已被確定為醫(yī)療器械評價中的主要問題[11,19]。目前，制造商或通知機構沒有義務公布CE檔案的臨床結果數(shù)據(jù)。任何可以幫助競爭對手制造商這樣的出版物都要避免。此外，歐洲醫(yī)療器械數(shù)據(jù)庫（EUDAMED），可以向外科醫(yī)生概述所有最近批準的醫(yī)療器械，以及支持的臨床和非臨床數(shù)據(jù)，但不能公開訪問。因此，臨床醫(yī)生和患者不可能在被許可用于相同適應癥的不同醫(yī)療設備之間作出知情選擇。外科醫(yī)生只能依靠營銷材料和幾個公開的臨床研究做出決定。這解釋了為什么即使是科學外科醫(yī)生利用臨床經驗，理論見解和個人溝通。最終，數(shù)據(jù)透明度的缺乏導致整個歐洲外科部門的結構化，異質性和錯誤的創(chuàng)新管理。 希望通過修訂歐洲法規(guī)，可以提高醫(yī)療器械臨床數(shù)據(jù)的透明度。2013年10月22日，歐洲議會同意“安全和性能報告摘要”應通過EUDAMED公開[1]，但這一新的透明度僅適用于高風險的醫(yī)療設備。在這方面，可以從美國的監(jiān)管程序中吸取經驗，所有相關數(shù)據(jù)都可以公開獲取。在FDA網站上，例如，很容易找出哪些可調節(jié)的胃束帶系統(tǒng)已被批準，哪些臨床數(shù)據(jù)已提交批準。歐洲外科醫(yī)生應該更好地利用這種信息來源，也是因為美國監(jiān)管機構批準的標準更高。值得注意的是，PIP有機硅植入物，全髖關節(jié)置換術的機器人手術和許多其他有害裝置從未被許可在美國使用[12]。甚至還有美國公司的例子，由于較低的監(jiān)管障礙，它們首先將其設備引入歐洲市場。在這方面，歐洲患者被用作豚鼠，通常沒有被適當?shù)馗嬷略O備的風險和益處[20]。 4. 在醫(yī)院環(huán)境評估設備 “沒有評估就沒有創(chuàng)新”。這是IDEAL（想法，發(fā)展，探索，評估，長期研究）手術專家組的主要發(fā)言之一[21-24]。還建議在手術創(chuàng)新的早期階段進行前瞻性研究，其中患者選擇標準和學習曲線效應仍然需要優(yōu)化[25]。在評估的第二階段或主要階段，應進行RCT。要避免的陷阱是接受初步的非隨機的數(shù)據(jù)作為新的設備或程序的優(yōu)勢的證明[26]。這是毫無疑問的是，RCT是首選的研究設計治療公正的評價，這也適用于醫(yī)療器械和手術過程[27，28]。因此，最好在以任何相關方式改變治療時啟動RCT。然而，在手術中，可能首先需要克服學習曲線。這對于正確規(guī)劃RCT是有價值的，其中有用的患者選擇標準，合適的結果測量和現(xiàn)實的效應大小估計是至關重要的。然而，即使在沒有對照組的前瞻性研究中，也需要全面報告所有結果，以確保程序可行性數(shù)據(jù)的有效性。除了對連續(xù)系列患者的完全意向治療結果的科學報告外，還必須符合醫(yī)療器械的報告要求。雖然安全創(chuàng)新需要全面報告潛在問題，但許多外科醫(yī)生不會向其國家權威機構或設備制造商提交并發(fā)癥報告[29-31]。明顯且欺騙性地缺乏批評性或否定性報告強烈地促進了許多新醫(yī)療設備在其早期階段的熱情。圖1顯示了一些新的設備和程序在初始的熱情一旦消失時采用的過程。 歐洲議會最近強調報告使用醫(yī)療設備所發(fā)生的并發(fā)癥的重要性。未來，制造商必須為所有III類醫(yī)療設備提供期刊安全更新報告（PSUR）。今天，PSUR僅需要用于藥物 （即藥物警戒性）。因此，該調節(jié)步驟顯示可以通過與藥物類似的方法有效地評估裝置。然而，對于IIb類產品，這種報告尚未被認為是必需的，其代表大多數(shù)外科植入物。此外,PSURs將在很大程度上仍未公開。 注冊管理機構最近非常關注提供醫(yī)療設備上的“真實世界”數(shù)據(jù)。當以完整有效的方式進行數(shù)據(jù)收集時，登記冊研究實際上可以提供關于創(chuàng)新醫(yī)療保健的安全性，應用和質量的有價值的見解。因此，有時要求設備制造商對新設備的上市后監(jiān)控（PMS）進行觀察性臨床研究。外科醫(yī)生還嘗試設立注冊管理機構來研究新的程序或新設備，例如用于疝修復的生物網狀植入物[32] 或自然口腔經腔內窺鏡手術[33]。 然而，登記研究和其他觀察性研究通常不能得出關于有效性的可靠結論。它往往留給外科醫(yī)生的科學堅韌或熱情填補這些證據(jù)缺口。然而，臨床研究的資金仍然是一個持續(xù)的挑戰(zhàn)，許多高度相關的研究想法最終在低質量的研究，只是因為大多數(shù)外科醫(yī)生缺乏資源來進行多種專業(yè)合作。 5. 新設備的反饋 如上所述,許多醫(yī)療設備進入歐洲市場沒有足夠的證據(jù)證明其有效性。由于新的歐洲法規(guī)基本上不會影響這個高度問題的問題，可以預見不同的利益相關者將在每個歐洲國家的國家層面處理這個問題。這很容易理解為什么國家醫(yī)療保險制度或法定疾病基金拒絕支付醫(yī)療福利不確定的昂貴醫(yī)療設備。因此，除非制造商向高度創(chuàng)新的外科部門提供回扣，否則他們將面臨新醫(yī)療設備報銷方面的問題。然而，這些報銷問題高度依賴于外科醫(yī)生工作的國家。因此，它們不在本文考慮的范圍之內。 歐洲醫(yī)療保健的一個普遍趨勢是將新設備或程序的報銷與參與臨床研究聯(lián)系起來。這個想法通常被標記為“覆蓋證據(jù)發(fā)展”（CED）。這種策略將新干預的應用限制為僅在經驗豐富的中心的臨床試驗中接受治療的選定患者的一個子集。此外，CED包括在臨床試驗完成后重新評估所討論的干預。CED政策最初在美國和加拿大實施，在那里它們被證明是有用的[34,35]。2013年年底，德國新政府同意了計劃，要求醫(yī)院在患者使用新的高風險醫(yī)療設備時參與臨床試驗。因此，要提供新外科手術的醫(yī)院必須對其工作人員進行研究方法培訓，這反過來還有助于對現(xiàn)有設備的使用作出更好的決定。然而，仍然存在的關鍵問題是：誰支付臨床研究的費用？ 也可能難以在新程序和新醫(yī)療裝置之間繪制明確的界線。 6. 結論 絕大多數(shù)的醫(yī)療器械是安全有效的，本文不想讓病人或外科醫(yī)生擔心，但是醫(yī)療器械的復雜性和侵襲性越來越高，對新產品的態(tài)度比以前更為迫切.。新醫(yī)療器械的科學評估應與任何其他潛在有害（或昂貴）的醫(yī)療創(chuàng)新一樣嚴格和規(guī)范。在發(fā)表高質量證據(jù)之前，外科醫(yī)生應該不愿意應用或植入新的高風險裝置。在這方面，它是醫(yī)療實踐的一個基本要素，應該適當?shù)赝ㄖ颊摺? 由于歐洲設備審批法規(guī)不太可能變得更加嚴格，醫(yī)療設備的報銷將越來越成為焦點。設備制造商將習慣于RCT在確定臨床風險和益處中不可或缺的想法。新的高風險裝置的報銷將與RCT結果正式關聯(lián)。參與和合作不同研究活動的科學外科醫(yī)生將獲得影響力，因為他們將是第一個為患者利益使用和評估新設備的人。 致謝：感謝作者Natalie McGauran的編輯支持。 附錄2：外文原文